兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治技術(shù)和臨床實(shí)踐

1、,,nnnnn,兇險(xiǎn)性前置胎盤是妊娠晚期、分娩期出血的主要原因之一兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率呈現(xiàn)愈演愈烈趨勢，目前已成為我國最常見的臨床危急重癥之一懷胎十月，兇險(xiǎn)性前置胎盤就像一枚定時(shí)炸彈，對患者來說可能需要?dú)v經(jīng)生死考驗(yàn)，對醫(yī)生也是如履薄冰需盡可能做好相應(yīng)的預(yù)防措施，掌握其動(dòng)態(tài)變化，獲得最佳妊娠結(jié)局加強(qiáng)兇險(xiǎn)性前置胎盤全程、多方位、綜合管理，防患于未然,,,,,,,,nnnn

2、n,完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未超越。低置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20 mm(國際上尚未統(tǒng)一，多數(shù)定義為距離<20 mm)。胎盤前置狀態(tài)：妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)。,,,,nnnn,胎盤植入產(chǎn)后出血子宮切除

3、增加孕產(chǎn)婦死亡率,,,,nnl,植入部位：疤痕、肌壁、膀胱等植入的方式：粘連、植入、穿透大部分 ——粘連于肌層表面,l,17％,——植入至子宮肌層,l,5％～7％——穿透子宮肌層并突破漿膜層，多發(fā)生在前置胎盤并植入到原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，子宮切除率高達(dá)50%-90％,,,,,,,nn,(1)宮頸管長度：妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度，如宮頸管長度1

4、cm)，產(chǎn)前出血、胎盤粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其他類型前置胎盤的10倍。,,,,n 對于無癥狀的兇險(xiǎn)型前置胎盤可于妊娠36周后；n 無癥狀的完全性前置胎盤，可于妊娠達(dá)37周后；n 邊緣性前置胎盤可滿38周；,n 部分性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適,時(shí)終止妊娠。,,nn,首診時(shí)詳細(xì)詢問病

5、史，比如既往是否有反復(fù)人流史，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后的人流病史，多次子宮手術(shù)史，反復(fù)陰道流血史等全身情況評估：孕婦是否有妊娠合并癥及并發(fā)癥，特別是RH(-)血型、貧血患者，孕期必須早期診斷，積極治療，并告知患者及配偶，同時(shí)按照醫(yī)院等級，對一般情況好，在孕中期需要有效轉(zhuǎn)診至能及時(shí)獲得血液制品，婦產(chǎn)科綜合實(shí)力強(qiáng)的三級綜合醫(yī)院診治。,,,,,,,,n,胎盤原位保留,n 胎盤部分去除n 連同胎盤的子宮切除,nl

6、ll,原位保留指征：有保留生育機(jī)能要求無致命性 產(chǎn)后出血有隨訪條件,,nnnn,術(shù)后可在手術(shù)室觀察2小時(shí)，監(jiān)測生命體征、子宮大小變化，經(jīng)陰道流血量(產(chǎn)婦臀下置集血器)，記錄每小時(shí)尿量，必要時(shí)復(fù)查血?dú)?、血常?guī)、凝血功能等術(shù)后12小時(shí)仍需要醫(yī)護(hù)配合，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者生命體征、中心靜脈壓，記錄每小時(shí)尿量，評估子宮大小及質(zhì)地動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)檢查：包括血常規(guī)、凝血像、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅刃g(shù)后

7、4小時(shí)左右常規(guī)床旁腹部B超了解有無宮腔積液，肌壁是否存在異?；芈?，盆腹腔積液等,,,,,,nnnnn,對兇險(xiǎn)性前置胎盤，做好孕期管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有效轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富、救治條件好綜合醫(yī)院圍手術(shù)期做好全面準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)全方位合作，術(shù)前做好各科室協(xié)調(diào)術(shù)中根據(jù)情況給予積極治療，減少產(chǎn)后出血術(shù)后加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)將孕婦的死亡率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。,,n 鄺**，37歲，因停經(jīng)36+5

8、周，發(fā)現(xiàn)胎盤位置異,常3+月入院,n 孕3產(chǎn)1人流1次，2007年剖宮產(chǎn)一次,n 自然受孕，定期產(chǎn)檢11次。孕20+周B超提示胎盤低置狀態(tài)，下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，此后定期B超均,提示胎盤低置。孕期無陰道流血。,n 孕34+周B超提示前壁胎盤，邊緣性前置胎盤，,胎盤與子宮下段肌層分界欠清，局部血流信號(hào)豐富，未排除植入可能。,,,,,宮動(dòng)靜脈上行支結(jié)扎術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+宮腔填塞術(shù)+,邊緣位置，避開胎盤，在子宮

9、底部行橫切口，胎方位LOT，拉腳臀牽引娩,20u維持宮縮。,因術(shù)前帶入同型紅細(xì)胞2u，術(shù)中輸同型血2u，術(shù)中輸液2000ml，尿量約,nnnnnnnnnnnnn,2017-5-16因“兇險(xiǎn)型前置胎盤”于在腰硬聯(lián)合麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)子陰道填塞術(shù)。術(shù)前請泌尿外科醫(yī)生插入雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管。取下腹正中繞臍縱行切口，開腹后在宮壁表面再次經(jīng)床邊B超精準(zhǔn)定位胎盤出一活男嬰，APgar′S評分

10、：1’、5”評10分。新生兒體重3250g。胎兒娩出后宮壁注射縮宮素20u，宮壁注射欣母沛250ug，靜滴縮宮素予子宮下段環(huán)扎橡膠止血帶。按摩子宮后胎盤、胎膜自然娩出，檢查胎盤胎膜完整。檢查子宮下段疤痕周圍組織軟，收縮力差，分別予補(bǔ)丁縫合子宮下段疤痕薄弱處。打開子宮膀胱腹膜反折，膀胱與宮下段疤痕粘連致密并有血管怒張，經(jīng)后路分離粘連下方的膀胱，銳性分離粘連并下推膀胱，在宮內(nèi)口水平縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，松解止血膠帶，子宮收縮好，

11、宮腔出血少。為預(yù)防產(chǎn)后出血予宮腔塞紗1條。用抽芯包埋法結(jié)扎雙側(cè)輸卵管。宮后壁部分大網(wǎng)膜與腹膜帶狀粘連，分離松解粘連。清理盆腹腔，清點(diǎn)器械，常規(guī)關(guān)腹。見陰道有少量活動(dòng)流血，掏出血塊約100ml，予陰道填塞大鹽水墊1條。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血量約700ml，連同陰道流血共約800ml，250ml，尿色清。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，產(chǎn)婦安靜，術(shù)后安返病房,,n,術(shù)后20小時(shí)拔除陰道塞紗及宮腔塞紗，無活動(dòng)性陰道出血，產(chǎn)婦無特殊不適