共同提高處方質量協(xié)力促進醫(yī)療質量持續(xù)改進

1、共同提高處方質量 協(xié)力促進醫(yī)療質量持續(xù)改進,藥劑科 三工鳥2011年6月,處方標準,一、處方內(nèi)容 1.前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分

2、列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 3.后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,二、處方顏色     1.普通處方的印刷用紙為白色。    2.急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。    3.兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注 “兒科”。 4.麻醉藥品和

3、第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。 5.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。,如何控制處方質量,醫(yī)師開具處方環(huán)節(jié)藥師調(diào)劑處方環(huán)節(jié)護士執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)節(jié),開具處方的依據(jù),診療規(guī)范、藥品說明書 、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中成藥臨床應用指導原則》、衛(wèi)生部38號文等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件內(nèi)容。,處方管理辦法的要求,第十

4、七條 醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。第十九條 處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。,處方管理辦法的要求,第二十三條 為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

5、 第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。,處方管理辦法的要求,第二十四條 為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥

6、品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。第二十五條 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。,處方管理辦法的要求,第二十六條 對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。,處方管理辦法對的要求,第三十四條

7、 藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。,處方管理辦法的要求,第三十五條 藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括： （一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定； （二）處方用藥與臨床診斷的相符性； （三）劑量、用法的正確性； （四）選用劑型與給藥途徑的合理性； （五）是否有重復給藥現(xiàn)象； （六）是否有潛在臨床意義的

8、藥物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用藥不適宜情況。,全球醫(yī)院藥學共識—5Right,正確的病人正確的藥品正確的劑量 正確的劑量正確的給藥途徑 正確的給藥途徑正確的時間,對于臨床醫(yī)生、藥師來說，合理用合理用藥就是在正確的時間、以正確的劑量、正確的藥物，通過正確的途徑給予適合的病人。當醫(yī)生為病人處方藥物、藥師為病人調(diào)配藥物時應考慮下列18個問題：,1．所開處方藥物名稱（包括國際非專有名、商品名和別名等品名和別名等）

9、是否正確是否正確 2．處方2種或2種以上藥物時，藥物間是否有相互作用 3．了解藥物的藥代動力學參數(shù)（以確定給藥劑量及給藥間隔及給藥間隔） 4．了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離量和中毒量的距離，是否需要進行血藥濃度監(jiān)是否需要進行血藥濃度監(jiān)測）,5．確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時間（餐前、餐后、吞服、含服等） 6．了解藥物的常見不良反應及罕見不良反應，應知道如何避免或減少不良反應的發(fā)生應知道如何避免或減

10、少不良反應的發(fā)生，出現(xiàn)不良反應后應如何處理 7．了解食物、飲料或運動對所處方藥物是否有影響有影響 8．病人是否為老人或兒童（如是，應考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量品是否適宜或是否需調(diào)整劑量）,9．病人是否準備妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，應考慮對胎兒或嬰幼兒的安全性應考慮對胎兒或嬰幼兒的安全性） 10．病人對處方所開藥物和其他藥物的過敏史 11．病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可否加重伴有疾病 12．病人目前正服用的其他藥物（

11、是否與處方所開藥物有相互作用開藥物有相互作用））13．病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量調(diào)整給藥劑量）,14．了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法（口服）或用法（外用） 15．藥物對化驗結果是否有影響藥物對化驗結果是否有影響（以便于鑒別以便于鑒別 假陽性或假陰性） 16．藥物對大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影舌苔顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病人心理負擔）,17．注射

12、用藥品體外的配伍禁忌注射用藥品體外的配伍禁忌（選擇合適的溶媒選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等） 18．明確藥物治療所需要的時間明確藥物治療所需要的時間，即治療療程，也可以說是最佳停藥時間。,處方管理辦法的要求,第三十六條 藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。 藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。,處方管理辦

13、法的要求,第三十七條 藥師調(diào)劑處方時必須做到 “四查十對”： 查處方，對科別、姓名、年齡； 查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量； 查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。,處方管理辦法的要求,第四十四條 醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。第四十五條 醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)超常

14、處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權。,醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定,第三十六條 醫(yī)療機構藥師工作職責：（一）負責藥品采購供應、處方或者用藥醫(yī)囑審核、藥品調(diào)劑、靜脈用藥集中調(diào)配和醫(yī)院制劑配制，指導病房(區(qū))護士請領、使用與藥品管理；（二）參與臨床藥物治療，進行個體化藥物治療方案的設計與實施，開展藥學查房，為患者提供藥學專業(yè)技術服務；,醫(yī)療機構藥師工作職責,

15、（三）參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對藥物治療負責； （四）開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，實施處方點評與超常預警，促進藥物合理使用；,醫(yī)療機構藥師工作職責,（五）開展藥品質量監(jiān)測，藥品嚴重不良反應和藥品損害的收集、整理、報告等工作；（六）掌握與臨床用藥相關的藥物信息，提供用藥信息與藥學咨詢服務，向公眾宣傳合理用藥知識；,醫(yī)療機構藥師工作職責,

16、（七）結合臨床藥物治療實踐，進行藥學臨床應用研究；開展藥物利用評價和藥物臨床應用研究；參與新藥臨床試驗和新藥上市后安全性與有效性監(jiān)測；（八）其他與醫(yī)院藥學相關的專業(yè)技術工作。,人物關系的變化,醫(yī)師,藥師,,醫(yī)師,藥師,護士,患者,過 去,現(xiàn) 在,,,,,患者,,處方,藥品,,,臨床藥學是醫(yī)院藥學發(fā)展方向,第十二條 藥學部門具體負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核

17、心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業(yè)技術服務。,臨床藥學是醫(yī)院藥學發(fā)展方向,第三章 藥物臨床應用管理第十七條 醫(yī)療機構應當建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作。第十九條 醫(yī)療機構應當配備臨床藥師。臨床藥師應當全職參與臨床藥物治療工作；對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥。,處方點評,處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手

18、段 。,處方點評的目的,發(fā)現(xiàn)處方或醫(yī)囑中存在的問題、實施干預措施、達到改進與提高的目的，概括為以下四點：1.為了規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質量2.為了促進合理用藥，保障患者的用藥權益3.要逐步解決從“事后點評”提升到“事前認真審核處方”4.最終目的：提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是：重大的民生工程,處方點評的依據(jù),診療規(guī)范、藥品說明書 、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品和

19、精神藥品管理條例》《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中成藥臨床應用指導原則》、衛(wèi)生部38號文等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件內(nèi)容。（與開具處方依據(jù)相同）《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》,處方點評的結果,合理處方和不合理處方 標準：《處方管理辦法》的“處方標準”,不合理處方,不規(guī)范處方 用藥不適宜處方 超常處方,不合理處方— 不規(guī)范處方,（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；處方前記填

20、寫不全： 主要包括年齡、科別、門診號、臨床診斷，主要原因是部分醫(yī)生對這些項目的重要性認識不夠。若無年齡，不利于藥師準確地判斷醫(yī)生給患者用藥治療劑量的準確性；若無門診號，患者查尋其相關的服務信息比較困難；若無臨床診斷，不利于藥師審核臨床用藥及是否具有潛在臨床意義的禁忌證，不能有效地預防與減少差錯事故和醫(yī)療糾紛。處方正文存在問題：突出表現(xiàn)為診斷單一，用藥與診斷不符。不寫規(guī)格劑量，及存在不合理用藥問題突出。處方后記簽名不全：處方后記部分為

21、：醫(yī)師簽名和／或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核發(fā)、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名。后記存在問題有醫(yī)師簽字潦草，有的處方后記調(diào)配、核發(fā)無簽名。,不合理處方— 不規(guī)范處方,（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；,處方后記問題—執(zhí)行簽名制度,在藥師未對處方進行適宜性審核中注明

22、“單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定”，可以理解單人值班應該對處方進行適宜性審核，完成審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥，調(diào)配工序，不得遺漏。按照《處方管理辦法》處方調(diào)劑工序包括審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥，調(diào)配是處方調(diào)劑工序之一。“單人值班調(diào)劑雙簽名” 此“調(diào)劑”非指“調(diào)配”（處方管理辦法規(guī)定“藥士從事處方調(diào)配工作”，即藥士不單人值班），“雙簽名”不是指雙人簽名，應該單人值班完成處方調(diào)劑后，在處方的后記審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師項下都簽名即雙簽名，不得偷工減

23、料，以保證處方的后記內(nèi)容不缺項，以示值班人對審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥等調(diào)劑工作負責。,不合理處方— 不規(guī)范處方,（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；影響藥師對處方劑量的審查，量效關系。（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；,不合理處方— 不規(guī)范處方,（九）處方修改未

24、簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；“診斷”是醫(yī)師對病人身體狀況及患病資料綜合分析后做出的結論性意見。是藥師審核點評用藥適宜性的根據(jù)。病人已出現(xiàn)明顯的不適癥狀或體癥，由于技術水平，檢查條件或病變早期隱匿等原因，病因不能確定，可以用癥狀診斷做為初步診斷，如發(fā)熱原因待查。注意診斷用語不規(guī)范或無診斷，用咳嗽、頭痛、腰痛等癥狀應該加上“原因待查”或不得以“體檢”、“購

25、藥”等操作行為代替診斷，甚至未注明診斷開抗菌藥或西藥等（中醫(yī)常見），影響藥師執(zhí)行《處方管理辦法》查用藥合理性，對臨床診斷。,不合理處方— 不規(guī)范處方,（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；,不合理處方— 不規(guī)范處方,（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的

26、；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;違反部門規(guī)章如38號文與抗菌藥臨床使用指導原則，醫(yī)師越權開具抗菌藥物處方，不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》分線分級管理規(guī)定的,不合理處方— 不規(guī)范處方,（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如打碎、先煎、后下等； 對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥

27、品名稱之前寫明；,中藥飲片處方,處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”,不合理處方—用藥不適宜處方,（一）適應證不適宜的；要求處方用藥應審重選擇。 患者雖然具有某適應癥，但醫(yī)生在選用藥物時忽略了藥物潛在的不良反應以及患者的

28、年齡、特殊生理期及其他疾病史等因素，而選用了不適合患者個體情況的藥物，用藥出現(xiàn)禁忌癥或慎用或抗菌譜不適宜。,不合理處方—用藥不適宜處方,（二）遴選的藥品不適宜的；應該注意遴選原則：安全性高，根據(jù)治療指南或專家共識或規(guī)范及有關管理規(guī)定，注重循證醫(yī)藥學證據(jù)用藥。長期臨床使用證實不良反應小、無潛在毒性，不會掩蓋其他疾病癥狀。但循證醫(yī)學不是排他醫(yī)學，亦無法完全回答所有的問題。對于一般并不嚴重的疾病，尤其是慢性疾病，應該嚴格遵循證據(jù)，避免不必要

29、的資源浪費，增加不良反應；但面臨危重病情又缺乏證據(jù)時，醫(yī)師仍然要對患者積極搶救，此時經(jīng)驗和基礎研究結論都可成為治療決策依據(jù)。 處方合理，無不良相互作用，中藥組方中無“十八反，十九畏”。療效確切，藥物作用針對性強，功能與主治或適應癥明確；連續(xù)使用不容易發(fā)生耐藥性，抗藥性。使用方便：劑型，規(guī)格便于自用與攜帶，如門診一般病情以口服，外用，吸入，肛塞等劑型為主。質量穩(wěn)定，一般不需要特殊保存條件。,不合理處方—用藥不適宜處方,（三）藥品劑型

30、或給藥途徑不適宜的；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；,不合理處方—用藥不適宜處方,（五）用法、用量不適宜的；正確的用法用量是指藥物使用的劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、給藥濃度和療程既能達到應有的療效，又能避免發(fā)生不必要的不良反應。給藥劑量不正確是指每次或每天劑量不正確，劑量過大或過小。給藥次數(shù)不正確是指兩次用藥的時間間隔不正確，使用頻率過低或過高。給藥途徑不正確是指由于選擇的用藥方式達不到用藥的目的或加大了用藥風險的發(fā)生，其

31、中最突出的是過度使用靜脈給藥的現(xiàn)象。給藥療程不正確是指一個療程的用藥時段過長或不足。給藥濃度不正確是指液體制劑沒有按規(guī)定的濃度配制給藥或靜脈滴速不正確。）,不合理處方—用藥不適宜處方,（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；,不恰當?shù)穆?lián)合用藥,一是沒有聯(lián)合用藥指征。二是沒有明顯協(xié)同作用的藥物無意義多聯(lián)使用，包括作用機制、功效以及受體相同的同一類別活性成分的不同制劑同時使用；中成藥具有處方相

32、近、功能主治相同的不同制劑同時使用等。包括重復用藥。重復用藥是指相同活性成分的不同藥物制劑同時使用，主要表現(xiàn)有六方面：,重復用藥常見現(xiàn)象,1.復方制劑與單方；2.制劑與復方制劑；3.西藥組分的中成藥與復方制劑或單方西藥；4.中成藥與中成藥；5.多科開同一成分藥品（點評一般無法發(fā)現(xiàn)）；6.成分相同但商品名不同的藥物在同一處方中同用（處方寫通用名后幾乎不存在）。,不恰當?shù)穆?lián)合用藥,三是聯(lián)合用藥出現(xiàn)配伍禁忌（體外）或相互作用拮抗（體

33、內(nèi)），使得療效降低或不良反應增加，有些甚至出現(xiàn)毒性反應等。,不合理處方—用藥不適宜處方,（九）其它用藥不適宜情況的。病歷點評出現(xiàn)藥物不良反應而未及時處理病歷點評與用藥相關的檢查不完善病歷點評用藥未記載用藥分析評估,不合理處方—超常處方,1.無適應證用藥；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。,何為“適應證”,用藥適應證是指選擇使用藥物的適應癥要與

34、患者疾病的診斷、臨床表現(xiàn)以及預防用藥的目的相符合（不包括科研用藥），它是臨床用藥所遵循的基本原則之一。,辨證施治,指運用中醫(yī)的診斷方法，對于病人復雜的癥狀，進行分析綜合，判斷為某種性質的證（癥候），進而根據(jù)中醫(yī)的治療原則，確定相應的治法，癥候與治法要相符合。是使用中藥、中成藥的基本原則。臨床中使用中藥、中成藥最突出的不合理問題就是未按辨證施治的原則進行用藥。也是引起中藥、中成藥療效降低的主要原因之一。,中成藥臨床應用選擇基本原則,

35、辨證用藥：即依據(jù)中醫(yī)理論，辨認、分析疾病的證候，針對證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中成藥。是中成藥應用的主要原則。傳統(tǒng)品種中成藥的藥物說明書，以中醫(yī)辨證用藥作為適應證的居多。,中成藥臨床應用選擇基本原則,辨病用藥：即針對中醫(yī)的疾病，或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點，選用相應中成藥。如部分中成藥說明書是以西醫(yī)疾?。ɑ蚰碃顟B(tài)）來制定藥品適應證的，對于此類中成藥，可以依據(jù)西醫(yī)疾?。ú±頎顟B(tài)）來用藥。,中成藥臨床應用選擇基本原則,辨病

36、辨證結合用藥：即將中醫(yī)辨證與辨病相結合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合，選用相應的中成藥。目前上市的中成藥有不少品種在西醫(yī)病名的基礎上增加了中醫(yī)證候適應證，對此類藥物可按此原則選藥。,明確臨床診斷,判斷“無適應證用藥”、“適應證不適宜”、“遴選的藥品不適宜”主要靠臨床診斷，但如果不注意病歷診斷動態(tài)性，就可能判斷錯誤。,明確臨床診斷,“診斷”是醫(yī)師對病人身體狀況及患病資料綜合分析后做出的結論性意見。病歷診斷書寫類型比較復雜,有初步診斷、補充診

37、斷、更正診斷、最后診斷。目前的病歷書寫規(guī)定中，有關診斷的書寫只提出“初步診斷”和“最后診斷”兩種診斷書寫類型，也就是入院接診時醫(yī)師對患者患病情況和資料做出確定或不確定的診斷。病人已出現(xiàn)明顯的不適癥狀或體癥，由于技術水平，檢查條件或病變早期隱匿等原因，病因不能確定，可以用癥狀診斷做為初步診斷，如發(fā)熱原因待查。除“初步診斷”、“最后診斷”外還應有“診斷”“補充診斷”和“更正診斷”。,補充診斷和更正診斷,國內(nèi)已有專家在其書寫的病歷書寫規(guī)定中

38、提出。如入院診斷應包括以下五方面：（1）促使患者本次就醫(yī)住院的主要疾??；（2）患者既往已經(jīng)存在，需要終身治療的器質性疾??；（3）身體器官、肢體功能受到影響的殘疾；（4）既往重要的手術、外傷史（癌癥手術；肢體及重要器官缺失、受損導致身體功能障礙或需特殊醫(yī)療依賴）。（5）住院后新發(fā)生或發(fā)現(xiàn)補充診斷的疾病。,明確臨床診斷,必須注意不同階段的診斷與用藥對應關系，如果補充診斷、更正診斷、最后診斷點評前面的用藥，就可能出現(xiàn)錯誤點評為“無適應證用藥”

39、、“適應證不適宜”、“遴選的藥品不適宜”。,超說明書用藥,超說明書用藥包括超適應癥、超低年齡、超給藥方式、超禁忌癥、超劑量。超說明書用藥多是循證藥學不足，一旦出現(xiàn)糾紛舉證困難，應嚴守有關規(guī)定。,超說明書用藥,1.正當理由包括（1）最新的治療指南、臨床路徑、專家共識、《中國國家處方集》等權威推薦使用。（2）患者有適應癥、常規(guī)治療無效。（3）因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用規(guī)定的住院患者，應報醫(yī)院藥事管理委員會審批并簽署患者知情同意書（門診

40、患者不得超適應癥用藥）。,超說明書用藥,2.無正當理由包括（1）無文獻報道：即表述“無文獻報道，缺乏治療學的藥理基礎”。（2）個案報道：即表述“雖有個案報道，但缺乏循證醫(yī)學證據(jù)”。（3）非權威著作或循證文獻報道，即表述“雖有報道，但缺乏權威循證醫(yī)學證據(jù)”。,處方質量,處方是重要的醫(yī)療文書–法律性、技術性、經(jīng)濟性 規(guī)范處方管理， 提高處方質量，對促進合理用藥，保障醫(yī)療安全具有重要的意義,,2011年是“十二五”的開局之年，也