偏頭痛病例分析

1、反復(fù)頭痛1例,,患者男，32歲，因發(fā)作性頭痛17年，再發(fā)半天入院。住院號(hào)：130574，電話：13573148329 現(xiàn)病史：自訴17年前開(kāi)始出現(xiàn)頭痛發(fā)作，發(fā)作多于勞累、緊張后出現(xiàn)，多為前額部脹痛，程度中至重度，持續(xù)半小時(shí)以上，可伴有惡心嘔吐，頭痛在進(jìn)入睡眠后消失。發(fā)作前10-20分鐘可出現(xiàn)不能認(rèn)出原來(lái)熟悉的人或不記得他們的,名字或不能完成考試或者感覺(jué)一側(cè)上肢不是自己的，或者詞不達(dá)意，或左右兩側(cè)視野縮小，或感覺(jué)一側(cè)口角

2、、上肢麻木，上述先兆持續(xù)多在10-20分鐘后開(kāi)始頭痛發(fā)作，未系統(tǒng)診治，入院前半天再發(fā)頭痛，性質(zhì)同前，持續(xù)半小時(shí)以上，發(fā)作前半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)言語(yǔ)表達(dá)障礙，詞不達(dá)意，伴有發(fā)熱，體溫38℃，睡眠后頭痛消失，,,發(fā)作后不能回憶發(fā)作時(shí)的事情，無(wú)肢體抽搐，曾到省中醫(yī)就診，考慮TGA?，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗生素治療，未再出現(xiàn)頭痛發(fā)作，為求明確診斷，來(lái)我院就診。 患者自發(fā)病來(lái)，精神、睡眠、飲食可，大小便正常。,既往史：體健，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳

3、染病史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)兀裾J(rèn)外傷手術(shù)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：少量吸煙，少量飲酒，婚育史：25歲結(jié)婚，育有1子，兒子早產(chǎn)，配偶體健，家族史：父親患有帕金森病，母親患有“偏頭痛”。,查體 體溫：37℃，脈搏77次/分，呼吸18次/分，血壓112/64mmHg,神志清，言語(yǔ)流利，顱神經(jīng)（-）,高級(jí)神經(jīng)功能正常，四肢肌力肌張力正常，腱反射（++），雙側(cè)病理征（-），感覺(jué)及共濟(jì)正常。,顱腦MR及MRA未見(jiàn)異常,心

4、電圖、血凝血常規(guī)、血生化、三大常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、感染性標(biāo)志物系列、心臟彩超、甲狀腺功能未見(jiàn)異常。,輔助檢查,,輔助檢查,輔助檢查,,,,2015.8.11腦電圖可見(jiàn)慢波，前頭區(qū)為著。,輔助檢查,,此患者的診斷？后續(xù)治療方案？,診 斷,診斷考慮基底動(dòng)脈型偏頭痛診斷依據(jù)：青年男性，發(fā)作性頭痛，程度中重度，伴有惡心嘔吐，勞累、情緒緊張誘發(fā)，睡眠后消失，家族史及明確的先兆癥狀,顱腦MR已排除繼發(fā)性頭痛,鑒別診斷,1. CADASIL：常染色體

5、顯性遺傳，中年起病，頭顱 MRI 顯示白質(zhì)高信號(hào)，伴或不伴腔隙性梗死；伴微出血，并可進(jìn)展至癡呆。大約 30% 的患者可出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作，通常首發(fā)癥狀為先兆偏頭痛。,鑒別診斷,2.短暫性全面性遺忘（TGA）:TGA 平均發(fā)病年齡為 60 歲，很少的患者于 40 歲或更年輕時(shí)發(fā)病，病因?yàn)槿?血、靜脈淤血、偏頭痛等。目前偏頭痛與 TGA 間的關(guān)系還不明確，臨床上的 TGA 癥狀和急性精神錯(cuò)亂性偏頭痛有一定程度的重疊。,鑒別診斷,3.動(dòng)靜脈畸形（

6、AVM）：48% 的患者可表現(xiàn)為無(wú)特征性頭痛。AVM 患者可出現(xiàn)偏頭痛樣疼痛，伴或不伴視覺(jué)癥狀，尤其是枕葉病灶患者。盡管 95% 的 AVM 患者出現(xiàn)病灶同側(cè)癥狀，然而少數(shù)偏頭痛患者也會(huì)出現(xiàn)類似表現(xiàn)。由于 AVM 導(dǎo)致的頭痛通常為非典型偏頭痛,很少能符合ICHD偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。,什么是偏頭痛？,偏頭痛乃是一種常見(jiàn)的發(fā)作性原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛。人群患病率約為5%~ 10%。頭痛前可有或無(wú)先兆(視覺(jué)等),頭痛限于一側(cè)或雙側(cè),逐漸加重至頂峰時(shí)

7、出現(xiàn)惡心嘔吐,睡后自愈。發(fā) 作多持續(xù)數(shù)小時(shí)至1天。?？捎?過(guò)勞、激動(dòng) 、 失眠、煙酒或月經(jīng)等所誘發(fā);多在兒童期或青春期起病,中年期達(dá)高峰,更年期后減輕或消失,女性比男性多見(jiàn),具有明顯家族史(70~80%)等特 點(diǎn)。,ICHD-II偏頭痛分類,1.1無(wú)先兆偏頭痛1.2有先兆偏頭痛 1.2.1伴典型先兆的偏頭痛性偏頭痛 1.2.2典型先兆的非偏頭痛性頭痛 1.2.3典型先兆不伴頭痛 1.2.4家族性偏癱性偏頭痛

8、 1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛 1.2.6基底動(dòng)脈型偏頭痛1.3兒童周期性綜合征,ICHD-II偏頭痛分類,1.3.1周期性嘔吐 1.3.2腹型偏頭痛 1.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5偏頭痛的并發(fā)癥 1.5.1慢性偏頭痛 1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.5.3持續(xù)性先兆不伴梗死 1.5.4偏頭痛性腦梗死,偏頭痛的分類,1.5.5偏頭痛觸發(fā)的癇性發(fā)作1.6可能的偏頭痛

9、 1.6.1可能的無(wú)先兆偏頭痛 1.6.2可能的先兆偏頭痛 1.6.3可能的慢性偏頭痛,無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),A.符合B-D項(xiàng)特征的至少5次發(fā)作B.頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無(wú)效）持續(xù)4-72小時(shí)C.至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：1.單側(cè)性，2.搏動(dòng)性，3.中或重度4.日?；顒?dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛發(fā)作時(shí)避免此類活動(dòng)D.頭痛過(guò)程中至少伴隨以下1項(xiàng)：1.惡心和（或）嘔吐2.畏光畏聲E.不能歸因于其他疾病,基底動(dòng)脈型偏頭痛診

10、斷標(biāo)準(zhǔn),A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB.先兆包括以下完全可恢復(fù)的癥狀至少2條，但是沒(méi)有活動(dòng)力弱， 1.構(gòu)音障礙 2.眩暈 3.耳鳴 4.聽(tīng)覺(jué)遲鈍 5.復(fù)視 6.同時(shí)在雙側(cè)眼的鼻側(cè)和顳側(cè)區(qū)域的視覺(jué)癥狀,,7.共濟(jì)失調(diào) 8.意識(shí)水平下降 9.雙側(cè)同時(shí)感覺(jué)異常 C.至少符合以下1種： 1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5min和(或)不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5min 2.每個(gè)先兆持續(xù)

11、5～60min D.頭痛符合1.1無(wú)先兆偏頭痛B-D標(biāo)準(zhǔn)，頭痛在先兆期或在先兆之后60min內(nèi)出現(xiàn)。 E.不能歸因于其他疾患,易誤診為偏頭痛的 13 類疾病,原發(fā)性頭痛1. 連續(xù)性偏側(cè)顱痛（HC）：相對(duì)少見(jiàn)，青年女性，伴有顱內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，比如流淚等；鼻粘膜充血更常見(jiàn)2. 叢集性頭痛3. 叢集性偏頭痛：部分患者兼具有偏頭痛和叢集性頭痛特征，但均不符合 ICHD-3 診斷標(biāo)準(zhǔn),易誤診為偏頭痛的 13 類疾病,原發(fā)性頭痛4.

12、 新發(fā)每日持續(xù)性頭痛（NDPH）：NDPH 定義為從疼痛發(fā)作起始就是每天都發(fā)作，并且 24 小時(shí)內(nèi)持續(xù)性無(wú)緩解，癥狀持續(xù)超過(guò) 3 個(gè)月。與慢性偏頭痛不同，NDPH 伴有很多偏頭痛樣癥狀，20% 的患者既往有偏頭痛病史。治療藥物和反應(yīng)類似于慢性偏頭痛,易誤診為偏頭痛的 13 類疾病,繼發(fā)性頭痛5. 腦血管?。?）動(dòng)靜脈畸形（AVM）2）血管畸形3）頸動(dòng)脈夾層（CAD）91% 的 ICAD 患者頭痛為同側(cè)疼痛，主要位于額顳區(qū)、下顎、

13、耳部，通常為刺痛而不是搏動(dòng)性疼痛，可伴惡心、嘔吐4）腦靜脈血栓形成5）可逆性腦動(dòng)脈收縮綜合征（RCVS）,易誤診為偏頭痛的 13 類疾病,繼發(fā)性頭痛5. 腦血管病：6）顳動(dòng)脈炎（TA)：年齡大于 50 歲新發(fā)頭痛患者需考慮 TA 可能性。該病女性更多見(jiàn)，隨年齡增大發(fā)病率增加7）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）8）常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦?。–ADASIL）,易誤診為偏頭痛的 13 類疾病,6. 血管性1）高血壓2

14、）心源性頭痛或心絞痛性頭痛7. 腫瘤8. 放療后卒中樣偏頭痛發(fā)作（SMART）綜合征：顱內(nèi)腫瘤患者在放療后可出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛發(fā)作，伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，,易誤診為偏頭痛的 13 類疾病,9. 感染：蝶竇炎、腦膜炎、腦膿腫10. 腦脊液壓力過(guò)高或過(guò)低性疾病11. 癲癇：枕葉起源的癲癇可與先兆偏頭痛表現(xiàn)類似，伴視幻覺(jué)、幻想以及視力減退。然而，癲癇樣視幻覺(jué)通常在數(shù)秒內(nèi)發(fā)生，持續(xù)數(shù)分鐘，通常以彩色和圓形圖案多見(jiàn)。而偏頭痛樣視覺(jué)先兆通常在數(shù)

15、分鐘內(nèi)發(fā)生，持續(xù) 5-60 分鐘，通常為非彩色和線性圖案。12. 青光眼：極少見(jiàn),易誤診為偏頭痛的 13 類疾病,13. 愛(ài)麗絲夢(mèng)游仙境綜合征（AIWS）：是一種罕見(jiàn)的先兆偏頭痛發(fā)作，患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)身體感知的扭曲和錯(cuò)覺(jué)，包括整個(gè)身體和部分肢體的放大、縮小和扭曲感，并且患者自己知道這不是真實(shí)的。該病兒童期起病更多見(jiàn)。病因可能是非優(yōu)勢(shì)半球后頂葉偏頭痛樣缺血，偏頭痛或EB 病毒感染。研究顯示托吡酯治療可能有效。,偏頭痛的治療,急性期治療非特

16、異性藥物：非甾體抗炎藥（ASA、布洛芬、萘普生，I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）苯二氮卓類、巴比妥類適用于其他藥物無(wú)效時(shí)其他藥物：可待因、嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥及曲馬多、甲氧氯普胺、多潘立酮,偏頭痛的治療,急性期治療特異性藥物：曲坦類——5羥色胺受體激動(dòng)劑，不主張?jiān)谙日灼趹?yīng)用 降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑,偏頭痛的治療,預(yù)防性藥物治療指證：患者生活質(zhì)量嚴(yán)重受損、每月發(fā)作頻率在2次以上、急性期藥物治療

17、無(wú)效或患者無(wú)法耐受、存在頻繁、長(zhǎng)時(shí)間或令患者極度不適的先兆，或?yàn)槠^痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛亞型、連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上、患者的意愿,偏頭痛的治療,預(yù)防性藥物治療推薦藥物：A級(jí)推薦：美托洛爾（50-200）、普萘洛爾 （40 – 240 ）、氟桂利嗪（5-10）、丙戊酸 （500- 1800 ）、托吡酯（25-100） B級(jí)推薦：比索洛爾（5-10）、加巴噴丁 （1