產(chǎn)后出血輸血輸液管理

1、產(chǎn)后出血輸血輸液管理,樺甸市人民醫(yī)院 張艷霄,產(chǎn)科頭號(hào)殺手：產(chǎn)后出血,* 2014年WHO對(duì)全球孕產(chǎn)婦死亡原因系統(tǒng)分析（115個(gè)國(guó)家 417個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)）： --2013年全球有超過(guò)78000例女性死于產(chǎn)后出血 * 東南亞地區(qū)，產(chǎn)科出血死亡率占孕產(chǎn)婦死亡的35.8%，是孕產(chǎn)婦死亡的首要因素。 * 70--80%的產(chǎn)后出血患者病因?yàn)閷m縮乏力,2009--2013年我國(guó)孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比（%）,,導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因

2、,,,,,凝血,,,,,1%,宮縮 乏力,軟產(chǎn)道 損傷,胎盤殘留或滯留,10%,20%,70%,中國(guó)«產(chǎn)后出血預(yù)防處理指南»指出：,,所有孕產(chǎn)婦都可能發(fā)生產(chǎn)后出血，有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。注意：有些孕產(chǎn)婦如人生高血壓疾病，妊娠合并貧血、脫水或身體矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。,產(chǎn)后出血的定義,WHO： 產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血≥500mlFIG

3、O： 早期產(chǎn)后出血：分娩24小時(shí)以內(nèi)，陰道分娩出血≥500ml，剖宮產(chǎn)≥1000ml 晚期產(chǎn)后出血：分娩24小時(shí)至產(chǎn)后6周中國(guó)定義： 順產(chǎn)分娩后24小時(shí)內(nèi)出血≥500ml 剖宮產(chǎn)24小時(shí)內(nèi)出血量≥1000ml 晚期產(chǎn)后出血定義為：產(chǎn)后24小時(shí)至6周之間出現(xiàn)的子 宮大量出血,診斷產(chǎn)后

4、出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)。錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)患者臨床意義不同，因此，最好能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血量的百分比。妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體質(zhì)（kg）×7%×（1+40%），或非孕期體質(zhì)（kg）×10%.,,指南推薦產(chǎn)后出血的預(yù)防,,產(chǎn)道出血預(yù)防,,,,,,,加強(qiáng)

5、產(chǎn)前保健,積極處理第三產(chǎn)程,預(yù)防性使用縮宮劑，如縮宮素或麥角新堿,延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶,預(yù)防性子宮按摩,,,,,,,,,指南推薦產(chǎn)后出血的治療,,產(chǎn)道出血處理,,,,,一般處理,積極處理第三產(chǎn)程,產(chǎn)道損傷處理,胎盤因素處理,凝血功能障礙處理,,,針對(duì)產(chǎn)后出血原因處理,子宮收縮乏力處理,,宮縮劑：如麥角新堿、縮宮素,子宮收縮乏力處理,止血藥物,手術(shù)治療,產(chǎn)科出血特點(diǎn),妊娠期婦女血容量增加30--50%血漿增加多于紅細(xì)胞增加，血

6、液相對(duì)稀釋可耐受自然產(chǎn)后24小時(shí)出血500ml剖宮產(chǎn)后24 小時(shí)出血100ml ....當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)血容量不足的初期臨床表現(xiàn)時(shí) 其臟器缺氧或凝血功能可能已盡失代償止血方法：各種止血技術(shù)+輸液復(fù)蘇,產(chǎn)后出血止血方法,縮宮劑應(yīng)用按摩子宮水囊壓迫或?qū)m腔填塞宮頸鉗夾血管介入或腹主動(dòng)脈球囊子宮切除 止血方法即使基本成熟,產(chǎn)后出血導(dǎo)致臟器功能損害、子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡很高醫(yī)

7、原因？ 出血主要在子宮，子宮肌纖維在缺血缺氧狀態(tài)下對(duì)止血措施不敏感，反復(fù)止血操作增加損傷，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。 關(guān)注輸血及輸液復(fù)蘇！要把握液體復(fù)蘇最初“黃金一小時(shí)”,液體復(fù)蘇存在問(wèn)題,出血量估計(jì)嚴(yán)重不足，輸入過(guò)晚缺血、缺氧再灌注損傷早期輸入過(guò)多出現(xiàn)并發(fā)癥如肺水腫或心衰等現(xiàn)象缺乏有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：包括靜脈系統(tǒng)、微循環(huán)、凝血功能等,失血性休克的分級(jí),休克的病理生理,1、病理因素

8、——兒茶酚胺釋放——微動(dòng)脈、微靜脈收縮——血壓升高——維持重要臟器供血、供氧 2、前毛細(xì)血管括約肌痙攣——毛細(xì)積血管灌流不足——組織缺血、缺氧——組織酸中毒——微循環(huán)血管平滑肌舒張（失馳）——真毛細(xì)血管大量開放——血液淤滯——有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降——血壓下降、血液濃縮——?jiǎng)屿o脈吻合支、直通路開放 3、持續(xù)的微循環(huán)障礙——彌漫性血管內(nèi)凝血,休克分期,1.休克代償期——微循環(huán)缺血期2.休克失代償期——微循環(huán)淤血期3.多臟器

9、功能衰竭期——DIC期,休克分期——代償期,少灌少流、灌少于流1.血液重新分布：皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎臟的血管收縮明顯，腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈收縮不明顯。2.自身輸血：靜脈系統(tǒng)屬容量血管，可容納總血容量60-70%，肌性微靜脈、小靜脈收縮肝脾儲(chǔ)蓄血庫(kù)緊縮減少血管床容積，增加回心血量。3.自身輸液：毛細(xì)血管中流體靜壓下降，組織液回流進(jìn)入血管，增加回心血量。產(chǎn)婦生命體征（心率、血壓及呼吸）可能是平穩(wěn)的，尿量正常,體液在體內(nèi)的分布,,細(xì)胞外

10、液約占體重的20%，它又稱機(jī)體的內(nèi)環(huán)境,細(xì)胞內(nèi)液占體重的30-40%,,血漿（占體重的5%）組織間液（占體重的15%）：絕大部分的組織間液能迅速的與血管里的液體或細(xì)胞內(nèi)的液體進(jìn)行交換取得平衡，對(duì)維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡起著很大作用，故又稱功能性細(xì)胞外液。淋巴液、腦脊液、房水等,休克分期——失代償期,灌多流少、灌大于流——組織細(xì)胞淤血缺氧1.酸中毒：二氧化碳和乳酸堆積2.局部樹血管代謝產(chǎn)物增多：組胺、腺胺、激肘類物質(zhì)等

11、——身血管擴(kuò)張3.血液流變學(xué)改變：紅細(xì)胞聚集、白細(xì)胞附壁、血漿外滲——血流緩慢、血液粘稠增加4.內(nèi)毒素作用：腸原性細(xì)胞,休克難治期——多臟器功能衰竭,DIC期——不灌不流1.微血管平滑肌麻痹，微血管擴(kuò)張，微循環(huán)血流停止——微循環(huán)衰竭2.血流速度顯著減慢，血液高凝，微血栓形成3.多臟器功能衰竭,輸血輸液主要目的,恢復(fù)血容量，維持心臟功能提高血紅蛋白濃度，保證組織氧供：糾正酸堿電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保持凝

12、血物質(zhì)，糾正凝血異常,1.準(zhǔn)確估算失血量2選擇擴(kuò)容液體3.預(yù)計(jì)補(bǔ)液量：總輸液量？4.擴(kuò)容方案合理：晶體：膠體=？紅細(xì)胞：血漿：血小板=？5.輸血輸液指征要掌握：根據(jù)出血量或經(jīng)驗(yàn)早期輸入？依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行輸入？根據(jù)公式計(jì)算比例？,如何進(jìn)行液體復(fù)蘇？,常用的估計(jì)出血量的方法,1.稱重法或容積法2.測(cè)量生命體征、尿量和精神狀態(tài)3.休克指數(shù)法： 休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmhg），見(jiàn)表：

13、 休克指數(shù)與估計(jì)出血量,4. 血紅蛋白水平測(cè)定血紅蛋白每下降10g/L，出血量400-500ml但出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí) 際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：* 出血速度 >150ml/分* 3小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%* 24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量,5.紅細(xì)胞壓積（Hc

14、t）* 不推薦孤立的將1次Hct檢驗(yàn)結(jié)果作為出血的評(píng)價(jià)指標(biāo)* 輸液及輸紅細(xì)胞等搶救措施可影響紅細(xì)胞壓積的結(jié)果是主要缺點(diǎn)。* 連續(xù)測(cè)定紅細(xì)胞壓積，其下降趨勢(shì)可反映活動(dòng)性出血，但大量出血的患者連續(xù)測(cè)量紅細(xì)胞壓積可無(wú)變化，紅細(xì)胞壓積正常也不能排除嚴(yán)重性創(chuàng)傷的可能性。,6. 血乳酸 血乳酸測(cè)定是評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血及休克的敏感指標(biāo)。初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測(cè)是預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者死亡率的可靠指標(biāo)。 Abramson等進(jìn)行了

15、一項(xiàng)前瞻性觀察研究，評(píng)估了乳酸清除率與患者生存率的關(guān)系，比較了存活患者及48小時(shí)后死亡患者乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間，24小時(shí)內(nèi)乳酸水平恢復(fù)至正常范圍（≤2mmol/L）患者生存率為100%。如果乳酸在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，則生存率較至77.8%，乳酸高于2mmol/L超過(guò)48小時(shí)，則患者生存率僅為13.6%。,7.堿缺失 堿缺失(Base Deficit,堿剩余)是評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血及休克的敏感指標(biāo)。初始?jí)A缺失是反應(yīng)組織灌注不足嚴(yán)重

16、程度及持續(xù)時(shí)間的一個(gè)敏感指標(biāo)，同時(shí)可預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡率。 Davis等將堿缺失程度分為三類：輕度（-3~-5mEq/L），中度（-6~-9mEq/L）重度（<-10mEq/L）.根據(jù)這個(gè)分類，確立了就診時(shí) 堿缺失值與初始24小時(shí)內(nèi)需要輸血及創(chuàng)傷后發(fā)生器官功能衰竭或死亡的顯著相關(guān)性。 堿缺失的截值（cutoff value）取小于-5Eq/L. 現(xiàn)在尚缺乏大樣本前瞻性研究關(guān)于 堿

17、缺失與治療效果的關(guān)系。,目前復(fù)蘇液體的優(yōu)劣,,,,,,,,限 706代血漿,禁 葡萄糖,避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)“功能封閉”,高氯性酸中毒和低鉀血癥，代價(jià)：細(xì)胞內(nèi)液和組織間液降低,水中毒；高血糖；低鉀血癥,,慎 氯化鈉,快速回復(fù)有效血容量，改善微循環(huán)，重要器官血流恢復(fù),優(yōu) 平衡鹽,“選”擴(kuò)容液體,等滲晶體溶液,目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液,,平衡溶液為目前復(fù)蘇時(shí)最常用的液體,現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)不具備有普適性,但等滲溶液擴(kuò)容效

18、能及持久性不佳,容易增加組織水腫和肺水腫,高滲高膠溶液,小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%氯化鈉+6%HES200/0.5）同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的特點(diǎn)。更快速、更強(qiáng)效、更長(zhǎng)久的復(fù)蘇效果改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)休克復(fù)蘇過(guò)程中的炎癥反應(yīng)容量小、便于攜帶,小容量復(fù)蘇,雙重作用機(jī)制： 7.2%氯化鈉高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過(guò)內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi)。 6%HES200/0.

19、5——通過(guò)維持膠體滲透壓，可延長(zhǎng)液體在血管內(nèi)的維持時(shí)間。,嚴(yán)重產(chǎn)后出血,出血>2000ml血紅蛋白下降≥40g/L需要輸注RBC>4u需要侵入性手段止血,什么叫大量輸血？,---定義： 成人患者在<24小時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液≥18u 或<24小時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3u/Kg體重 中國(guó)輸血雜志2012年7月第25卷第7期,嚴(yán)重產(chǎn)后出血時(shí)液體如何復(fù)蘇,我國(guó)

20、2012年大量輸血指南推薦： *選用晶體液體與膠體液體同時(shí)輸入，一般二者比例為2（或3）:1，晶體液以平和鹽液為好，恢復(fù)血容量。我國(guó)2014年產(chǎn)后出血指南推薦： *止血復(fù)蘇：晶體液不超過(guò)2000ml，膠體液不超過(guò)1500ml， 防止“稀釋性凝血功能障礙”，限制性液體復(fù)蘇？？？？英國(guó)RCOG 2016年產(chǎn)后大出血管理指南推薦： * 在血制品到達(dá)之前，最多可輸注不超過(guò)3500ml液體 * 起初應(yīng)給予2

21、000 ml加熱的等滲晶體液 * 后續(xù)液體可使用等滲晶體液或膠體液（琥珀明膠） * 不使用羥乙基淀粉（代血漿）來(lái)擴(kuò)容,限制性液體復(fù)蘇概念,有活動(dòng)性出血的休克病人，出血未控制前不主張?jiān)缙诳焖俳o予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，在徹底止血前，給予一定量的液體維持機(jī)體的基本需要，目標(biāo)并非維持循環(huán)血壓至正常水平，而是將平均動(dòng)脈壓維持在65mmhg左右，達(dá)到維持重要器官的基本灌注即可，則被稱為限制性液體復(fù)蘇。,活動(dòng)性出血存在情況下，應(yīng)限制大量液體輸入

22、,開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)以形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量,晶體輸入過(guò)多警惕腹腔間隔室綜合征,常見(jiàn)于重癥腹腔內(nèi)感染伴感染性休克、腹腔填塞止血術(shù)后失血性休克或失血性休克液體復(fù)蘇后低血容量性休克經(jīng)液體擴(kuò)容出現(xiàn)全身性毛細(xì)血管通透性改變，腹膜和內(nèi)臟進(jìn)行性水腫（晶體輸入量>10000ml需

23、警惕）因低灌注，內(nèi)臟缺血復(fù)蘇后再灌注損傷而致水腫加重,腹腔間隔室綜合征：是腹腔壓力出現(xiàn)穩(wěn)定升高并>20mmhg，同時(shí)合并有新的器官功能障礙和衰竭,概念的提出,正壓復(fù)蘇的傳統(tǒng)概念主要來(lái)源于Wiggers控制性出血性休克模型（1947）。臨床大多數(shù)創(chuàng)傷性休克是非控制性出血休克，對(duì)于控制性出血休克大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，導(dǎo)致血壓稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙，組織氧供應(yīng)降低，代謝紊亂等。,,,,傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法：積極（正壓）復(fù)

24、蘇即刻復(fù)蘇正溫復(fù)蘇,新的復(fù)蘇方法：限制性（低壓）復(fù)蘇遲緩復(fù)蘇低溫復(fù)蘇,可允許性低血壓,可允許性低血壓：即將血壓維持在能夠勉強(qiáng)保持組織灌注的低水平。 Burris等九項(xiàng)研究（1992-2000）顯示： 以低血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的生物率為20.3%，以正常血壓 為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的死亡率為60.9%，RR=0.33 新的復(fù)蘇策略已經(jīng)開始向臨床推薦,,嚴(yán)重創(chuàng)傷非控制出血性休克

25、早期液體復(fù)蘇，復(fù)蘇壓力過(guò)高（MAP高于80mmHg）會(huì)加重血液稀釋，增加出血，縮短存活時(shí)間，壓力過(guò)低（MAP低于40mmHg），則會(huì)影響組織灌流，抑制心功能，加重肝功能損害，MAP50-70mmHg的復(fù)蘇壓力較為合適。 這是小動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在大動(dòng)物上如何？,限制性低壓多少？,血壓可允許維持的時(shí)間是多久？,低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇的難度越大，并發(fā)癥就越多。維持現(xiàn)有的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全復(fù)蘇被延遲可

26、能的時(shí)間。有實(shí)驗(yàn)表明：60和90分鐘的低壓復(fù)蘇器官功能基本能耐受，動(dòng)物存活時(shí)間和存活率基本接近，超過(guò)90分鐘，器官功能損害反而加重，復(fù)蘇效果變差。但目前還沒(méi)有就血壓水平與機(jī)體可耐受時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行深入的研究。,,究竟多高的溫度合適？,國(guó)內(nèi)外做了些實(shí)驗(yàn)，在未控制出血性休克的早期低壓復(fù)蘇中，控制性輕、中度低體溫可以改善休克復(fù)蘇效果。 機(jī)制：降低組織細(xì)胞代謝率，降低對(duì)氧的需求效果：使“黃金時(shí)間”延長(zhǎng)2-3倍 但太低的

27、溫度會(huì)影響組織細(xì)胞代謝，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，影響器官功能。 臨床數(shù)據(jù)少，需深入研究,補(bǔ)液原則,狗動(dòng)物實(shí)驗(yàn)： —— 失血性休克補(bǔ)充失血量的全血，組織間液減少28%，死亡率高達(dá)70%。； ——輸注全血同時(shí)輸注血漿，組織間液減少30%，死亡率高達(dá)80%。； ——輸注3倍失血量的乳酸林格氏液，再補(bǔ)充相當(dāng)于失血量的紅細(xì)胞，存活率提高70%。,補(bǔ)液擴(kuò)容方法,1.先輸晶體液，然后膠體液，

28、血液。2.先快速輸晶體液1000ml在15-20分鐘內(nèi)輸入，在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)至少輸入2000ml.常規(guī)擴(kuò)容首選乳酸鈉林格溶液，不推薦大量使用生理鹽水（高氯性酸中毒），不可輸注糖多鈉少溶液，可致腦細(xì)胞水腫（低滲綜合征）。晶體補(bǔ)液能預(yù)防或減少腎衰，改善休克預(yù)后。3.晶體液和膠體液比例3:1，推薦使用高滲性羥乙基淀粉，與輸注晶體液相比，輸注膠體液在降低病死率方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)，且過(guò)多的膠體液擴(kuò)容，可能使患者凝血功能差。4.輸液體總量可達(dá)丟失量的

29、2-3倍。5.各類液體的比例,如何輸血,中國(guó)---«產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）»輸血指征1.紅細(xì)胞懸液：* 主要根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少，臨床表現(xiàn)綜合考慮來(lái)決定。一般情況下，血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞，80g/L.* 另外，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中如果出血量超過(guò)1500ml，有條件的醫(yī)院還可以考慮自體血過(guò)濾回收。,來(lái)自創(chuàng)傷外科液體復(fù)蘇的建議2.血漿 新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血

30、于6-8小時(shí)內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為：10-15ml/kg。 有證據(jù)顯示，早期足量補(bǔ)充血漿是十分重要，早期輸注死亡率下降24-36%。創(chuàng)傷后血漿輸注黃金時(shí)間為第一個(gè)小時(shí)，而第二個(gè)小時(shí)輸注血漿的優(yōu)勢(shì)消失殆盡大量輸血時(shí)，輸注紅細(xì)胞懸液3-5u后，及時(shí)使用冰凍血漿，推薦是注比例1:1僅憑經(jīng)驗(yàn)早期快速輸入血漿將引起稀釋性凝血功能異常，輸入過(guò)多警惕ARDS，心衰,,3

31、.關(guān)于纖維蛋白原足月妊娠孕婦FIB：4-6g/L，足月妊娠，凝血因子上升，尤其是纖維蛋白原、血漿血管因子和VIII因子100%上升，PT/aAPTT縮短。輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白質(zhì)0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白質(zhì)4-6g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）456名前瞻性研究中顯示，出血500ml。FIB下降最早（4g/L陰性 預(yù)測(cè)價(jià)值79% * FIB2g/L,產(chǎn)科出血原因不同液體復(fù)蘇思路不同,產(chǎn)后出血

32、1000-1500ml,子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷或胎盤粘連,FIB平均水平為3.9g/L血小板、PT and aPPT正常范圍,如果液體復(fù)蘇不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致稀釋性凝血功能異常，尤其是膠體的輸入（如羥乙基淀粉）,胎盤早剝或羊水栓塞,FIB平均水平為2.2g/L血小板<75×109、PT / aPPT在正常范圍,即使出血量大，但由于速FIB及血小板下降以及消耗凝血功能障礙，會(huì)迅速發(fā)展為DIC,4.血小板產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)

33、，若血小板計(jì)數(shù)低于（50-75）×109/L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需要考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50 × 109/L以上。大量出血患者補(bǔ)液量為血容量的1.5-2倍需要補(bǔ)充1-2個(gè)治療量血小板。當(dāng)患者伴有活動(dòng)性出血，壓迫和電凝止血無(wú)反應(yīng)或無(wú)效時(shí)，輸注血小板的閥值應(yīng)提升75× 109/L在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，而無(wú)需等待凝血功

34、能檢查結(jié)果。建議紅細(xì)胞：血漿：血小板：以1:1:1的比例輸注。10單位紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1單位機(jī)采血小板。,5.其他凝血因子冷沉淀是提供較高的纖維素蛋白原（每單位38mg）及少量凝血因子的血制品。輸注冷沉淀可糾正纖維素蛋白原的缺乏，如纖維素蛋白原的水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。當(dāng)纖維素蛋白原含量<1.0g/L，可增加10單位冷沉淀。推薦劑量0.2u/kg。凝血酶原復(fù)合物（PCCs）包含因子Ⅱ

35、、VⅡ、ⅠV、X，可以補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子。當(dāng)出現(xiàn)DIC，且使用血漿量以導(dǎo)致負(fù)荷過(guò)重時(shí)，可以考慮使用PCCs（25--30u/kg）.僅針對(duì)部分凝血因子缺乏情況使用重組人凝血因子VⅡa：并未顯示良好的效果，反而危害較大。鈣離子本身為凝血因子ⅠV直接參加凝血過(guò)程，另外鈣離子能激活肌凝蛋白氫鏈激酶，使肌凝蛋白與肌纖蛋白結(jié)合，形成子宮收縮蛋白，致使子宮收縮。,產(chǎn)后大輸血,流程：---呼救---液體通道---止血---輸

36、血--- 糾正凝血功能障礙---動(dòng)態(tài)檢測(cè)凝血功能,目標(biāo)：--- Hb > 70g/L--- PI t > 50-75×109/L--- PT、APTT均 1-2g/L---避免DIC,糾正酸中毒,輕度酸中毒除平衡鹽以外，并不需要其他堿性溶液（PH值小于7.15補(bǔ)充）。處理重度休克則根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果來(lái)補(bǔ)充。 有條件作血?dú)夥治龌蛏瘻y(cè)定酸堿情況時(shí)： NaHCO3（mEq)=kg

37、15;0.2×（27--HCO3mEq）或NaHCO3（mEq)=BD（mmol/L)×kg/4 （kg為體重）計(jì)算量先以1/2補(bǔ)入，然后再次血?dú)夥治?，決定糾酸量及速度。 如無(wú)條件化驗(yàn)，則可按5%NaHCO3 80-100ml/次 稀釋一倍后靜點(diǎn)，以后根據(jù)情況重復(fù)。,血管活性藥物應(yīng)用 使用原則是在充分輸液、輸血補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒后，如血壓仍不能維持，需應(yīng)用血管活性藥物。

38、首選去甲腎上腺素。 強(qiáng)心藥物應(yīng)用 在液體量已經(jīng)補(bǔ)足，而動(dòng)脈壓仍不上升時(shí)，可以 考慮使用強(qiáng)心藥物，常用西地蘭。 激素的應(yīng)用 大量短期應(yīng)用有利休克迅速好轉(zhuǎn)。常用氫化考的松300mg或地塞米松20-40mg靜滴

39、 急性腎功能衰竭的預(yù)防與處理 當(dāng)收縮壓上升到80mmHg，尿量仍很少（<25ml/h時(shí)），可進(jìn)行補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，在1小時(shí)內(nèi)輸入5%GS 500ml，觀察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用20%甘露醇100ml或速尿40-80mg溶于%GS 500ml中（速尿24h量可達(dá)400-800mg），在5-10分鐘內(nèi)快速滴入，必要時(shí)可重復(fù)，如尿量不增加，則應(yīng)控制輸液量。

40、 按急性腎功能衰竭處理，應(yīng)轉(zhuǎn)診到能作腎功能測(cè)定，及有透析治療條件的醫(yī)院。,生命體征及循環(huán)穩(wěn)定狀況：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī) 凝血功能 血?dú)?肝腎功能/血糖/酸堿及電解質(zhì)平衡狀態(tài) TEG應(yīng)用 .......,液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)：,血容量是否補(bǔ)足的臨床表現(xiàn),,,復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估,臨床指征氧輸送（>600ml）與氧消耗（>1500ml）混合靜

41、脈氧飽和度SVO2（>65%）血乳酸<2mmol/L堿缺失小于3mmol/L胃粘膜內(nèi)PH和胃粘膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）,人體失血時(shí)丟失的是全血，而我們?yōu)槭裁磸?qiáng)調(diào)成分輸血，而不是輸注全血？,全血保存--主要針對(duì)紅細(xì)胞,血液離開身體有保存損害，4℃保存是針對(duì)紅細(xì)胞血小板應(yīng)該在-20℃保存，4℃保存12小時(shí)明顯減少白細(xì)胞-短命細(xì)胞，8小時(shí)后幾乎消失凝血因子24小時(shí)后 明顯減少含有細(xì)胞碎片、乳酸、Na 、K