2017基層胸痛中心認證標準概要與建設流程

1、中國基層胸痛中心認證標準概要與建設流程,中國胸痛中心建設評審專家 深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科 董少紅,1 什么是胸痛中心？ 通過急救醫(yī)療系統(tǒng)、院前、急診、心內(nèi)、心外、胸外、呼吸、消化、影像、超聲、心電等多學科合作建立的區(qū)域協(xié)同就治體系，為急性胸痛患者提供快速、準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委煛?為什么要建胸痛中心？ 為急性胸痛患者建立起根據(jù)危險分層實施快速診療的通道，降低死亡率，改善臨床預后的目的。,五大要素及其主要目的

2、,基本條件與資質(zhì)對急性胸痛患者的評估和救治院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合培訓與教育持續(xù)改進,重點是考查PCI醫(yī)院對STEMI的救治能力,醫(yī)院必須主動與院前急救系統(tǒng)合作以縮短救治時間,強調(diào)是在臨床實踐中執(zhí)行ACS指南：將指南流程化,以縮短STEMI總缺血時間為目標，強調(diào)逐步改進流程,讓胸痛急救的各個環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)工作，形成合力,中國胸痛中心認證標準：主要針對PCI醫(yī)院,2015.11.13 廣州第五屆中國胸痛中心高峰論壇正式發(fā)布

3、 中國基層胸痛中心認證標準,中國基層胸痛中心認證標準,五大要素基本條件與資質(zhì)對急性胸痛患者的評估和救治院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合培訓與教育持續(xù)改進,接診量、基本急救及心血管條件、轉運條件,30min：轉出/溶栓PPCI，與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡機制,傳輸ECG、現(xiàn)場分診、直達PCI醫(yī)院或溶栓場所,醫(yī)院全員、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)大眾教育與培訓,保持持續(xù)改進的機制，改進效果,要素一、基本條件與資質(zhì),,任命胸痛中心總監(jiān),1.院長

4、擔任胸痛中心委員會主任委員,2.醫(yī)院對胸痛中心的支持與承諾,全力支持胸痛中心的建設與認證承諾支持：標識與指引、急診科功能分區(qū)改造、診療流程優(yōu)化、急性胸痛優(yōu)先、先救治后收費、各項管理制度更新等；承諾與120及社區(qū)醫(yī)院簽署聯(lián)合救治協(xié)議，以實現(xiàn)區(qū)域協(xié)同救治體系的建立；承諾支持并協(xié)助胸痛中心實施各類培訓計劃；若救護車歸屬醫(yī)院管理，承諾對救護車救治能力進行改造，包括人員培訓及設備更新，以滿足轉運急性胸痛患者的需求。,3.胸痛急救的配套功能

5、區(qū)設置及標識,2. 胸痛急救的功能分區(qū)急診分診臺：進門易識別且靠近搶救區(qū)；急診量較小的醫(yī)院應建立替代機制以確保急性胸痛患者得到快速診療；急診分診臺或功能替代區(qū),4.人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件,至少有2名取得中級職稱資格且從事臨床工作3年以上的心血管內(nèi)科醫(yī)師心血管專科開放床位不小于20張；應配有不少于2張的心臟重癥監(jiān)護室每年接診/轉診的急性心肌梗死患者不少于30例已建立為診斷明確的ACS患者盡快開始雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療的流程圖確

6、立了本院STEMI患者的再灌注策略：三種策略的選擇,4.人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件,以溶栓為主要策略者應具備的條件： 溶栓場所：方便患者快速到達、具備監(jiān)護、急救設備和人員 常備溶栓藥物：最好備用特異性纖溶酶原激活劑，落實先救治后收費的原則，確保FMC2N<30分鐘 溶栓團隊：應由急診和心血管內(nèi)科/ICU專業(yè)人員組成，能熟練掌握STEMI的診斷、溶栓適應癥、禁忌癥、溶栓藥物使用方法、溶栓注意事項、溶栓結果判定標準、各種并發(fā)癥的處理

7、以及心肺復蘇能力，如果值班一線醫(yī)師不具備上述能力，應建立支援機制,對于溶栓治療策略，則必須滿足以下全部條件： ⑴溶栓篩查表：包括STEMI確診條件、溶栓適應癥、禁忌癥； ⑵溶栓知情同意書：雙方簽字時間應精確到分鐘； ⑶溶栓方案：包括溶栓前準備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測指標及時機、結果判斷、并發(fā)癥處理預案、溶栓后抗凝治療方案等； ⑷溶栓SOP：指引一線醫(yī)師進行溶栓治療； ⑸流程優(yōu)化：確保從自行

8、來院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在FMC后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療(FMC-to-N)； ⑹溶栓后轉運方案和轉運機制：其中包括轉運時機、與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡機制、轉運流程、轉運途中病情變化時的應急預案等安全保障措施。,4.人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件,4.人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件,以PPCI為主要策略者應具備的條件：導管室：狀態(tài)良好的DSA、監(jiān)護、呼吸機、除顫器、心臟臨時起搏器、IABP等生命支持設備介入人員資質(zhì)：至少一名以上具備P

9、PCI能力的介入醫(yī)師，要求接受過規(guī)范的介入診療技術培訓、年手術量不低于75例常備PPCI相關的各類消耗性器材導管室激活時間（急診PCI手術組最后一名人員到達時間）<30分鐘,4.人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件,以轉運PCI為主要策略者應具備的條件：與至少1家以上具有急診PCI能力且導管室全天候開放的醫(yī)院建立了常規(guī)轉診機制，包括與PCI醫(yī)院簽訂聯(lián)合救治協(xié)議、共同制訂的STEMI再灌注流程圖、一鍵啟動機制、繞行急診直達導管室的機制等，能

10、確保所有STEMI患者在120分鐘內(nèi)完成轉運PCI；具備全天候轉運STEMI患者的救護車，包括車載設備和人員具備處理轉運途中并發(fā)癥的能力；建立了確保本院首診的STEMI患者能在患者進入醫(yī)院大門后30分鐘內(nèi)轉出醫(yī)院的機制,急診超聲檢查：心臟及主動脈（60分鐘內(nèi)完成）；多排螺旋CT：急診主動脈、肺動脈CTA檢查， CT室啟動時間<30min ； 急性胸痛鑒別診斷所需的學科支持,5.胸痛

11、鑒別診斷的基本支持條件,要素二、對急性胸痛的評估與救治,該要素主要包括對急性胸痛患者進行快速臨床甄別、STEMI患者的早期再灌注治療 、NSTEMI/UA的危險分層及治療、低危胸痛患者、主動脈夾層、肺動脈栓塞的評估及救治流程等，要求將當前專業(yè)學術組織制定的指南流程化，通過制訂大量的標準流程圖來規(guī)范和指引一線醫(yī)護人員的診療過程，以最大限度地減少診療過程中的延誤和誤診、漏診，改善患者預后，并避免醫(yī)療資源的浪費,二、對明確診斷為STEMI患者

12、的再灌注流程,以最新的STEMI診治指南為依據(jù)，結合本院實際情況制訂STEMI再灌注治療策略；具備PPCI能力的醫(yī)院（但當前無法達到PCI醫(yī)院胸痛中心認證標準者）應以PPCI為首選治療策略；對于不具備PPCI能力的醫(yī)院，應根據(jù)是否能在120分鐘內(nèi)完成轉運PCI確定本院STEMI優(yōu)先選擇的再灌注策略及不能實施優(yōu)先選擇策略時的次選策略，并明確定義優(yōu)選及次選策略的選擇條件，以指引一線醫(yī)師選擇； 請申請單位根據(jù)本單位目

13、前實際開展的再灌注治療方法進行下列選項 (單選或多選，已經(jīng)開展的必須選擇，根據(jù)選項計算分值)： 溶栓 ? 轉運PPCI ? 本院PPCI ?,三、NSTEMI/UA的危險分層及治療,6. 建立規(guī)范的流程，使高?；蛑形；颊吣茉谥改弦?guī)定的時間內(nèi)接受早期或延遲介入治療；若本院不具備條件，則應與PCI醫(yī)院建立轉運機制，實施轉運PCI； 7. 對于低危ACS患者，若醫(yī)院具備條件，應安排患者進行心臟負荷試驗或冠

14、狀動脈CTA評估，并根據(jù)結果決定是否接受冠狀動脈造影檢查，對于不具備條件的醫(yī)院應安排擇期轉院評估； 8. 雙向轉診機制：與接受轉診醫(yī)院共同制訂了ACS患者在完成PCI治療后病情穩(wěn)定情況下即時轉回本院進行后續(xù)康復治療和長期隨訪的方案。,六、對AD及PE的診斷及處理,臨床擬診AD或PE時，能在30min內(nèi)進行CTA檢查，不具備CT增強掃描條件者應在病情允許時盡快轉移至具有診治條件的醫(yī)院明確診斷；懷疑A型AD、急性心包炎者能在60m

15、in內(nèi)完成心臟超聲檢查。制訂了AD早期緊急治療方案，若無禁忌癥，在明確診斷后能盡快實施以?-受體阻滯劑和靜脈藥物為主的降壓和鎮(zhèn)痛治療方案，以降低主動脈夾層破裂的風險，為后續(xù)治療贏得時間；明確/高度懷疑AD者，若本院不具備急診介入治療/外科手術條件，應與具備診療能力的醫(yī)院建立轉診關系，以盡快將不穩(wěn)定的患者及時轉運至具備救治能力的醫(yī)院接受最佳治療；,要素三 院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合,一、與EMS建立合作機制,必須滿足以下全部

16、內(nèi)容：簽署正式的急性胸痛救治合作協(xié)議，此協(xié)議必須在正式申請認證之前至少6個月簽署生效；對EMS相關人員進行培訓：3. 急救預案、急救流程及聯(lián)合演練：4. 參加聯(lián)合例會、質(zhì)量分析和典型病例討論會5. 救護車的改造6. 考核指標,二、提高了EMS的院前救治能力,10、對于首份心電圖診斷為STEMI的患者，應滿足以下三條之一：以溶栓為主要再灌注策略者，EMS能將患者直接送到進行溶栓治療的地點；在本院實施PPCI者，EMS能實施

17、繞行急診將STEMI患者直接送進導管室； 以轉運PCI為主者，EMS能通過共享的信息平臺的指引將患者繞行本院直接轉運至PPCI醫(yī)院,要素四 培訓與教育,培訓與教育,總體要求：分層實施、注重實效、客觀記錄、及時上報全員培訓：分層實施、看客下菜院領導、醫(yī)療及行政管理人員、CPC核心科室、全院醫(yī)、藥、護、技人員、醫(yī)療輔助基層醫(yī)院培訓統(tǒng)一救治流程及再灌注方案聯(lián)絡及轉診機制社區(qū)培訓普及急救常識：撥打120、心肺復蘇健康教育,培

18、訓與教育,申請認證時應提交的培訓證據(jù)培訓計劃（包括預計培訓時間、授課人、參加培訓人員、課時等內(nèi)容）；講稿；培訓記錄；簽到表；能顯示授課時間、包括授課人及第一張幻燈片在內(nèi)的照片以及包括聽眾在內(nèi)的授課場景的照片或視頻資料；,要素五 持續(xù)改進,持續(xù)改進,持續(xù)改進是胸痛中心認證的精髓，要求胸痛中心制訂各類促進流程改進和質(zhì)量的措施和方法，并通過真實的云平臺數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進的效果,一、促進流程改進和質(zhì)量改進的計劃和措施,確定關鍵監(jiān)控指標

19、及階段性奮斗目標值首份心電圖：10分鐘；D2N ：30分鐘制訂流程改進流程圖；促進流程改進的制度落實記錄質(zhì)量分析會：監(jiān)控指標達標情況及調(diào)整典型病例討論會聯(lián)合例會,二、持續(xù)改進效果,胸痛中心通過流程改進后應改善ACS的救治效率和預后，申請認證時至少在近6個月內(nèi)下列指標中8項以上顯示出改進的趨勢，其中1-4條是必須滿足的條件，5-7項中對應本院的再灌注策略項為必須滿足的條件：對自行來院或經(jīng)救護車入院的所有急性胸痛患者，縮短了從

20、FMC到首份心電圖時間，且要求月平均小于10分鐘；對于STEMI患者，縮短了從首份心電圖至確診的時間，且要求月平均小于10分鐘；經(jīng)救護車入院的STEMI患者，從急救現(xiàn)場遠程傳輸心電圖的比例不低于30%且在過去6個月內(nèi)呈現(xiàn)增加趨勢；肌鈣蛋白從抽血到獲取報告時間?20分鐘；,二、持續(xù)改進效果,對于以溶栓為優(yōu)先選擇的再灌注治療手段者，應滿足以下至少4條，其中第⑴和⑶條為必備條件：適合溶栓者接受溶栓治療的比例不低于50%且在過去6個月內(nèi)

21、呈現(xiàn)增加趨勢；經(jīng)120入院的STEMI患者直達溶栓場所的比例大于50%或呈明顯增加趨勢；接受溶栓治療的全部STEMI患者D2N時間已縮短，月平均在 30min以內(nèi)，且至少75%的病例達到此標準；如果目前無法達到，至少近6個月已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯的縮短趨勢且達標率?50%，并已制定改進措施確保在1年內(nèi)達到75%；經(jīng)救護車入院的溶栓患者，F(xiàn)MC2N呈縮短趨勢，且小于30分鐘的比例大于30%；溶栓后早期（2小時內(nèi)）轉運至PCI醫(yī)院的比例在增

22、加；,二、持續(xù)改進效果,6. 以直接轉運PCI為主者，應滿足以下全部條件：在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI醫(yī)院派出救護車雙程轉運的患者之后，月平均DIDO時間應?30min，如果目前達不到，應顯示明顯的縮短趨勢，并且需要針對當前存在的主要問題制訂改進措施，確保在通過認證后1年內(nèi)逐步達到；在過去6個月內(nèi)實施轉運PCI的患者中，向接收轉診的PCI醫(yī)院傳輸心電圖的比例不低于50%且呈現(xiàn)增長趨勢；在過去6個月內(nèi)實施轉運PCI的

23、患者中繞行PCI醫(yī)院急診科和CCU直到導管室的比例不低于50%；,二、持續(xù)改進效果,7. 在本院實施PPCI的患者，應滿足以下至少3條，不足3條者不記分，其中第⑴⑵條為必備條件：月平均D2B?90min，且達標率?75%，若當前無法達到，則應呈現(xiàn)改進趨勢，且應制訂措施促進改進，確保在通過認證后1年逐步達到上述要求；導管室激活時間小于30min；經(jīng)救護車入院、接受PPCI治療的STEMI患者，若從FMC到進門時間大于30min，繞行

24、急診和CCU直達導管室的比例不低于30%，且呈現(xiàn)增高趨勢；自行來院、接受PPCI治療的STEMI患者，繞行CCU從急診科直接送入導管室的比例不低于50%，且呈現(xiàn)增高趨勢。,二、持續(xù)改進效果,STEMI入院患者呼叫120的比例在增加；所有ACS患者從FMC到負荷量雙抗給藥時間有縮短趨勢；所有ACS患者從FMC到首劑抗凝給藥時間有縮短趨勢；極高危NSTEMI/UA患者2h內(nèi)實施緊急PCI的比例在增加；高危NSTEMI/UA患者24

25、h內(nèi)實施早期介入治療的比例在增加；全部ACS患者院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率在降低；全部ACS患者院內(nèi)死亡率在降低。,胸痛中心的建設流程,會員注冊www.chinacpc.org,啟動中國胸痛中心建設,認證申請和預審,材料初審,專家審核,現(xiàn)場審核,專家投票和認證,機構會員注冊完整無誤填寫信息上傳醫(yī)院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》,開通機構會員所有功能權限填報和改進胸痛認證數(shù)據(jù)接受基礎和強化培訓,發(fā)起認證申請資格預審申請資料上傳和初審,

26、材料初審和補充更新下載打印成冊郵件和快遞材料,三位評審專家在線審核專家在線審核反饋,根據(jù)需求預檢（到院指導）微服私訪現(xiàn)場審核,專家投票授牌（有效期3年）,胸痛中心的認證流程,選擇申請哪個認證標準？,上年度PCI總量≥200例？上年度急診PCI量≥50例？≥2名以上獨立完成急診PCI能力的介入醫(yī)師？,中國胸痛中心認證標準,中國基層胸痛中心認證標準,是,否,現(xiàn)場評審考核要點,要素二 對急性胸痛患者的評估及救治,急性胸痛早

27、期快速甄別對明確診斷為STEMI患者的再灌注流程對初步診斷為NSTEMI/UA患者的危險分層及治療對低危患者的評估和處理院內(nèi)發(fā)生ACS的救治主動脈夾層及肺動脈栓塞的評估,占20%權重,流程、規(guī)范、綠色通道,綠色通道建設,對急性胸痛的早期甄別,急性胸痛患者的早期快速甄別（25分）制定了急性胸痛分診流程圖所有負責分診的人員及其他首次接診急性胸痛患者的醫(yī)護人員均熟悉上述分診流程圖制訂了急性胸痛鑒別診斷流程圖所有負責急性胸痛患

28、者接診的急診醫(yī)師熟悉上述診療流程圖所有急性胸痛患者在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)完成12/18導聯(lián)心電圖檢查確保在首份心電圖完成后10分鐘內(nèi)由具備診斷能力的醫(yī)師解讀，若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力，心血管內(nèi)科醫(yī)師或心電圖專職人員應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場進行確認，或通過遠程12導聯(lián)心電圖監(jiān)護系統(tǒng)或微信傳輸?shù)确绞竭h程確認心電圖診斷,對急性胸痛的早期甄別,所有急性高危胸痛患者應在首次醫(yī)療接觸（分診臺或掛號）后10分鐘內(nèi)由首診醫(yī)師接診急診科護士或

29、醫(yī)師或其它急診檢驗人員熟練掌握了床旁快速檢測肌鈣蛋白的方法，確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測結果制訂了ACS診治總流程圖，當心電圖提示為ACS時，該流程圖能指引一線醫(yī)師進行后續(xù)的診療過程所有急性胸痛患者均應錄入胸痛中心填報平臺數(shù)據(jù)庫,流程圖未能體現(xiàn)出崗位化特點 分診流程圖不是為護士設計的,第一,ACS診治總流程圖不夠具體，未能包括三種不同來院方式,第三,多種流程圖共用，都是同一份流程圖 分診流程圖與鑒別診斷流程圖混淆

30、或共用,第二,常見問題,注意事項： 現(xiàn)場核查或微服私訪考核的項目，要注意在實踐中養(yǎng)成習慣,3,2,前臺護士1分鐘內(nèi)確認胸痛患者，在胸痛專用病歷本上登記入門時間，送搶救室，同步請家屬走急診掛號優(yōu)先通道完成掛號繳費,心內(nèi)科值班二線醫(yī)生指導患者下一步處理（服藥及轉運目的地：CCU/導管室）,1,,急診科護士,搶救室接診護士10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，并即刻交值班醫(yī)生閱讀心電圖。對STEMI或可疑患者立即連接遠程心電傳輸系統(tǒng)，同時撥打

31、胸痛中心專線電話：,,3,2,接搶救室護士ECG后1分鐘內(nèi)讀完,心內(nèi)科值班二線醫(yī)生指導患者下一步轉運目的地：導管室/CCU/繼續(xù)留觀,1,急診科搶救室醫(yī)生,對確診STEMI患者5分鐘內(nèi)給“一包藥”，可疑患者立即交代護士連接遠程心電傳輸系統(tǒng)，同時撥打胸痛中心專線電話：18475443106，未確診STEMI患者20分鐘內(nèi)完成TNI檢查,,4,繼續(xù)留觀病人動態(tài)觀察，參考ECG和TNI結果，決定患者去向,,,3,2,閱讀遠程傳輸ECG確認ST

32、MEI患者3分鐘內(nèi)回復急診，電話指導患者下一步處理,1,,心內(nèi)科醫(yī)生,可疑患者10分鐘內(nèi)到達急診會診，如當時不能去急診情況下需1分鐘內(nèi)回復急診電話，決定下一步處理,,需行急診手術患者，配合急診科醫(yī)生和患者及家屬談話，決定啟動導管室流程,流程改進-120調(diào)度,,,基層胸痛中心STEMI流程,請申請單位根據(jù)本單位目前實際開展的再灌注治療方法進行下列選項 (單選或多選，已經(jīng)開展的必須選擇)：? ?,基層胸痛中心STEMI流程,溶栓有規(guī)

33、范的溶栓篩查表，其中包括STEMI的確診條件、溶栓適應癥、禁忌癥有規(guī)范、制式的溶栓治療知情同意書，醫(yī)患雙方簽字時間應精確到分鐘制訂了溶栓治療方案，包括溶栓前準備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測指標及時機、結果判斷、并發(fā)癥處理預案、溶栓后抗凝治療方案等制訂了溶栓治療標準操作流程圖，指引一線醫(yī)師進行溶栓治療建立流程優(yōu)化機制，確保從自行來院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療(FMC-to-N)制訂

34、了溶栓后轉運方案和轉運機制，其中包括轉運時機、與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡機制、轉運流程、轉運途中病情變化時的應急預案等安全保障措施,基層胸痛中心STEMI流程,PPCI制訂明確的PPCI治療的適應癥和禁忌癥制訂STEMI患者PPCI治療流程圖，確保從首次醫(yī)療接觸到球囊擴張時間≤90分鐘，其中包括：1.經(jīng)救護車入院的STEMI患者應繞行急診和CCU直達導管室2.自行來院ST EMI患者繞行CCU從急診科直達導管室3.先救治后收費機制建立旨在

35、縮短知情同意時間的有效方法為救護車及急診科提供了PPCI治療的一鍵啟動機制建立導管室激活機制，確保在啟動后30分鐘內(nèi)接納STEMI患者,基層胸痛中心STEMI流程,轉運根據(jù)最快到達的原則與附近至少一家以上已經(jīng)建立胸痛中心的PPCI醫(yī)院建立轉診關系，并需簽署聯(lián)合救治協(xié)議，原則上應建立雙向轉診機制，該協(xié)議應明確雙方的責任與義務；若與兩家以上接受轉診醫(yī)院建立了轉診關系，應根據(jù)轉運時間優(yōu)先并結合導管室是否可用確定優(yōu)選和次選轉診的醫(yī)院，并制

36、訂流程圖指導一線醫(yī)護人員使用與接收轉診醫(yī)院建立信息共享平臺，建立心電圖遠程傳輸和遠程會診機制，申請認證時需提交流程圖及實際應用證據(jù)與接收轉診醫(yī)院建立了聯(lián)絡及轉診機制，包括轉運救護車的派遣、轉運途中病情變化時應急預案以及達到接受醫(yī)院的目標科室，其中應包括繞行PPCI醫(yī)院急診科和CCU 直達導管室的機制，申請認證時需提交流程圖與接收轉診醫(yī)院的聯(lián)絡機制中應建立一鍵啟動的快速響應機制，轉診決策者及參與轉診人員熟悉該電話號碼建立流程優(yōu)化機

37、制，確保轉運PCI患者從入門至轉出（Door-in and Door-out）的時間<30分鐘,常見問題,不清楚策略總圖與關系流程圖 藥物治療方案完全拷貝指南 繞行流程圖用總圖替代 無標準制式的知情同意書，版本眾多，不能體現(xiàn)簽字 的具體時間 未能提交實例（溶栓篩查、知情同意掃描件等）,NSTEMI/UA患者的危險分層及治療（18分）,NSTEMI/UA患者的危險分層及治療1、制訂了對NSTEMI/UA患者進行

38、初步評估及再次評估的流程圖，其中必須明確評估內(nèi)容、危險分層工具及再次評估時間；⑴ NSTEMI/UA初始評估和再次評估流程圖必須符合當前指南精神；⑵ 流程圖應有首次、再次評估的具體內(nèi)容；⑶ 應有公認的危險分層工具，包括缺血和出血評分工具；,NSTEMI/UA患者的危險分層及治療（18分）,⑷ 流程圖中應明確根據(jù)情況確定心電圖和肌鈣蛋白復查的時間和再次評估的間隔時間，以便根據(jù)臨床情況的變化調(diào)整相應的再灌注治療策略，必須滿足以下三項

39、：①確保癥狀復發(fā)或惡化時，應在15-30 分鐘的間隔內(nèi)重新采集心電圖；無持續(xù)或復發(fā)性癥狀且臨床情況穩(wěn)定的患者應在不超過4小時內(nèi)復查心電圖；②應確保能在抽血后20分鐘獲得肌鈣蛋白檢測結果；③若首次肌鈣蛋白為陰性，則應在入院后6小時內(nèi)復查，若采用高敏肌鈣蛋白，則應根據(jù)當前指南確定復查時間；,NSTEMI/UA患者的危險分層及治療（18分）,2.制訂相應的流程，確保首次或再次評估為極高危的患者能在2小時內(nèi)實施緊急PCI治療；若不能在本

40、院實施緊急PCI，則應與接受轉診的PCI醫(yī)院合作，建立聯(lián)絡及轉診機制，包括轉運救護車的派遣、轉運途中病情變化時應急預案以及達到接受醫(yī)院的目標科室；3. 強調(diào)一旦NSTEMI或UA轉變?yōu)镾TEMI，應立即按STEMI流程執(zhí)行后續(xù)治療；4. 上述評估過程和臨床實際工作中應盡可能避免醫(yī)療資源的浪費，防止過度檢查和治療；,NSTEMI/UA患者的危險分層及治療（18分）,5.依據(jù)指南制訂了NSTEMI/UA患者的藥物治療規(guī)范，包括早期藥

41、物治療及長期二級預防方案；6. 建立規(guī)范的流程，使首次或再次評估為高危或中危的患者能在指南規(guī)定的時間內(nèi)接受早期或延遲介入治療；若不能在本院實施PCI，則應與接受轉診醫(yī)院建立聯(lián)絡及轉運機制，明確轉運時機；7. 對于初步和再次評估均為低危的ACS患者，若醫(yī)院具備條件，應安排患者進行心臟負荷試驗或冠狀動脈CTA評估，并根據(jù)結果決定是否接受冠狀動脈造影檢查，對于不具備條件的醫(yī)院應安排擇期轉院評估；8. 與接受轉診醫(yī)院共同制訂了ACS

42、患者在完成PCI治療后病情穩(wěn)定情況下即時轉回本院進行后續(xù)康復治療和長期隨訪的方案。,ACS管理--流程圖,根據(jù)最新專業(yè)指南制定診治流程圖流程圖兼顧理想化和實際情況建立相關制度保障流程圖的實施,常見問題,NSTEMI/UA患者進行初步評估及再次評估的流程圖過于籠統(tǒng)，未包含細節(jié) 對急診科、心內(nèi)科人員要反復培訓NSTEMI/UA的初始及再次評估、危險分層及再灌注治療原則 未嚴格按照指南進行流程圖的制定,對低危胸痛患者的評估及

43、處理（15分）,對低危胸痛患者的評估及處理1、低危胸痛范疇，應對此類患者給出具體的評估方法，確保既不浪費醫(yī)療資源又不漏診?？刹捎玫姆椒òǎ?急診短期留觀、重復心電圖檢查 心臟生化標志物、心臟負荷試驗、影像學檢查等。 對于明確排除了ACS的低危胸痛患者，離院時應告知隨訪時機，并錄入云平臺數(shù)據(jù)庫2. 對于癥狀提示ACS但初始評估診斷不明確、暫時無急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者，應制訂

44、根據(jù)不同臨床癥狀復查心電圖、肌鈣蛋白的時間間隔，確保病情變化或加重時能被及時評估，又避免醫(yī)療資源的浪費；,對低危胸痛患者的評估及處理（15分）,3. 非心源性胸痛，指引一線醫(yī)師進行相關的輔助檢查以進一步明確診斷，同時應盡量避免醫(yī)療資源的浪費；4. 對于具備心電圖運動試驗條件的醫(yī)院，低危胸痛的評估流程中應包含心電圖運動試驗；對于不具備運動心電圖條件的醫(yī)院，應有替代性評估方法或建議患者轉到上級醫(yī)院做進一步評估；5. 應根據(jù)病情制訂后

45、續(xù)診療和隨訪計劃，并進行知識宣教；6. 對于未完成全部評估流程的患者，應告知潛在的風險、再次癥狀復發(fā)時的緊急處理、預防措施等注意事項，簽署并保存相關的知情文件。,低危胸痛處理流程圖,常見問題,若無運動平板心電圖，要有替代評估措施或者轉上級醫(yī)院繼續(xù)評估 低危患者離院，要簽署制式的知情同意書并留下證據(jù) 微服私訪的患者采用了不正確的評估方式，如一開始就行CT檢查以及其他浪費醫(yī)療資源的診療措施 出院記錄和門急診病歷沒有相關文

46、字記錄 宣教手冊不具體，不詳細,院內(nèi)發(fā)生ACS的救治（5分）,院內(nèi)發(fā)生ACS的救治1、制訂院內(nèi)發(fā)生ACS時的救治流程圖，該流程圖應包括從明確診斷到實施關鍵救治的全部過程，明確患者所在科室的現(xiàn)場處理要點、會診機制及緊急求助電話；2. 全院各科室人員均應熟悉ACS現(xiàn)場救治的基本流程和會診機制，熟練掌握心肺復蘇的基本技能，熟悉緊急聯(lián)系電話。,常見問題,其他科室有做心電圖需求時，長時間無響應 訪談中不熟悉胸痛中心理念，不

47、了解現(xiàn)場處理要點、會診機制及緊急求助電話,對急性主動脈夾層及急性肺動脈栓塞的診治,對急性主動脈夾層及急性肺動脈栓塞的診斷及處理（8分）經(jīng)臨床初步評估高度懷疑主動脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者，能在30分鐘內(nèi)進行“增強CT掃描”，不具備CT增強掃描條件者應在病情允許時盡快轉移至具有診治條件的醫(yī)院明確診斷；2. 懷疑A型夾層、急性心包炎者能在60分鐘內(nèi)完成心臟超聲檢查。,對急性主動脈夾層及急性肺動脈栓塞的診治,3. 制訂了主動

48、脈夾層的早期緊急治療方案，若無禁忌癥，在明確診斷后能盡快實施以?-受體阻滯劑和靜脈藥物為主的降壓和鎮(zhèn)痛治療方案，以降低主動脈夾層破裂的風險，為后續(xù)治療贏得時間；4、明確診斷或高度懷疑為急性主動脈夾層的患者，應與具備診療能力的醫(yī)院建立轉診關系，并制定明確的轉診適應癥和轉運途中病情變化時的應急措施，以盡快將不穩(wěn)定的患者及時轉運至具備救治能力的醫(yī)院接受最佳治療；,對急性主動脈夾層及急性肺動脈栓塞的診治,5. 制訂了急性肺動脈栓塞的診斷篩

49、查流程圖；6. 制訂了急性肺動脈栓塞的標準治療方案，對于診斷明確的患者能根據(jù)危險分層及時開始相應的治療措施；對于具備溶栓適應癥的患者能在診斷明確后及時開始溶栓治療；7. 對于高危肺動脈栓塞患者，若本院不具備條件，應與具備救治能力的醫(yī)院建立轉診關系，能在診斷明確后及時轉診；8. 急診接診醫(yī)師熟悉急性肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療手段。,常見問題,注意填報數(shù)據(jù)，夾層及肺栓塞并非罕見，但常常被忽略 強調(diào)增強CT與超聲