腦膜炎和腦室炎解讀

1、,2017年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)《醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎治療指南》解讀,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 魏新亭,顱內(nèi)感染性疾病分類,根據(jù)感染病原分為：細(xì)菌性感染霉菌性感染寄生蟲感染病毒性感染其他病原體感染,顱內(nèi)感染性疾病分類,根據(jù)感染部位的分類腦膜炎：軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和硬腦膜及蛛網(wǎng)膜下腔積膿：指硬膜外和硬膜下積膿腦炎：指腦實(shí)質(zhì)炎及實(shí)質(zhì)內(nèi)膿腫形成前期腦實(shí)質(zhì)膿腫腦室壁的室管膜炎,二、主要病因分析,1、腦脊液分流術(shù)：腦脊液分流管

2、可長(zhǎng)久留置體內(nèi)，頭端可置于側(cè)腦室、硬膜下腔、囊腫腔和腰大池，尾端可置于腹腔、胸腔和血管腔。手術(shù)相關(guān)感染發(fā)生率2.8%-14%，大多數(shù)報(bào)道低于4%。感染途徑主要有：細(xì)菌定植分流管、經(jīng)分流管尾端逆行感染至頭端、經(jīng)皮膚感染和血行感染。,二、主要病因分析,2、腦脊液引流術(shù)：腦脊液引流管頭端可置于側(cè)腦室、硬膜下腔、囊腫腔或腰大池，通常需要在皮下潛行一段距離，尾端接液體收集裝置，可用來引流、測(cè)顱壓或注射藥物。有報(bào)道表明腦室外引流感染發(fā)生率0%-22

3、%，每延長(zhǎng)1天，引流感染率增加約1%，長(zhǎng)時(shí)間引流（＞5天）是繼發(fā)感染的重要原因。 腰大池外引流感染率可達(dá)5%。值得一提的是有人通過嚴(yán)格的管理措施使得腰大池引流感染率下降至0.8% ：不進(jìn)行腦脊液采樣監(jiān)測(cè)，引流不超過5天，斷開或受損的引流管需要重新連接時(shí)嚴(yán)格無菌操作，引流管連接斷開或受損2次后即拔除。,二、主要病因分析,3、鞘內(nèi)輸液泵：有報(bào)道筋膜下置入鞘內(nèi)輸液泵感染率為3.6%，而皮下置入感染率為20%，兒童感染更為常見。此類

4、感染大多局限于手術(shù)切口處，只有少數(shù)可蔓延至顱內(nèi)。常見致病菌為金黃色葡萄球菌，多發(fā)生術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，亦可在數(shù)年后發(fā)生。4、神經(jīng)外科術(shù)后和顱腦外傷：神經(jīng)外科術(shù)后或顱腦外傷也可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，由于手術(shù)和外傷本身也可致腦脊液異常及非感染性發(fā)熱，使得感染診斷比較困難。,三、主要癥狀和體征,1、腦脊液分流術(shù)：腦脊液分流術(shù)后醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎因手術(shù)類別、感染源以及微生物毒力不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。感染可表現(xiàn)新發(fā)頭痛、惡心、嗜睡和/或精神狀態(tài)改

5、變（強(qiáng)，中）；分流管通道皮下出現(xiàn)紅斑和壓痛提示感染（強(qiáng)，中）。報(bào)道14%-92%的感染患者伴有發(fā)熱癥狀，因此體溫正常不能排除感染。在缺乏其它明確感染源時(shí)，發(fā)熱提示可能存在感染（弱，低）。在缺乏其它病因，腦室-腹腔分流術(shù)后患者出現(xiàn)腹膜炎或腹部壓痛（強(qiáng)，中）；腦室-胸腔分流術(shù)后患者出現(xiàn)胸膜炎癥狀（強(qiáng)，中）；腦室-心房分流術(shù)后出現(xiàn)菌血癥者均提示感染（強(qiáng)，中）。另外，與亞急性心內(nèi)膜炎誘發(fā)急性腎小球腎炎類似，腦室-心房分流術(shù)后感染也可因抗原-抗體

6、復(fù)合物沉積、補(bǔ)體激活等機(jī)制誘發(fā)腎小球腎炎。因此，腦室-心房分流術(shù)后并發(fā)腎小球腎炎提示可能感染（弱，低）。,三、主要癥狀和體征,2、腦脊液引流術(shù)：腦室外引流術(shù)后患者新發(fā)或意識(shí)障礙加重（弱，低）；新出現(xiàn)發(fā)熱和腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者均提示可能感染（弱，低）。3、神經(jīng)外科術(shù)后或顱腦外傷：神經(jīng)外科術(shù)后或顱腦外傷發(fā)生腦室炎和腦膜炎的癥狀不典型。新發(fā)頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作和/或意識(shí)障礙加重提示感染（強(qiáng)，中）。發(fā)熱對(duì)于診斷腦室炎和腦膜炎特異

7、性不強(qiáng)，在排除其它感染源引起的發(fā)熱后，提示可能感染（弱，低）。4、鞘內(nèi)輸液泵：接受鞘內(nèi)輸液泵治療患者感染診斷比較困難。指南認(rèn)為新出現(xiàn)發(fā)熱和手術(shù)切口局部滲出提示可能切口感染（弱，低）,四、腦脊液檢查,（一）、腦脊液常規(guī)檢查1、腦脊液分流/引流術(shù)：腦脊液生化常規(guī)對(duì)腦脊液分流/引流術(shù)后醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎診斷特異性不強(qiáng)，有時(shí)難以與導(dǎo)管刺激或手術(shù)操作所致的炎癥反應(yīng)相鑒別。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可以提示感染，但感染者也可能腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)正

8、常。因此，腦脊液細(xì)胞總數(shù)、腦脊液糖和/或蛋白水平異常不能確診腦室炎和腦膜炎（弱，低）；而腦脊液細(xì)胞總數(shù)、腦脊液糖和蛋白水平正常也不能排除感染（弱，低）。值得注意的是，從體內(nèi)分流管抽吸的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)常常低于腰穿的結(jié)果，而梗阻性腦積水分流術(shù)后患者可能無法通過常規(guī)腰椎穿刺獲得腦脊液標(biāo)本。,四、腦脊液檢查,腦脊液標(biāo)本革蘭染色診斷準(zhǔn)確性取決于細(xì)菌數(shù)量、類型及前期抗生素治療。革蘭染色陽性提示有微生物存在，但敏感性不強(qiáng)。革蘭染色陰性不能排除感染存

9、在，特別是前期接受了抗生素治療的患者（強(qiáng)，中）。,四、腦脊液檢查,腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性是診斷腦室炎和腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)（強(qiáng)，高）。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)可能需要數(shù)天或數(shù)周，特別是對(duì)于生長(zhǎng)緩慢的細(xì)菌。因此，疑似分流/引流術(shù)后感染者若腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，則應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)10以天以加強(qiáng)陽性檢出率（強(qiáng)，高）。對(duì)于因疑似感染而拔除的分流/引流管，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（強(qiáng)，中）；而因非感染因素拔除的分流/引流管，不推薦細(xì)菌培養(yǎng)（強(qiáng)，中）。腦室-心房分流術(shù)感染患者血細(xì)菌培養(yǎng)

10、陽性檢出率＞90%，故疑似腦室-心房分流術(shù)后感染者都應(yīng)進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)（強(qiáng)，高）。而腦室-胸腔和腦室-腹腔分流術(shù)后感染患者血培養(yǎng)假陰性率高達(dá)80%，此類患者必要時(shí)也可考慮行血細(xì)菌培養(yǎng)（弱，低）。,四、腦脊液檢查,腦室炎和腦膜炎有時(shí)臨床癥狀不典型，故實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于明確診斷具有重要意義。指南認(rèn)為，可疑腦室炎或腦膜炎患者，單次/多次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性且伴有腦脊液細(xì)胞增多（伴或不伴腦脊液糖降低），或白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，提示腦脊液引流術(shù)后感染（強(qiáng)，高）

11、。有研究表明抗生素的使用，特別是腰穿前使用抗生素會(huì)顯著降低腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率。因此，腦脊液和血細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在使用抗生素前進(jìn)行，使用抗生素后腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性結(jié)果不能排除感染（強(qiáng)，中）。,四、腦脊液檢查,2、神經(jīng)外科術(shù)后或顱腦外傷：神經(jīng)外科術(shù)后或顱腦外傷腦脊液細(xì)胞異常增多、細(xì)菌培養(yǎng)陽性，且伴有感染癥狀可診斷為醫(yī)療相關(guān)性腦膜炎和腦室炎（強(qiáng)，高），腦脊液糖降低和蛋白水平增高提示可能感染（弱，低）。腦脊液污染菌種大多是凝固酶陰性金黃色葡萄球菌

12、，只能在富集培養(yǎng)基生長(zhǎng)。指南認(rèn)為腦脊液生化常規(guī)結(jié)果正常且無發(fā)熱癥狀，腦脊液細(xì)菌只能在富集培養(yǎng)基培養(yǎng)或多次培養(yǎng)僅有一次陽性結(jié)果，通常被認(rèn)為是細(xì)菌污染（如凝固酶陰性葡萄球菌），不能診斷腦室炎或腦膜炎（強(qiáng)，低）。無感染癥狀和腦脊液細(xì)胞增多，單次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)有多種微生物生長(zhǎng)者可能是細(xì)菌培養(yǎng)污染（弱，低）。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌或需氧革蘭陰性桿菌提示感染（強(qiáng)，中）。顱內(nèi)真菌感染率遠(yuǎn)低于細(xì)菌感染，腦脊液培養(yǎng)出真菌病原體提示感染（強(qiáng)，中）。

13、,四、腦脊液檢查,（二）、腦脊液特殊檢查腦脊液乳酸和/或降鈣素原（Procalcitonin，PCT）升高提示可能感染（弱，中）。血清PCT升高可助于鑒別非細(xì)菌性（如手術(shù)、顱內(nèi)出血）與細(xì)菌性腦脊液異常（弱，低）。采用PCR技術(shù)檢測(cè)腦脊液中細(xì)菌標(biāo)志性基因成為一種快速、簡(jiǎn)單、敏感和特異的方法，對(duì)鑒別難以培養(yǎng)的革蘭陰性桿菌最具有優(yōu)勢(shì)。指南認(rèn)為腦脊液核酸擴(kuò)增技術(shù)（如PCR）可輔助快速確定病原體（弱，低）。對(duì)于懷疑真菌感染者，還需增加其他化驗(yàn)，

14、腦脊液β-D 葡聚糖及半乳甘露聚糖試驗(yàn)有助于診斷真菌性腦室炎和腦膜炎（強(qiáng)，中）。,五、影像學(xué)檢查,神經(jīng)影像學(xué)檢查可以指導(dǎo)腦室炎和腦膜炎診斷、尋找感染源、評(píng)估并發(fā)癥，故對(duì)疑似感染的患者都應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查（強(qiáng)，中）。MRI的敏感性優(yōu)于CT，F(xiàn)LAIR像和對(duì)比增強(qiáng)T1像最為敏感，DWI可發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)膿腫并與腫瘤鑒別，對(duì)沒有禁忌癥的患者推薦對(duì)比增強(qiáng)及DWI成像（強(qiáng)，中）。腦室-腹腔分流術(shù)后腹腔端感染通常難以診斷，若感染尚未逆行至顱內(nèi)腦脊液檢查

15、結(jié)果常為陰性，不明原因的引流管腹腔端堵塞常與引流管腹腔端感染有關(guān)。因此，對(duì)于腦室腹腔分流術(shù)后感染和出現(xiàn)腹部癥狀（如疼痛或壓痛）的患者，推薦行腹部超聲或 CT 檢查腹腔端的腦脊液腔（強(qiáng)，中）。,六、抗感染治療相關(guān)問題,（一）、疑似感染患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎抗生素治療原則與急性細(xì)菌性腦膜炎相同：藥物能夠穿透血腦屏障達(dá)到足夠的腦脊液藥物濃度且對(duì)病原體具有殺菌活性。在腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)增高懷疑感染時(shí)，腦脊液取

16、樣后即應(yīng)進(jìn)行廣譜抗生素治療，而不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。,六、抗感染治療相關(guān)問題,腦脊液引流/分流術(shù)后最常見感染致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌。指南推薦萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌的β- 內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢吡肟，頭孢他啶或美羅培南）作為醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)性用藥，β-內(nèi)酰胺類抗生素的選擇可依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細(xì)菌耐藥情況（強(qiáng)，低）。嚴(yán)重腦室炎和腦膜炎成人患者接受萬古霉素間歇式給藥時(shí)，最低血藥濃度需維持在 15-20 μg/ mL（強(qiáng)，低

17、）。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏和有美羅培南禁忌癥者，推薦使用氨曲南或環(huán)丙沙星治療革蘭陰性菌感染（強(qiáng)，低）。對(duì)于合并其他部位高度耐藥菌定植或感染的腦室炎和腦膜炎患者，則需要調(diào)整治療方案（強(qiáng)，低）。,六、抗感染治療相關(guān)問題,一些細(xì)菌可在置入物上形成生物膜，抗生素難以穿透，不拔除置入物感染難以控制。,六、抗感染治療相關(guān)問題,（二）、特定病原體感染的抗菌治療 一旦確定致病菌及藥物敏感性，應(yīng)選用目標(biāo)性抗生素治療。1、甲氧西林敏感金黃

18、色葡萄球菌感染，推薦使用萘夫西林或苯唑西林（強(qiáng)，中），對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可給予脫敏治療或萬古霉素替代（弱，中）。2、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，推薦萬古霉素作為一線用藥（強(qiáng)，中），若萬古霉素最小抑菌濃度（MIC）≥ 1μg/ mL，推薦替代性抗菌藥物（如利奈唑胺、達(dá)托霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑）（強(qiáng)，中）。3、凝固酶陰性葡萄球菌感染，可基于體外藥敏結(jié)果選擇類似金黃色葡萄球菌感染的治療方案（強(qiáng)，中）。4、若分離的葡萄球菌對(duì)利福平敏感，

19、可以考慮利福平聯(lián)合其它抗菌藥物（弱，低）；推薦利福平聯(lián)合其它抗生素治療顱內(nèi)或脊柱有置入物患者（如腦脊液分流/引流術(shù)后）（強(qiáng)，低）。,六、抗感染治療相關(guān)問題,5、對(duì)于不能使用β-內(nèi)酰胺類或萬古霉素治療葡萄球菌感染者，可基于體外藥敏結(jié)果選擇特異性藥物利奈唑胺、達(dá)托霉素或復(fù)方磺胺甲惡唑（強(qiáng)，低）。6、痤瘡丙酸桿菌感染，推薦青霉素 G（強(qiáng)，中）。7、革蘭陰性桿菌感染，應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取血腦屏障通透性好的藥物（強(qiáng)，中）。8、第三代頭孢菌素

20、敏感的革蘭陰性桿菌感染，推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟（強(qiáng)，中）。9、假單胞菌屬菌種感染，推薦使用頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南（強(qiáng)，中），以及替代藥物氨曲南或具有體外活性的氟喹諾酮類（強(qiáng)，中）。10、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶超廣譜耐藥革蘭陰性桿菌感染，基于體外藥敏試驗(yàn)，推薦使用美羅培南（強(qiáng)，中）。,六、抗感染治療相關(guān)問題,11、不動(dòng)桿菌感染，推薦使用美羅培南（強(qiáng)，中）；耐碳青霉烯類菌株感染，推薦聯(lián)合靜脈和腦室內(nèi)注射多粘菌素E甲磺酸鈉或多粘菌素B（強(qiáng)，

21、中）；12、延長(zhǎng)美羅培南給藥時(shí)間（每次≥ 3 h或持續(xù)給藥），可提高耐藥革蘭陰性菌治療效果（弱，低）。13、念珠菌感染，基于體外藥敏試驗(yàn)，推薦兩性霉素 B 脂質(zhì)體（脂質(zhì)體劑型有較高的血腦屏障通透性）聯(lián)合 5- 氟胞嘧啶（強(qiáng)，中）；患者臨床癥狀改善后，若分離菌對(duì)氟康唑敏感可更改為氟康唑（弱，低）。14、治療曲霉菌或凸臍孢屬真菌感染，推薦伏立康唑（強(qiáng)，低），也可選擇泊沙康唑、兩性霉素 B 脂質(zhì)體、兩性霉素脂質(zhì)復(fù)合體等。,六、抗感染治療相關(guān)問

22、題,（三）、腦室內(nèi)注射給藥對(duì)于常規(guī)靜脈注射抗生素和手術(shù)無法控制的醫(yī)療相關(guān)性炎癥，腦室內(nèi)或腰大池注射給藥是很好的選擇。藥物可不通過血腦屏障直接注射到腦脊液中達(dá)到很高的濃度，還可避免靜脈注射引起的全身不良反應(yīng)，但此種給藥途徑的安全性和有效性還尚未經(jīng)過嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究驗(yàn)證。,六、抗感染治療相關(guān)問題,美國(guó)食品藥品管理局（FDA）還未批準(zhǔn)任何可以常規(guī)用于腦室內(nèi)注射的抗菌藥物；而美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)也指出尚無足夠的證據(jù)證明應(yīng)用腦室內(nèi)注射抗生素

23、治療兒童腦室分流術(shù)后顱內(nèi)感染有效。但英國(guó)神經(jīng)外科抗感染工作組推薦腦室內(nèi)注射抗生素治療神經(jīng)外科術(shù)后和腦室外引流術(shù)后腦室感染。我國(guó)《神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(shí)2012》和《中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)2017》都肯定了腦室和腰穿鞘內(nèi)注射抗生素在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的價(jià)值。,六、抗感染治療相關(guān)問題,有報(bào)道腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注射抗生素（如多粘菌素B、多粘菌素E甲磺酸鈉、慶大霉素、萬古霉素）不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重或不可逆毒性反應(yīng)；但青霉素

24、和頭孢類抗生素具有神經(jīng)毒性，可以誘發(fā)癲癇，不宜使用。指南推薦對(duì)于靜脈注射抗生素療效差者，行腦室注射抗生素（如：萬古霉素、阿米卡星、兩性霉素B去氧膽酸鹽、粘菌素、達(dá)托霉素、慶大霉素、多粘菌素B、奎奴普丁/達(dá)福普丁、妥布霉素等）（強(qiáng)，低）。腦室內(nèi)注射的抗生素不能含有防腐成分，經(jīng)腦室外引流管注射抗生素后，應(yīng)將引流管夾閉 15-60分鐘以使藥物在腦脊液中平衡分布（強(qiáng)，低）。,六、抗感染治療相關(guān)問題,腦室內(nèi)注射的抗生素代謝受患者腦室大小、藥物分布

25、容積、腦脊液清除能力等因素影響，個(gè)體差異很大，至今還沒有完備的給藥方案。英國(guó)神經(jīng)外科藥物抗感染工作組根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)提出依據(jù)腦室影像學(xué)大小決定給藥劑量：側(cè)腦室受壓成縫隙狀給予5mg萬古霉素、正常體積10mg、擴(kuò)大腦室15-20mg（此方案也可作為氨基糖甙類抗生素的參考依據(jù)）。依據(jù)每日腦脊液外引流量決定用藥頻次：＞100mL/d（每日一次）、50-100mL/d（每?jī)扇找淮危?、?0mL/d（每三日一次）。腦室內(nèi)抗生素治療劑量和間隔應(yīng)保

26、證腦脊液最低藥物濃度是致病菌最低抑菌濃度（Minimal Inhibitory Concentration，MIC）的10-20 倍（強(qiáng)，低），并依據(jù)腦室容量和每日腦室外引流量進(jìn)行調(diào)整（強(qiáng)，低）。,六、抗感染治療相關(guān)問題,（四）、抗菌治療時(shí)間抗菌治療時(shí)間還缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，指南依據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)推薦：凝固酶陰性葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染伴腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度增多、腦脊液糖正常，和臨床癥狀和全身癥狀輕微者，治療應(yīng)持續(xù)10天（強(qiáng)，低）。凝固

27、酶陰性葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染伴有腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、糖降低或出現(xiàn)明顯臨床癥狀者，治療應(yīng)持續(xù)10~14天（強(qiáng)，低）。金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌感染，伴或不伴顯著腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增多、腦脊液糖減低，或出現(xiàn)臨床癥狀或全身癥狀者，治療應(yīng)持續(xù) 10~14 天（強(qiáng)，低）；一些專家推薦革蘭陰性桿菌感染治療應(yīng)持續(xù)21天（弱，低）。抗菌治療后重復(fù)腦脊液培養(yǎng)陽性者，治療應(yīng)持續(xù)到最后一次陽性結(jié)果后10~14天（強(qiáng)，低）。,六、抗感染治療相關(guān)問題,（五

28、）、引流管/分流管拔除時(shí)機(jī) 腦脊液分流術(shù)后感染治療方法包括：非手術(shù)治療（如抗生素治療）、拔除分流管并采用可替代的非置管方法（如腦室鏡三腦室造瘺治療非交通性腦積水）、拔除并更換新引流管、拔除腦室分流管行體外引流后再重新置管。指南推薦：術(shù)后感染患者應(yīng)拔除已感染的分流管（行腦室外引流替代）、引流管、鞘內(nèi)注射泵、深部腦刺激裝置，并靜脈注射抗生素（強(qiáng)，中）。,六、抗感染治療相關(guān)問題,（六）、抗感染療效評(píng)估 醫(yī)療相關(guān)

29、性腦室炎和腦膜炎患者應(yīng)依據(jù)臨床參數(shù)監(jiān)測(cè)療效（強(qiáng)，低）。腦室外引流術(shù)后感染者，推薦腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)確保結(jié)果陰性（強(qiáng)，低）；對(duì)臨床癥狀改善不明顯者，可追加腦脊液其它分析項(xiàng)目（強(qiáng)，低）。有研究發(fā)現(xiàn)腦脊液分流術(shù)后過于頻繁的腦脊液分析和細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)臨床診治價(jià)值不大，反而會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，指南建議：除非有臨床提示，腦脊液分流術(shù)后感染且未行外引流者，不推薦每天進(jìn)行腦脊液分析和細(xì)菌培養(yǎng)（強(qiáng)，低）。,六、抗感染治療相關(guān)問題,（七）、重新置管時(shí)機(jī)

30、 腦脊液分流術(shù)后感染拔除分流管后，長(zhǎng)期腦室外引流會(huì)增加腦室二次感染風(fēng)險(xiǎn)，而過早置入新的分流管會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。再次置入分流管的時(shí)機(jī)還有很多爭(zhēng)議，需要考慮致病菌類型、感染嚴(yán)重程度、抗生素治療敏感性等多種因素。指南認(rèn)為對(duì)于腦脊液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染者，拔除分流管行外引流術(shù)，若腦脊液生化常規(guī)正常且細(xì)菌培養(yǎng)48小時(shí)陰性，提示感染已得到控制，應(yīng)在拔管后第3天重新置入新的分流管（強(qiáng)，低）；若腦脊液生化常規(guī)異常，但重復(fù)腦脊

31、液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，重新置入新的分流管前需抗菌治療 7 天（強(qiáng)，低）；若重復(fù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，則需要抗菌治療直到腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)7-10天陰性再重新置管（強(qiáng)，低）。對(duì)于金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌感染者，則需抗菌治療直到腦脊液培養(yǎng)連續(xù)10天陰性再重新置管（強(qiáng)，低）。不推薦重新置管前為了驗(yàn)證感染是否已得到控制而試驗(yàn)性暫?？垢腥局委煟◤?qiáng)，低）。,七、感染的預(yù)防,1、腦脊液分流/引流術(shù)感染的預(yù)防：標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式、嚴(yán)格規(guī)范操作、嫻熟手術(shù)技巧對(duì)于

32、腦脊液分流/引流術(shù)后感染的預(yù)防十分重要。,七、感染的預(yù)防,腦脊液分流/引流術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素可顯著降低感染發(fā)生率（強(qiáng)，中），圍手術(shù)期抗生素應(yīng)在切皮前就開始使用并達(dá)到足夠的血藥濃度，術(shù)后持續(xù)24小時(shí)。腦室外引流術(shù)者長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素獲益不明確，故指南不推薦長(zhǎng)期預(yù)防性使用（強(qiáng)，中）。使用抗菌藥物浸漬的腦脊液引流/分流管可降低感染發(fā)生率，且很少發(fā)生過敏及全身反應(yīng)癥狀，故推薦使用此類分流/引流管（強(qiáng)，中）。長(zhǎng)期腦室外引流可以增加感染風(fēng)

33、險(xiǎn)，注意保持引流系統(tǒng)封閉避免注藥、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦脊液、盡早拔除引流管有利于降低感染風(fēng)險(xiǎn)。定期（如每隔5天）更換外引流管不能降低感染率，對(duì)于需要長(zhǎng)期需要接受腦室外引流者，只有在出現(xiàn)顱內(nèi)感染或臨床需要時(shí)才考慮更換，而不推薦定期更換引流管（強(qiáng)，中）。,七、感染的預(yù)防,2、神經(jīng)外科手術(shù)或顱腦外傷伴腦脊液漏患者感染的預(yù)防：神經(jīng)外科圍手術(shù)期應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染（強(qiáng)，高）。顱腦外傷腦脊液漏是腦膜炎發(fā)生的重要因素，最近一項(xiàng)大型Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)否定了

34、抗生素在預(yù)防腦膜炎的價(jià)值，指南不推薦顱底骨折合并腦脊液漏者預(yù)防性使用抗生素（強(qiáng)，中）。顱腦外傷腦脊液漏有時(shí)難以被發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者7天內(nèi)腦脊液漏可自行停止，但對(duì)于伴長(zhǎng)期（> 7 天）腦脊液漏的顱底骨折患者，推薦手術(shù)修補(bǔ)漏口（強(qiáng)，低）。肺炎球菌是顱腦外傷伴腦脊液漏的重要致病菌，指南推薦對(duì)顱底骨折合并腦脊液漏者接種肺炎球菌疫苗（強(qiáng)，中）。,八、結(jié)語,IDSA在系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定的指南為醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎感染診治提供了重要的參