胃潰瘍的簡(jiǎn)潔

1、病例:,患者,男,36歲, 于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)間斷性中上腹部隱痛不適，空腹及夜間多發(fā) ，進(jìn)食后可緩解，伴噯氣，反酸，多于冬春或秋冬之交發(fā)作。 查體：心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，全腹軟，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。 予抑酸治療后好轉(zhuǎn)。主訴：節(jié)律性周期性中上腹痛3年。,消化性潰瘍,Peptic ulcer廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科陳 羽,消化性潰瘍,【概念】【流行病學(xué)】【病因和發(fā)病機(jī)制】【病理

2、】【臨床表現(xiàn)】【特殊類型的消化性潰瘍】【并發(fā)癥】【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】【診斷及鑒別診斷】【治療】,胃及十二指腸解剖及組織學(xué)特點(diǎn)：,消化性潰瘍（peptic ulcer）---- 發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。,胃潰瘍（gastric ulcer, GU）十二指腸潰瘍（duodenal ulcer, DU）,,潰瘍： 黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層糜爛： 黏膜缺損未超過(guò)黏膜肌層,流行病學(xué),男性>女性

3、全球約10％的人口一生中患該病DU多見(jiàn)于青壯年，GU多見(jiàn)于中老年，兩者發(fā)病高峰相差10年DU：GU = 3 : 11999年，北京地區(qū)29所醫(yī)院的胃鏡檢查中消化性潰瘍占13.6％，其中GU占23.3％，DU占69.9％，青壯年居多,胃十二指腸黏膜防御和修復(fù)機(jī)制:1.上皮前的粘液和HCO3-2.上皮細(xì)胞3.上皮后,前列腺素E:增加粘液和HCO3- 的合成、促進(jìn)血流 和細(xì)胞保護(hù)表皮生長(zhǎng)因子,病因和發(fā)病機(jī)制,幽門螺桿菌

4、（Hp）非甾體抗炎藥（NSAID）胃酸和胃蛋白酶（pH）其他因素 “無(wú)酸無(wú)潰瘍 ” “無(wú)Hp無(wú)潰瘍”,,幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, H.pylori),HP相關(guān)機(jī)制,消化性潰瘍患者中Hp檢出率顯著高于普通人根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)率顯著下降機(jī)制：產(chǎn)氨、毒素、誘導(dǎo)免疫反應(yīng)幽門螺桿菌－胃泌素－胃酸學(xué)說(shuō)十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō)減少十二指

5、腸HCO3-分泌削弱了胃粘膜屏障功能,Hp相關(guān)檢查,,,,,GU,92%,70%,5%,25%,1%,2%,3%,2%,,Marshall, Am J Gastroenterol 1994,PUD患者中Hp感染率高,DU,,,Duodenal Ulcer Recurrence With and Without H. pylori Eradication after 1-year Follow-up,,Data from 33 stu

6、dies. Penston, Aliment Pharmacol Ther 1996,,Effect of Eradication of H. pylori Infection on Gastric Ulcer Recurrence,,Erad., HP eradicatedRNT, ranitidineOMP, omeprazole,,Erad. Non-erad. Triple RNT Triple OMP

7、 Triple Anti- +RNT secretory,,Penston, Aliment Pharmacol Ther 1996; Sontag, Am J Gastroenterol 1997,,,,消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制,“屋漏”學(xué)說(shuō)幽門螺桿菌－胃泌素－胃酸學(xué)說(shuō)十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō)減少十二指腸HCO3-分泌削弱了胃粘膜屏障功能,,,,Hp 是引起消化性潰瘍的主要病因

8、其機(jī)制主要與Hp 損傷粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有關(guān),可用 “雨”（胃酸）與 “屋頂漏”（黏膜屏障受損）的機(jī)制解釋——屋漏偏逢連夜雨,幽門螺桿菌,細(xì)胞空泡毒素 →上皮細(xì)胞空泡變性 尿素酶 → 氨→ 粘液中粘蛋白含量 →干擾能量代謝→細(xì)胞變性 粘液酶→胃粘液降解

9、 脂多糖→抑制層粘連蛋白與受體結(jié)合 脂酶和磷脂酶A→細(xì)胞膜破壞,,,,粘膜屏障,,胃酸(“雨”),(“屋頂漏”),,,Hp感染→胃竇D細(xì)胞 G細(xì)胞 生長(zhǎng)抑素 胃泌素↑→胃酸分泌↑ 胃蛋白酶活性↑ 某種因子→胃底腺主細(xì)胞→胃蛋白酶原分泌↑,,,Hp

10、致病機(jī)制學(xué)說(shuō)：,,,,,,,１．Hp-胃泌素-胃酸學(xué)說(shuō),2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō),,H＋ ↑十二指腸黏膜發(fā)生胃上皮化生 Ｈｐ定植十二指腸炎（充血、水腫、出血、糜爛）潰瘍形成,,,,,3、十二指腸泌堿功能受損學(xué)說(shuō),,酸性食糜,,SecCCKGIPGlucoganSSTVIP,,抑GC分必抑壁C活動(dòng)胰液↑ 12指腸液↑,Hp 十二指腸抑制機(jī)制受損 HCO3- 粘膜屏障

11、 潰瘍形成,,,,,,,,十二指腸粘膜,非甾體抗炎藥（NSAID）,,NSAID,,,控制炎癥、減輕疼痛、退熱,胃、腎臟、血小板功能缺陷,,NSAID相關(guān)性潰瘍中 GU > DU,胃酸和胃蛋白酶,胃蛋白酶在pH>4時(shí)失去活性消化性潰瘍最終形成是由于胃酸和胃蛋白酶對(duì)黏膜自身消化所致是潰瘍形成的直接原因DU患者的最大酸排量（MAO）多升高GU患者的基礎(chǔ)酸排量（BAO）及MAO多屬正?；蚱臀该谒亓觯▃o

12、llinger－ellison綜合癥）,其他因素,吸煙遺傳急性應(yīng)激胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,消化性潰瘍是一種多因素疾病,主要病因：Hp、NSAID形成關(guān)鍵：pH 粘膜侵襲因素和防御因素失衡,①胃酸②胃蛋白酶③微生物④膽鹽⑤乙醇⑥藥物,①粘液/碳酸氫鹽屏障②粘膜屏障③粘膜血流量④細(xì)胞更新⑤前列腺素⑥表皮生長(zhǎng)因子,發(fā)病機(jī)制的不同點(diǎn),,胃潰瘍： 以黏膜防御與修復(fù)因素減弱為主十二指腸潰瘍：

13、 以損傷黏膜的侵襲因素增強(qiáng)為主,,多發(fā)部位,,,GU：胃角和胃竇小彎[幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)]DU：球部、前壁,病理,,滲出層（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）壞死層肉芽組織層纖維瘢痕層,臨床表現(xiàn),慢性： 數(shù)年周期性： 發(fā)作與緩解交替 季節(jié)性： 秋冬或冬春交替節(jié)律性： 與飲食有關(guān) DU多為饑餓痛，夜間痛，進(jìn)食后緩解 GU多為餐后痛

14、，進(jìn)食后約1小時(shí)加重,臨床表現(xiàn),疼痛部位：中上腹，可偏左偏右疼痛性質(zhì)：鈍痛，灼痛，脹痛，劇痛等伴隨癥狀：反酸，噯氣，上腹脹等體征：上腹部局限性輕壓痛,特殊類型的消化性潰瘍,復(fù)合潰瘍：DU先于GU出現(xiàn)幽門管潰瘍：胃酸高，節(jié)律不明顯球后潰瘍：DU特點(diǎn)，夜間痛及背部放射痛巨大潰瘍：>2cm老年人消化性潰瘍：表現(xiàn)不典型，GU多位 于胃體上部至胃底部，潰瘍大無(wú)癥狀性潰瘍：老年人或

15、NSAID病人多見(jiàn),并發(fā)癥,出血 最常見(jiàn)穿孔 急性（多位于前壁） 亞急性 慢性（穿透性潰瘍）幽門梗阻 DU或幽門管潰瘍 急性、慢性 嘔吐宿食 胃型、胃蠕動(dòng)波、振水音癌變（1％左右） GU,>45歲，潰瘍頑固,上消化道出血 最常見(jiàn)的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：嘔血或嘔吐咖啡樣物、 黑便（柏油樣）貧血、發(fā)熱、腸源性氮質(zhì)血癥,輔助檢查,消化內(nèi)鏡,實(shí)驗(yàn)室檢查

16、胃鏡（Endoscopy）,活動(dòng)期愈合期疤痕期,巨大潰瘍 幽門管潰瘍 線狀潰瘍對(duì)稱性潰瘍 Dieulafoy潰瘍 吻合口潰瘍,,,X線鋇餐檢查,直接征象：龕影間接征象：十二指腸球部激惹，球部畸形，胃大彎痙攣性切跡禁忌證：活動(dòng)性上消化道出血 幽門梗阻,幽門螺桿菌檢測(cè),侵入性： 組織學(xué)檢查 細(xì)菌培養(yǎng)

17、 快速尿素酶試驗(yàn)（胃鏡操作中）非侵入性：糞便、血幽門螺桿菌抗原（體） 檢測(cè) 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）,,,,,診斷,病史（慢性，周期性，節(jié)律性上腹痛）胃鏡鋇餐、HP檢查等是否PU患者都有典型癥狀？典型潰瘍樣上腹痛癥狀者是否一定是PU？,鑒別診斷,胃癌 惡性潰瘍內(nèi)鏡特點(diǎn)： 1.形狀不規(guī)則，較大

18、 2.底凹凸不平，苔污穢 3.邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起 4.周圍皺襞中斷 5.胃壁僵硬，蠕動(dòng)減弱 正規(guī)治療后復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合不是鑒別良、惡性潰瘍的可靠依據(jù),鑒別診斷,胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）胰腺非B細(xì)胞瘤多發(fā)性潰瘍部位不典型難治高胃酸分泌（BAO,MAO升高）空腹血清胃泌素升高,治療——緩解癥狀、促進(jìn)愈合、 消除病因

19、、 預(yù)防復(fù)發(fā)、 避免并發(fā)癥,一般治療治療消化性潰瘍 抑制胃酸藥物：PPI 質(zhì)子泵抑制劑 H2RA H2受體阻滯劑 保護(hù)胃黏膜藥物：硫糖鋁 鉍劑 米索前列醇,抑制胃酸藥物,H2 受體拮抗劑：阻止組胺與H2 受體結(jié)合,減少

20、壁細(xì)胞分泌胃酸。常用藥物有甲氰咪胍(Cimetidine)、雷尼替丁 (Ranitidine)和法莫替丁(Famotidine)。 服用方法: 目前提倡晚上8時(shí)頓服一日量。 療程: 連服4~12周 效果: DU愈合率為82~96%,GU為81~91%(8周) 副作用: 較安全, 常見(jiàn)為腹瀉, 便秘, 嗜睡, 肌痛 。罕見(jiàn)有男性乳房發(fā)育,性欲減退,陽(yáng)萎,中性粒細(xì)胞減少, 轉(zhuǎn)

21、氨酶升高, 心率紊亂等。,,James W. Black,,,質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：能阻斷壁細(xì)胞微泌管膜上的質(zhì)子泵, 使H+排出細(xì)胞外受阻, 是目前作用最強(qiáng)的抑酸藥物。 常用藥為奧美拉唑(Omeprazole, 商品名為L(zhǎng)osec), 蘭索拉唑(Lansoprazole)、雷貝拉唑等。 用法: Losec 20或40mg, 早晨1次頓服, 4~8周 Lansopraz

22、ole 30mg, 夜間8時(shí)頓服, 4~8周 療效: DU愈合率95~100%, GU43~81% 對(duì)HP的作用: 抑制HP表面排氨離子的質(zhì)子泵,破壞細(xì)菌 直接抑制細(xì)菌的尿素酶 提高胃內(nèi)pH5以上,以保持抗菌素殺菌活性,保護(hù)胃粘膜,膠體次枸櫞酸鉍 (德諾, 得樂(lè))能在酸性胃液中, 與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)結(jié)合形成一層保護(hù)膜覆蓋潰瘍，加強(qiáng)胃粘膜的

23、粘液-HCO３-屏障,同時(shí)能殺滅HP。 硫糖鋁 在酸性環(huán)境下能離子化形成硫酸蔗糖復(fù)合陰離子，后者可聚合成帶負(fù)電的不溶性膠體,與潰瘍面上帶陽(yáng)電的滲出蛋白質(zhì)結(jié)合,形成一覆蓋潰瘍的保護(hù)膜。 前列腺素 有細(xì)胞保護(hù)作用，促進(jìn)上皮細(xì)胞 DNA合成，并能促進(jìn)粘液和HCO３-分泌而加強(qiáng)胃粘膜屏障，同時(shí)可與壁細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，抑制胃酸分泌。,治療,根除幽門螺桿菌 三聯(lián)療法方案,

24、,美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)Hp感染治療指南（2007年）,,陳羽, 吳禮浩, 何興祥. 中國(guó)序貫療法與三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染薈萃分析. 世界華人消化雜志 2009; 17(32):3365-3369,根除幽門螺桿菌后抗?jié)冎委?DU:PPI 2-4周， 膠體鉍、 H2RA 4-6周GU:PPI 4-6周， 膠體鉍 、H2R

25、A 6-8周根除幽門螺桿菌后4周（停用PPI或鉍劑2周）后可復(fù)查Hp,NSAID潰瘍的治療和預(yù)防,停藥COX-2高?；颊撸ㄓ袧儾∈?、高齡、同時(shí)服用抗凝血藥或糖皮質(zhì)激素）需要使用PPI或米索前列醇首次長(zhǎng)期使用NSAID患者是否常規(guī)給藥仍有爭(zhēng)論根除Hp,并發(fā)癥的預(yù)防和治療,消化道出血穿孔幽門梗阻癌變,內(nèi)鏡治療（活動(dòng)性出血/血管暴露）,激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法、氬氣刀止血,肽夾止血,氬氣刀止血治療,

26、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案,2005),pH>6凝血功能起作用pH<5凝血塊被消化H2受體阻滯劑PPI其他止血藥物：去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶等,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案,2005),潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防－維持半量藥物外科手術(shù)指征,大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效急性穿孔瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍疑有癌變正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍預(yù)后,小結(jié),1.消化性潰瘍的定義？2.消化性潰瘍臨床