肩手綜合征的康復(fù)

1、肩手綜合征的康復(fù)shoulder-hand syndrome,郭秀鳳,萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,定義：,肩手綜合征（shoulder-hand syndrome, SHS）又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)。是指在原發(fā)病恢復(fù)期間，病側(cè)上肢的手突然浮腫、疼痛及病側(cè)肩疼痛，使手指變形、運(yùn)動(dòng)功能受限制。該綜合征常發(fā)生于腦卒中后1～3月內(nèi)，發(fā)生率約為12.5％～70％

2、，發(fā)生率的差異可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。嚴(yán)重者可引起手及手指變形，手功能完全喪失。因此，應(yīng)對(duì)肩手綜合征給予足夠的重視，并及早治療。,病因及發(fā)生機(jī)制：,肩手綜合征的發(fā)病機(jī)理尚不清楚?？赡芘c下列因素有關(guān)： 1、長(zhǎng)時(shí)間的腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈。2、過度牽拉、腕關(guān)節(jié)伸展可產(chǎn)生炎癥樣的浮腫及疼痛。3、長(zhǎng)時(shí)間病側(cè)手背靜脈輸液，液體深入手部組織。4、病側(cè)手受到意外的小傷害。5、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。,臨床表現(xiàn)：,臨床表現(xiàn) 為突然出現(xiàn)的肩部疼痛，運(yùn)

3、動(dòng)受限，手浮腫及疼痛，后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮、手指攣縮畸形，直至患手的運(yùn)動(dòng)永久喪失。臨床經(jīng)過常分為三期：,臨床表現(xiàn),第Ⅰ期（又稱早期）：肩部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限。病人的手很快變得腫脹，并且關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。水腫主要出現(xiàn)在病側(cè)手的背部，包括掌指關(guān)節(jié)、拇指及其他四指。皮膚失去皺褶，特別是各關(guān)節(jié)。水腫觸及有柔軟感和膨脹感，常終止于腕關(guān)節(jié)及其近端。手肌腱被掩蓋而看不出。手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是手處于下垂?fàn)顟B(tài)時(shí)。水腫表面有微熱及潮濕感

4、。指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比表現(xiàn)為蒼白不透明。,臨床表現(xiàn),病側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限制，上肢肩及腕關(guān)節(jié)疼痛，特別是前臂被動(dòng)外旋、腕關(guān)節(jié)背屈更為顯著。如做超過腕關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍內(nèi)的被動(dòng)屈曲時(shí)，病人有明顯疼痛感。指間關(guān)節(jié)明顯受限，突出的指骨因水腫而完全看不出。手指外展嚴(yán)重受限，使健手指難插入病側(cè)手指間，Bobath手抓握困難，近端指間關(guān)節(jié)發(fā)硬，因此僅能做稍微屈曲動(dòng)作，不能完全伸展?！锉粍?dòng)運(yùn)動(dòng)易引起劇烈的疼痛為本綜合癥的一大特點(diǎn)。,臨床表現(xiàn),在本

5、期X線檢查多見手、肩的骨質(zhì)改變（局部脫鈣）。,臨床表現(xiàn),持續(xù)3-6個(gè)月，20%是兩側(cè)性。如在癥狀出現(xiàn)時(shí)立即治療，?？煽刂破浒l(fā)展，并且治愈；如不及時(shí)治療很快轉(zhuǎn)入第二期。,臨床表現(xiàn),第II期（又稱后期）：肩、手自發(fā)痛和手腫脹逐漸消失。出現(xiàn)皮膚萎縮，病側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮，手掌呈爪形，手指攣縮。手指的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限越來越明顯。X線可見病側(cè)手骨質(zhì)疏松樣變化。肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背側(cè)中央和掌骨與腕骨結(jié)合部出現(xiàn)堅(jiān)硬隆起。此期持續(xù)3～6

6、個(gè)月，預(yù)后不良，如不進(jìn)行適當(dāng)治療則轉(zhuǎn)入第III期，為了把障礙減少到最低程度，必須積極治療。,臨床表現(xiàn),第III期（又稱后遺癥期）：水腫完全消失，疼痛也完全消失。主要是自發(fā)痛，被動(dòng)活動(dòng)仍有疼痛。皮膚、肌肉萎縮更加明顯。手的運(yùn)動(dòng)永久喪失。手指完全攣縮，形成固定的有特征性的畸形手：腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限制，掌骨背側(cè)隆起、固定、無水腫，前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮、無彈性，遠(yuǎn)端及近端的指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲也是在很小程

7、度內(nèi)，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運(yùn)動(dòng)性變化也消失。,臨床表現(xiàn),是不可逆的終末階段。病側(cè)手完全廢用，成為終身殘廢。,治療,治療原則：盡可能地防止引起肩手綜合征的原因，避免患者上肢尤其是手的外傷（既使是小損傷）、疼痛、過度牽張及長(zhǎng)時(shí)間垂懸。已有浮腫者應(yīng)避免在患側(cè)靜脈輸液。在肩手綜合征早期（I期）治療可取得較好的效果，故應(yīng)早診斷早治療。預(yù)防、早治療。治療目標(biāo)：盡快地減輕水腫、疼痛和僵硬。緩解癥狀。,具體治療方案：,1.患肢放

8、置適當(dāng)?shù)奈恢茫簩⒒贾Ц撸乐够际珠L(zhǎng)時(shí)間處于下垂位；維持腕關(guān)節(jié)于背屈位，可采用上翹夾板固定腕關(guān)節(jié)。臥位時(shí)，將上肢平放，遠(yuǎn)端抬高與心臟平齊，手指放開，半握空拳，可置一圓形物體于手掌中。在坐位時(shí)，把患側(cè)上肢放在前面的小桌子上并用小夾板固定避免腕部屈曲。此姿勢(shì)可促靜脈血的回流。2.向心性加壓纏繞：簡(jiǎn)單、安全、具有戲劇性效果的治療方法。用一根粗約1～2毫米的長(zhǎng)線，從遠(yuǎn)端到近端，先纏繞拇指，然后再纏繞其它每個(gè)手指，最后纏繞手掌和手背，一直到恰好

9、在腕關(guān)節(jié)以上。隨后立即除去繞線。反復(fù)進(jìn)行可減輕水腫，促進(jìn)周圍血管收縮舒張自行調(diào)節(jié)機(jī)能。,臥位時(shí)肢體良肢位,,坐位時(shí)可將雙手置于小桌上，坐輪椅時(shí)同理,治療：,3.冰療：用9.4℃～11.1℃的冷水浸泡患手10分鐘，連續(xù)3次，中間可有短暫的間歇， 1次/日。本法可消腫、止痛并解痙。但應(yīng)注意避免凍傷和血壓升高。 4.冷熱水交替法：即先把患手浸泡在冷水中5—10分鐘，然后在浸泡在溫?zé)崴?0—15分鐘，每日三次。以促進(jìn)末梢血管收縮舒張調(diào)節(jié)的能力

10、。,治療：,5.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在可能的情況下，練習(xí)主動(dòng)活動(dòng)，如可訓(xùn)練患者旋轉(zhuǎn)患肩，屈伸肘腕關(guān)節(jié)，但要適量適度，以患者自覺能承受的感覺為度，避免過度運(yùn)動(dòng)人為損傷肌肉及肌腱。不應(yīng)練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢的持重活動(dòng)，如抓舉重物，持久握物等。6.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：醫(yī)護(hù)人員幫助活動(dòng)患肢，順應(yīng)肩、肘、腕各關(guān)節(jié)的活動(dòng)，但這些活動(dòng)應(yīng)非常輕柔，以不產(chǎn)生疼痛為度。在中風(fēng)早期即開始訓(xùn)練，中風(fēng)后24—48小時(shí)即可進(jìn)行，越早越好，可欲防肩痛的發(fā)生，維持各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。,治療

11、：,7.交感神經(jīng)阻滯  星狀交感神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)早期SHS非常有效，可使肩疼痛及手腫脹減輕或消失，但對(duì)后期患者效果欠佳。8.類固醇制劑  可口服或肩關(guān)節(jié)腔及腱鞘注射。對(duì)肩痛有較好的效果，可減輕局部的炎癥反應(yīng)。9.其它治療 高位胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)對(duì)部分患者有效。,治療：,10、磁療：有人用磁貼（磁片直徑在1—2cm左右，場(chǎng)強(qiáng)約1000~2000高斯）貼于患側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié)，可有一定的鎮(zhèn)痛、消炎、消腫、鎮(zhèn)靜作用，亦有用電