肝膽管結(jié)石的治療

1、,,,肝膽管結(jié)石的治療,外一科：楊凌彬,2,定義,復(fù)雜肝膽管結(jié)石：始于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，治療上達不到，治療標準原則的的結(jié)石，涉及解剖復(fù)雜性，病理生理復(fù)雜性，結(jié)石分布廣泛性以及位置特殊性。術(shù)后結(jié)石易殘留，易復(fù)發(fā)。,2024/1/30,肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn),靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn) 梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時

2、可呈持續(xù)性黃疸 膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸,2024/1/30,肝膽管結(jié)石的病因和基本病理改變,肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān) 膽道慢性炎癥 細菌感染 膽道蛔蟲 膽汁淤滯 營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件,5,6,研究背景,世界性疾病，亞洲人群多發(fā)病因復(fù)雜，分型困難肝膽管結(jié)石過大，分支結(jié)石，末端結(jié)石肝膽

3、管狹窄，膽道變異術(shù)后殘余結(jié)石率高達30.4%術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽管炎35%，術(shù)后再次手術(shù)率37%,7,肝膽管結(jié)石的分型,日本nakayama分型：提出按左、右肝管和肝段以上肝管將肝內(nèi)膽管結(jié)石分為中央型和周圍型。將膽管狹窄分為無狹窄、輕度狹窄（直徑2mm），將膽管擴張分為無擴張、輕度擴張（肝內(nèi)膽管直徑1cm，肝外膽管直徑>2cm）。結(jié)合以上三要素對肝內(nèi)膽管結(jié)石進行分類。Tsunoda 分型：按結(jié)石存在部位、膽管狹窄和膽管

4、擴張的有無分型。ⅰ型：肝內(nèi)膽管無明顯擴張，有小結(jié)石和膽泥。 ⅱ型：肝內(nèi)膽管普遍擴張，通常膽總管下端有狹窄。ⅰ型與ⅱ型肝內(nèi)結(jié)石由肝外因素引起，故稱繼發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石。ⅲ型：一側(cè)肝內(nèi)膽管有單個或多個囊狀局部擴張，常伴有左或右肝內(nèi)膽管狹窄。 ⅳ型：同ⅲ型，但病變位于雙側(cè)肝葉。 ⅲ～ⅳ型由肝內(nèi)因素引起結(jié)石，故稱原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石。2011年《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》分型,8,《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》分型,根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布

5、、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：Ⅰ型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型,9,《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》分型,Ⅱ型：即區(qū)域型 結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型,2024/1/30,《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》分型,Ⅲ型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實質(zhì)病變情況,又分為三

6、個亞型：,Ⅲa型： 彌漫型不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮,2024/1/30,《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》分型,Ⅲb型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄,2024/1/30,《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》分型,Ⅲc型：即彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄,2024/1/30,《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》分型,E型：附加型，指

7、合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽管下端Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為三個亞型：,14,外科治療原則,去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防止復(fù)發(fā),15,肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法,16,肝內(nèi)膽管結(jié)石病的手術(shù)方法,1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用,2024/1/30,肝膽管切開取石術(shù),肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法,2024/1/30,肝膽管切開取石術(shù),肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石

8、法,2024/1/30,肝膽管切開取石術(shù),經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法,2024/1/30,肝部分切除術(shù),對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除，不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式,2024/1/30,肝部分切除術(shù),右側(cè)肝管系統(tǒng)的結(jié)石，應(yīng)根據(jù)結(jié)石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除,2024/1/30,肝部分切除術(shù),右前葉肝管結(jié)石并右前葉萎縮——右前葉切除,2024/1/30,肝

9、部分切除術(shù),右后葉結(jié)石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內(nèi)葉球型增生——右后葉切除,2024/1/30,肝部分切除術(shù),對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除,2024/1/30,肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù),適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。對有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路,膽管狹窄成形、空腸Roux-

10、Y吻合術(shù),2024/1/30,適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結(jié)石殘留或有結(jié)石有復(fù)發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。 充分切開肝門部膽管狹窄并進行原位整形，截取長度適當(dāng)?shù)挠坞x空腸段，用遠端修復(fù)膽管壁缺損；將近端埋置于皮下作為清除殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的通路,膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術(shù),2024/1/30,適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復(fù)發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。 充分切開狹窄段及其兩端的

11、膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補片修復(fù),膽管狹窄成形、組織補片修復(fù)術(shù),2024/1/30,適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的Ⅲc型肝膽管結(jié)石,肝移植術(shù),2024/1/30,肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法,腹腔鏡下肝切除術(shù)腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡取石術(shù)術(shù)中術(shù)后膽道鏡取石術(shù)傳統(tǒng)經(jīng)皮肝穿膽道造瘺取石術(shù)腹腔鏡，