聯(lián)合拓展治療

1、聯(lián)合拓展治療: CVVHDF+HP 雙重血漿置換 SCUF,,不同血漿凈化方式選擇,白細(xì)胞---紅細(xì)胞---血小板 細(xì)胞凈化,---LDL（不良膽固醇）膽固醇--- ---IDL ---HDL（良性膽固醇）,---IgM免疫球蛋白--- ---IgG（ γ球蛋白） ---IgA,白蛋白,蛋 白,膽紅素維生素尿素氮肌酸內(nèi)酰胺糖

2、電解質(zhì)水,血球,血漿,,,,,,,,分子量大,,分子量小,,,,,,,,,,,,,,,,,血液透析,血液濾過,血液吸附法,單級(jí)血漿置換,雙級(jí)血漿置換,,,,,,,,,,,,,,,,血漿吸附,,,,血液,,聯(lián)合拓展治療:,雙重血漿置換CVVHDF+HPSCUF,雙重血漿置換療法,雙重濾過血漿置換(double filtration plasmapheresis,簡稱DFPP)系通過對一級(jí)分離后的致病血漿進(jìn)行二級(jí)分離,然后將棄

3、除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi),從而達(dá)到治療疾病目的的一種選擇性血漿分離療法。DFPP是在膜式血漿分離技術(shù)上發(fā)展起來的新技術(shù)。該技術(shù)相對膜式血漿置換方法具有安全性高、適用范圍廣、營養(yǎng)物質(zhì)丟失少、血漿使用量少等特點(diǎn)！目前已成為臨床多個(gè)學(xué)科的重要治療手段。如在血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、結(jié)鍗組織病等學(xué)科的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛！,DFPP（雙重血漿置換）原理圖,一級(jí)膜分離血液與血漿,二級(jí)膜進(jìn)行血漿成分離,DFPP---優(yōu)缺點(diǎn)分析,優(yōu)點(diǎn)

4、使用的補(bǔ)充液少感染或過敏的可能性較全血漿置換法為小用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍適應(yīng)癥有較高的選擇性缺點(diǎn)非致病性免疫球蛋白及大分子凝血因子的丟失,適應(yīng)癥：1、各種原因引起的中毒 毒蕈堿中毒、毒蘑菇中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性藥物中毒、毒鼠強(qiáng)中毒、急性重金屬中毒（如砷化氫中毒）、毒蛇咬傷中毒以及食物中毒等。出現(xiàn)上述情況，只要臨床診斷明確，就應(yīng)盡快行血漿置換，以便迅速清除患者體內(nèi)的毒素。不論毒

5、素是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合，還是溶解在患者的血漿中，血漿置換都可以直接將毒素清除，尤其是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合的毒素，效果更佳。,血漿置換適應(yīng)癥,血漿置換適應(yīng)癥,2、重癥免疫性腎臟疾病肺出血腎炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎及移植腎的急性排斥反應(yīng)。上述疾病在用激素或其他免疫抑制劑不能完全控制時(shí)，可采用血漿置換治療，能很好改善臨床癥狀，保護(hù)腎功能3、重癥風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性

6、關(guān)節(jié)炎。早期進(jìn)行血漿置換，以減少組織、器官的損傷，改善癥狀。,4、血液系統(tǒng)疾病 自身免疫性溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、高黏血綜合征5、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)損害和多發(fā)性硬化等，用血漿置換可迅速去除血漿中的有害物質(zhì)，使神經(jīng)組織的損害降至最低限度，從而使患者快速脫離危險(xiǎn)。,血漿置換適應(yīng)癥,6、急、慢性肝功能衰竭　 如暴發(fā)性病毒性肝炎、藥物中毒性

7、肝損害、肝昏迷等，血漿置換可以迅速清除體內(nèi)因肝功能異常而積蓄的代謝廢物，緩解病情。 7、家族性高膽固醇血癥　血漿置換可排除患者體內(nèi)過多的膽固醇，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。 8、甲狀腺危象 血漿置換可以清除體內(nèi)過多的激素，并供給與甲狀腺激素自由結(jié)合的血漿蛋白質(zhì)，穩(wěn)定病情。,血漿置換適應(yīng)癥,雙重血漿置換（DFPP）,雙重血漿置換（DFPP）針對風(fēng)濕免疫疾病，高血脂，格林巴利綜合癥等,雙重血漿分離,,1.容量平衡 血流速度設(shè)定在

8、50ml/min以上。一級(jí)膜的濾過速度因患者的血細(xì)胞比容不同而不同，以30%為最高限值。二級(jí)膜的濾過量為一級(jí)膜的90%，剩余10%考慮為排出廢液的量，以等量或超量置換液補(bǔ)充。2.過敏反應(yīng) 剛開始體外循環(huán)時(shí)，以及置換液剛進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，可能會(huì)因過敏反應(yīng)等引起血壓降低。預(yù)防措施可采取在治療開始時(shí)，逐漸提高血流速度，盡量經(jīng)過一段時(shí)間再開始濾過，并且緩慢增加濾過量，避免急速變化。3.體外抗凝 因DFPP體外循環(huán)時(shí)間較長，所以抗凝劑的用量是否

9、合適，應(yīng)該通過測定ACT來決定。（使用肝素作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)其用量以保證ACT在180~220秒） 另外，因?yàn)镈FPP可以清除各種凝血因子，所以應(yīng)在每次治療時(shí)測定ACT，根據(jù)每次測定的結(jié)果微量調(diào)整肝素的用量。,,雙重血漿置換（DFPP）治療注意事項(xiàng),禁忌癥雙重血漿置換無絕對禁忌癥，相對禁忌癥包括：1、對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過敏史。2、藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。3、非穩(wěn)定期的心、腦梗死。4、顱內(nèi)出血或重度腦

10、水腫伴有腦疝。5、存在精神障礙而不能很好配合治療者。,,血漿置換禁忌癥,病例一,南京軍區(qū)福州總院診斷：格林-巴利綜合征 入院后給予吸氧 ，丙種球蛋白，甲鈷胺，神經(jīng)節(jié)苷酸等藥物治療。 第2天出現(xiàn)呼吸無力，血氧飽和度下降，即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，后患者神智逐漸轉(zhuǎn)清楚。 第3天患者肌力下降，雙上肌近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端2級(jí)。病理征未引出，四肢肌腱反射減弱，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。 第6天氣管切

11、開。 第7天出現(xiàn)醬油樣尿，同時(shí)肝腎異常，血液科考慮溶血可能。 第9天雙上肢近端肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端3級(jí)，尿檢仍有大量紅細(xì)胞。 第12天雙上肢近端肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端3級(jí)，尿檢仍有多量紅細(xì)胞且肝酶指標(biāo)較高。 聯(lián)系轉(zhuǎn)入急診科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行血液凈化治療。,病例一,入院第13天，股靜脈穿刺置管行DFPP濾器費(fèi)森尤斯P2血漿分離器EC-20W血漿成分分離器血流速度120ml/min,總歷時(shí)2小時(shí)。共輸入新鮮冰

12、凍血漿1020ml置換出液體：550ml,病例二,糾結(jié)：保大人？保小孩？入院第三天中午行床邊DFPP治療。模式：CVVH。血流速度100ml/min，總歷時(shí)3小時(shí)，共輸入新鮮冰凍血漿1040ml，置換出液體：600ml;雙重血漿置換過程順利，治療過程中患者無惡心，嘔吐，畏冷，發(fā)熱，出血，呼吸困難等不適。,2015/05/28 福建日報(bào),高脂血癥治療,,高脂血癥治療,家族性高血脂癥,高脂血癥治療,聯(lián)合拓展治療:,雙重血漿置換CV

13、VHDF+HPSCUF,機(jī)制：吸附目的：主要清除中大分子物質(zhì)，特別是于液體蛋白質(zhì)結(jié)合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗體適應(yīng)癥：中毒溶液：無,血液灌流或吸附,血液/血漿灌流（HP）的 評(píng)價(jià),效果取決于灌流器,活性炭,樹脂,免疫吸附劑,將特異性免疫活性物質(zhì)加入吸附劑中，以吸附血液中特異致病因子,抗原固定型 抗體固定型 補(bǔ)體固定型 蛋白A固定型 靜電結(jié)合型 疏水結(jié)合型,,,選 特?fù)?異性,非 廣選 譜擇性,血液灌流

14、（hemoperfusion，HP）即血液吸附，是由血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。但是血液灌流并不能清除所有毒素，對水溶性物質(zhì)的清除效果較差，也不能糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，因此逐漸出現(xiàn)了將血液濾過與血液灌流串聯(lián)的組合型人工腎治療方式。,血液灌流或吸附優(yōu)點(diǎn)及缺陷,機(jī)制：彌散+對流+超濾目的：安全的脫水，小中分子溶質(zhì)的清除 適應(yīng)癥：嚴(yán)重膿毒癥、高分解代謝病人

15、、多臟器功能衰竭溶液：置換液+透析液治療參數(shù),持續(xù)性靜靜脈血液濾過透析CVVHDF:,,,,,Uf,V,,,,,D,,R,血流速度=100-200ml/min置換液速度=35ml/min透析液速度=10-20ml/min,急性藥物和毒物中毒血液透析濾過能夠清除水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，對中大分子質(zhì)量的物質(zhì)清除效率很低。對脂溶性高、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物，血液灌流的清除效果要明顯優(yōu)于血液透析濾過。但血液灌流不

16、能清除水分及電解質(zhì)，因此，如某些中毒導(dǎo)致急性腎損傷或在原有腎衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性藥物中毒時(shí)，血液透析和血液灌流兩者可以聯(lián)用，既可清除水分和尿毒癥毒素，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂，又可清除毒物。此外，血液灌流對非脂溶性、伴酸中毒的藥物，如醇類（甲醇、乙二醇）、水楊酸、含鋰、溴化合物的清除作用不如血液透析，針對這些藥物也可以血液透析濾過和血液灌流聯(lián)合治療。一些藥物在體內(nèi)既以游離形式存在，也可以與蛋白質(zhì)相結(jié)合，血液透析濾過與血液灌流聯(lián)合能增加毒物

17、的清除。目前，對于血液透析濾過 +血液灌流在藥物中毒中的應(yīng)用均為個(gè)案報(bào)道及病例總結(jié)，主要集中于茶堿、農(nóng)藥中毒（如有機(jī)磷、百草枯）、三環(huán)類抗抑郁藥、一些抗癲癇藥（如丙戊酸鈉、巴比妥）等，均發(fā)現(xiàn)血液透析濾過聯(lián)合血液灌流治療相比血液透析濾過能夠更有效清除毒物，使患者更早恢復(fù)意識(shí)，但缺乏隨機(jī)對照研究證實(shí)。,血液濾過和灌流聯(lián)合治療適應(yīng)癥,高脂血癥性重癥急性胰腺炎嚴(yán)重膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）患者的療效尿毒癥頑固性高血壓肝性腦病

18、其他,血液濾過和灌流聯(lián)合治療適應(yīng)癥,,血液灌流聯(lián)合血液濾過治療臨床實(shí)驗(yàn),血液灌流聯(lián)合血液濾過治療膿毒癥休克臨床療效觀察袁超  王夜明  李鯤  游莎  【摘要】：目的觀察血液灌流聯(lián)合血液濾過治療膿毒癥休克的臨床療效。方法將118例膿毒癥休克患者隨機(jī)分為單純血液濾過組(V組)40例、血液灌流聯(lián)合血液濾過組(H組)39例和常規(guī)治療組(C組)39例。C組給予常規(guī)治療,V組加用連續(xù)性靜脈-靜脈血液

19、濾過(CVVH),H組加用血液灌流和CVVH治療。觀察患者SOFA評(píng)分、氧合指數(shù)、血乳酸水平、細(xì)胞因子以及28天存活率。結(jié)果 C組患者28天后存活率為48.72%,V組為62.5%,H組為71.79%。H組的存活率最高,顯著高于C組(χ2=4.336,P=0.037),但與V組差異無顯著性(P0.05)。三組治療后,H組的SOFA評(píng)分及乳酸顯著低于V組,V組顯著低于C組(P0.05)。H組的氧合指數(shù)顯著高于V組,V組顯著高于C組(P0.

20、05)。C組和V組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的TNF-α、IL-6、IL-10水平變化不明顯(P0.05);H組治療2小時(shí)后TNF-α、IL-6、IL-10水平較血液灌流治療前均下降(P0.05),且顯著低于C組和V組(P0.05)。結(jié)論血液灌流聯(lián)合血液濾過治療膿毒癥休克療效優(yōu)于單純血液濾過和常規(guī)治療組,可以明顯提高膿毒癥休克的存活率?！咀髡邌挝弧浚?湖北省新華醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科; 【關(guān)鍵詞】： 血液灌流 血液濾過 膿毒癥休克 存活率 【分類號(hào)】：R

21、459.7,血液灌流聯(lián)合血液濾過聯(lián)合治療,,臨床優(yōu)勢：1.CVVH及HP+CVVH治療均能促進(jìn)膿毒性休克患者器官功能恢復(fù)，且以HP+CVVH治療效果更佳。2.HP+CVVH治療對患者凝血系統(tǒng)無影響，副作用小3.對于需要做灌流和CVVHDF的病人，聯(lián)合治療可以減少血液和治療時(shí)間浪費(fèi)，最大程度的節(jié)約時(shí)間,費(fèi)森尤斯AV1000S濾器,,費(fèi)森尤斯AV1000S濾器,,高截留透析——90%肌紅蛋白清除率,,聯(lián)合拓展治療:,雙重血漿置換C

22、VVHDF+HPSCUF,低容量連續(xù)性血液治療,在常規(guī)的CRRT治療中，體外循環(huán)的容量一直是一個(gè)困擾臨床的問題增加容量，會(huì)增加凝血的風(fēng)險(xiǎn)，感染的風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)致患者的整體內(nèi)循環(huán)容量失衡等一系列問題減少容量，又會(huì)降低濾過效率從而降低治療效果所以我們的目的其實(shí)是要降低循環(huán)管路內(nèi)的血容量，而保證濾器內(nèi)的血容量在量變的情況下保證質(zhì)的不變！,費(fèi)森尤斯MFT,,緩慢單純超濾,治療參數(shù)血泵速度5— 100ml/min超濾速度0—60

23、0ml/h超濾最高目標(biāo)10000ml,心衰病人,廣州157軍區(qū)醫(yī)院患者兩天無尿，心影明顯增大端坐呼吸，血壓80/63mmHg,心率69次/分鐘，血氧測不出。,引血導(dǎo)管,由于患者身體及科室缺少血透用的雙腔導(dǎo)管原因我們分別在患者的鎖骨下靜脈和股靜脈分別插了一條普通的單腔留置導(dǎo)管,SCUF,小管路，降低外周循環(huán)血容量管路內(nèi)血容量為54ml,費(fèi)森尤斯低容量管路,低容量管路內(nèi)徑2mm最低血流量5ml/min最高血流量15

24、0ml/min低容量濾器內(nèi)血容量18ml膜面積0.2㎡最大濾出液流速500ml/h,SCUF治療參數(shù),4小時(shí)治療效果,4小時(shí)后患者超濾總量800ml，血壓119/80mmHg，心率74次/分，面罩給氧，氧分壓98mmHg 。患者由端坐呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)槠椒€(wěn)呼吸。自主排尿100ml/h,低容量連續(xù)性血液治療,連接不同濾器，保證治療效果,AV paed,AV1000SAV600SAV400S,低容量連續(xù)性血液治療,以低血容量的外