經皮旋轉擴張氣管

1、經皮旋轉擴張氣管切開術,信陽市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 蘆乙濱 主任醫(yī)師,歷史背景,有關氣管切開術的最早記載見于Rigveda一書中, 它是公元前2000年一本宗教Hindu的書 有關氣管切開術的操作方法可以追述到公元前3000年 埃及的木制繪畫，被發(fā)現(xiàn)的兩個木制繪畫,歷史背景,文藝復興時期 意大利由Antonio Musa Brasavola 成功實

2、施一例氣管切開術后， 當時多數(shù)外科醫(yī)生仍不敢進行 這種氣管切開術,,Antonio Musa Brasavola (1500-1570),歷史背景,18世紀早期 1909年,Chevalier Jackson 使現(xiàn)代外科氣管切開術實現(xiàn) 了標準化。,Chevalier Jackson (1865-1958),歷史背景,意大利padua大學的一位外科學教Sanctori

3、o　Sanctorius(1561-1636)，首次提出了經皮氣 管切開技術,并在他的著作中對經皮氣管切開 技術作了描述，但他沒有親自實施此項技術,歷史背景,1955年，Shelgen首次實施了經皮氣管穿刺 置管術,使氣道創(chuàng)傷的風險降到最小. Shelgen將一個扁口穿刺針刺入氣管內,并在 穿刺針的外面套了一個套管，然后將套管順 著穿刺針的方向送入氣管內 .,歷史背景,1969年，T

4、oye 和Weinstein通過套管安全地 將一種Seldinger導絲置入氣管內，并經此通 路實施經皮氣管切開術，經皮氣管切開技術 作為一種生命急救技術得到了推廣 .,,氣管切開是建立人工氣道的常用途徑之一。標準的外科氣切方法在1909年被Jackson確立以來，已有一百多年的歷史。自Ciaglia在1985年改進了經皮氣管切開（造口）術（Percutaneoustracheostomy，PT）的30年來，經皮擴

5、張氣管切開（造口）術（Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）以其操作方便，時間短，可在床旁操作，免入手術室及轉運，出血量少，價格便宜等多種優(yōu)點，成為較傳統(tǒng)外科氣切更具吸引力的一種選擇。,,根據(jù)擴張氣管前壁所采用的方法不同，PDT又可分為導絲擴張鉗技術（GWDF）、改良單步擴張技術（Blue Rhino）、以及經喉氣切技術（TLT）等。2001年，德國Rusch公司推出了一種新的PDT技術，

6、即經皮旋轉擴張氣管切開（造口）術。這種技術是以一個帶有螺紋的錐形擴張器，一次性旋轉擴張氣管前軟組織及氣管壁。該技術于2002年底獲得中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證，得以在國內合法使用。,PDT的優(yōu)點,1909年JACKSON描述的標準外科氣管切開術一直沿用至今，其手術費時、對術者要求高、術后并發(fā)癥多等缺點亦日益顯現(xiàn)。經皮擴張氣管切開術（PDT）優(yōu)點： 1.可在床邊進行，尤其適合ICU中危重病人的床旁操作。 2.手術創(chuàng)傷小

7、，操作迅速、時間短：無需逐層切開、止血、確認解剖關系，特別是處理甲狀腺峽部。 3.安全簡便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少。 4.操作時無需專職乎吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經培訓的內科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法。 5. 避免了危重病人長期經喉插管造成的不適及遠期并發(fā)癥。 6.可在嚴密監(jiān)控下用于危急重病人，ICU的醫(yī)護人員可控制整個過程！,操作器械,,操作器械,,氣切套管,操作步驟,第一步：病人面朝上平臥，頸肩部

8、下方墊物使頭后仰成過伸位,第二步：確認解剖標志和穿刺點，吸痰（如果必要的話），當氣管內有氣管插管時，要調整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。,操作步驟,將氣管插管拔出至門齒18cm處,第四步：雙手配合將穿刺針及其套管插入氣管。確認未刺及氣管插管，回抽可見氣體后，沿穿刺針方向置入套管并拔除穿刺針,第五步：沿套管送入導絲，再拔除套管 。,第六步：在導絲經皮膚處的穿刺點切一個1.5-2

9、.0厘米的橫切口。,第七步：沿導絲送入擴張器擴開組織和氣管壁。,第八步：,將浸水活化潤滑后的經皮旋轉擴張器沿導絲旋入。擴張器尖端略指向患者足端，順時針旋轉逐漸擴張氣管前軟組織和氣管前壁。邊旋轉邊略上提，由助手隨時確認導絲能夠在擴張器中自由滑動，直至擴張器旋入到穿刺深度后，逆時針旋出擴張器。竇道內未見明顯出血，且并未完全閉合。,第九步：沿導絲將氣切套管和其內的插入擴張器一起置入，就位后，取出插入擴張器和導絲，導絲無明顯彎曲及打折。將套囊充

10、氣并固定套管。,在使用中我們體會到該技術具有如下特點：,組織損傷相對較小，出血量少。該技術在擴張中由于擴張器持續(xù)壓迫創(chuàng)面，出血很少，即使在切皮時有少量出血，也都能在置入擴張器后止住。而且取出擴張器后仍然無出血。該技術的擴張過程可控性較好。這是由于其擴張過程是逐漸進行的，并且擴張器直徑與氣切套管吻合很好。擴張后，該技術的造口可保持其形狀，相對不易閉合，這有利于置入氣切套管。,,.該技術的旋轉擴張器具有親水性潤滑涂層，浸水活化后可以減少與

11、組織的磨擦，可能也是損傷較小的原因之一。 該具有與氣切套管匹配的插入擴張器，且彎曲度適中。插入擴張器材料質地較軟，頭部伸出氣切套管頭端1.5-2厘米，且頭部較尖，有親水潤滑涂層。因此在插入時，顯得更為容易 。,需要注意事項：,（1）在旋轉過程中必須隨時檢查導絲能在擴張器中自由滑動（可由助手執(zhí)行），以避免導絲受壓彎折繼而對后壁產生損傷；（2）穿刺和旋轉擴張時略指向足端，使容納旋轉擴張器的空間延長，并且使其尖端不直對氣管后壁；（3）旋轉時

12、輕輕提拉擴張器，有報道這可以顯著降低后壁損傷發(fā)生率；（4）置入氣切套管時同樣需注意不可使用暴力，以免發(fā)生損傷。,總結：,PDT方法的出現(xiàn)使得過去并不精通傳統(tǒng)氣切手術的醫(yī)生有了親自執(zhí)行氣管切開手術的可能。但是正因如此，相關的技術培訓和術者的謹慎操作更顯重要，尤其是在無支氣管鏡監(jiān)視指導的情況下，操作更應小心謹慎，不能盲目追求速度。旋轉擴張器是擴張方式的一個革新，它具有自身的優(yōu)勢，但也存在一些不足，尤其是在無支氣管鏡輔助時，還有很大的改進空間