經(jīng)方加減治療肝膽病舉隅

1、治療肝膽病舉隅,,一、慢性病毒性肝炎,（一）病因病機(jī) 一因四機(jī) ： 一因：指慢性病毒性肝炎的原始病因多 為濕熱夾毒 四機(jī)：慢性病毒性肝炎常表現(xiàn)為氣滯、血瘀、陰虛、陽(yáng)損四種病機(jī)變化，因而形成氣、血、陰、陽(yáng)的四段辨證方法。,（二）臨床特征,1.氣分肝炎的基本臨床特征是：肝區(qū)痞脹或疼痛，胸悶脘痞，納差，惡心，厭油膩，身體困重，不耐勞作，多眠睡，小便黃赤。舌體大，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈弦或滑大。此外，望診尚可見(jiàn)到面生

2、粉刺、面如蒙油垢，或顏面潮紅、白睛黃赤等征象。,（二）臨床特征,2.血分肝炎的基本臨床特征是：肝區(qū)痞脹或疼痛，身體疲乏，不耐勞作，飲食基本正常。舌苔薄膩，舌體不大或見(jiàn)瘦小，脈弦細(xì)。有時(shí)血分肝炎可以無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，這是因?yàn)闈駸岫拘吧罘郑幻黠@地表現(xiàn)于外的緣故。,（二）臨床特征,一般而言，轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）、球蛋白（GLO）升高，乙肝病毒五項(xiàng)為大三陽(yáng)者，多是病在氣分的標(biāo)志；而白蛋白（ALB）降低，或長(zhǎng)期乙肝五項(xiàng)為小三陽(yáng)而肝功能

3、正常者，或其它肝功能指標(biāo)正常而單純表現(xiàn)為血膽紅素（BIL、D-BIL）升高且久久不降者，多是病在血分的標(biāo)志。,（二）臨床特征,3.病毒性肝炎的陰虛證型特征：多見(jiàn)于病毒性肝炎的中后期，病人常見(jiàn)五心煩熱，衄血，或遺精。舌質(zhì)紅或紅絳，脈象細(xì)數(shù)或弦細(xì)。常與血分肝炎證候兼見(jiàn)。,（二）臨床特征,4.病毒性肝炎的陽(yáng)虛證型特征：多見(jiàn)與病毒性肝炎的中后期，以脾氣虛寒，或肝熱脾寒為主要表現(xiàn)。病人可見(jiàn)大便溏瀉，一日2~5次甚至更多，腹脹（尤夜晚為甚），納呆，

4、疲乏無(wú)力，或腰膝酸軟，四肢不溫，或見(jiàn)四肢輕微水腫。舌淡而胖，苔白膩，或見(jiàn)舌紅苔白，或見(jiàn)舌苔黃膩而質(zhì)淡嫩，脈弦細(xì)，或弦緩，或沉遲而弱。,（三）治法方藥,慢性病毒性肝炎的最基本病機(jī)是濕熱挾毒損傷肝臟以及繼發(fā)的肝氣郁滯和血絡(luò)瘀阻，因而治療的關(guān)鍵是清利肝臟濕熱、解毒、理氣、活絡(luò)。,（三）治法方藥,1.氣分肝炎，可用柴胡解毒湯： 柴胡15 黃芩10 茵陳蒿30 土茯苓15 風(fēng)尾草15草河車10 炙甘草10 土元10

5、茜草10。 此方功專清熱利濕解毒，以疏肝理氣，調(diào)理氣機(jī)為主，兼以疏通血絡(luò)。,（三）治法方藥,2.血分肝炎，可用柴胡活絡(luò)湯： 柴胡解毒湯加當(dāng)歸15 白芍15 澤蘭10 紅花10 海螵蛸15。 活血通絡(luò)、養(yǎng)血和血，目的是使藥物作用于血分。,（三）治法方藥,上二方的加減使用：（1）濕熱毒邪甚或肝膽火甚者，柴胡解毒湯加大金錢草、垂盆草、白花蛇舌草，名為“三草柴胡解毒湯”，以增清解濕熱毒邪

6、之力；（2）肝區(qū)疼痛明顯者，合金鈴子散（川楝子、延胡索），以疏肝活血止痛；（3）大便不實(shí)而屬于脾氣虛者，加白術(shù)、茯苓健脾益氣；（4）兼有中寒者，加炮干姜溫中；,（三）治法方藥,（5）小便黃赤明顯者，加大金錢草、虎杖、車前子；（6）轉(zhuǎn)氨酶居高不下者，加垂盆草，并重用；（7）A/G倒置，重用土元、茜草；（8）病毒DNA陽(yáng)性者，加葉下珠；,（三）治法方藥,（9）濕熱較重，口渴喜飲、舌苔黃厚而膩，宜柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石，

7、名“三石柴胡解毒湯”。有些慢性活動(dòng)性肝炎，ALT居高不下者，用柴胡解毒湯往往效果不顯，可使用本方治療，一般能取得較好效果。(10)舌苔白厚膩的，用柴平煎，或藿香正氣散。,（三）治法方藥,3.黃疸的治療：（1）濕熱蘊(yùn)毒較盛，黃色鮮明而濃，舌苔黃膩者，用柴胡解毒湯合茵陳蒿湯（茵陳蒿、梔子、大黃）。茵陳蒿清熱利濕退黃，為治療諸黃的專藥，無(wú)論陽(yáng)黃、陰黃，皆可使用。凡濕熱發(fā)黃，若服用茵陳蒿湯后，黃仍不退，正氣漸耗，脾胃之氣漸受損，陰分有伏熱，

8、見(jiàn)手足心熱或五心煩熱等癥，則用柴胡解毒湯與梔子柏皮湯（梔子、黃柏、甘草）相合。,（三）治法方藥,黃疸的治療：（2）若濕熱黃疸，濕邪較盛，舌苔白膩或黃白相間，小便不利，納呆者，可用利濕退黃湯：茵陳蒿30~120 秦艽10 梔子10 通草6 茯苓15 澤瀉10 檳榔10 藿香10 滑石15 甘草10 連翹15 陳皮10 焦三仙各10 板藍(lán)根30 敗醬草30。,（三）治法方藥,（3）黃疸望診不甚明顯，或只有鞏膜微

9、黃，而血液生化檢查膽紅素居高不下者，當(dāng)遵治黃必治血之古訓(xùn)，用《傷寒論》茵陳蒿湯合抵當(dāng)湯加減，組成逐血退黃湯：茵陳蒿30 梔子10 大黃12 水蛭6 虻蟲(chóng)6 土元10 茜草10 土茯苓15 草河車10 板藍(lán)根30。此方降膽紅素有良效。服用后大便溏者，加生白術(shù)10。,（三）治法方藥,（4）黃疸見(jiàn)黃色灰暗，大便不實(shí)，腹脹，納差，舌苔白膩，為陰黃，當(dāng)溫化寒濕為治，用茵陳五苓散或茵陳術(shù)附湯、茵陳理中湯、茵陳四逆湯等方。,（三）治

10、法方藥,4.肝區(qū)疼痛的治療：（1）若病人以肝區(qū)疼痛為主訴，或肝炎病愈后唯見(jiàn)肝區(qū)疼痛者（可叫做“肝炎后遺癥”），予柴胡止痛湯：柴胡10 延胡索10 川楝子10 當(dāng)歸15 白芍30 劉寄奴10 土元10 茜草10 皂角刺6 片姜黃12 海螵蛸10 枳殼10 紫菀10。,（三）治法方藥,如果脅下拘急疼痛，食少乏力，脈弦而緩，用柴胡劑不效，此多為土衰木乘，治宜小建中湯培土而伐肝緩肝。待其痛止后，如果病情需要，再用疏肝之

11、劑。,（三）治法方藥,（2）慢性遷延性肝炎，右脅放射性疼痛，上達(dá)肩背，下抵腰部，或見(jiàn)右臂與手指麻木，脈弦而緩，可用《傷寒論》柴胡桂枝湯加羌活10 獨(dú)活10 片姜黃12 桃仁10 紅花10。,（三）治法方藥,（3）肝區(qū)疼痛不甚，而是以痞塞硬滿為主，用《傷寒論》小柴胡加減方：小柴胡湯去大棗加牡蠣，有較好療效。,（三）治法方藥,5.慢性病毒性肝炎 脾陽(yáng)虛損治法：肝（膽）熱脾寒病人往往出現(xiàn)肝功能持續(xù)異常，轉(zhuǎn)氨酶持久不下，大便溏瀉、腹

12、脹而舌紅苔黃的情況。其治宜以《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯：柴胡10 桂枝10 干姜12 牡蠣30 花粉10 黃芩4 炙甘草10。體虛乏力，加黨參15或紅人參8；轉(zhuǎn)氨酶高者，加垂盆草15 風(fēng)尾草15 。,（三）治法方藥,6.慢性病毒性肝炎見(jiàn)陰虛血熱者，用柴胡鱉甲湯：柴胡3~5 鱉甲20~30 牡蠣30 土元10 茜草10 沙參12 玉竹12 麥冬12 生地15 白芍10。集疏肝、養(yǎng)肝、柔肝、通絡(luò)、軟堅(jiān)于一爐，用

13、于陰血虛型病毒性肝炎，或早期肝硬化見(jiàn)陰血不足者。鑒于柴胡有“劫肝陰”之弊，本方柴胡用量宜小，一般為3g，不超過(guò)6g。,（三）治法方藥,7.病毒性肝炎若癥狀消失，化驗(yàn)肝五項(xiàng)陰性，可用：茵陳蒿30 大棗10個(gè)，煎飲代茶，吃棗。以善其后。,（四）注意事項(xiàng),1.病毒性肝炎要慎用補(bǔ)法，尤其是在疾病的初期更是如此。 2.飲食護(hù)理方面要嚴(yán)加注意，重要者有三：（1）注意飲食清淡，忌食葷腥油膩之物；（2）適當(dāng)休息，不可使腦力及體力過(guò)度疲勞；（3）節(jié)制

14、房事，以免傷精虛母，而薄其恢復(fù)之望。,二、早期肝硬化,1.早期肝硬化一般多為肝氣郁滯，血絡(luò)瘀阻，臨床可用四逆散加味方：柴胡10 白芍30 枳殼10 甘草6 郁金6 柏子仁10 鱉甲12 丹參15 雞內(nèi)金6 黨參15 生白術(shù)10 生麥芽12 川厚樸10 陳皮10。,二、早期肝硬化,治療早期肝硬化要注意四環(huán)節(jié)：疏肝：四逆散、郁金之類；養(yǎng)肝：首烏、枸杞、柏、棗仁類；破積：鱉甲、丹參、雞內(nèi)金、黨參；調(diào)胃：陳皮

15、、白術(shù)、厚樸、麥芽、甘草等。注意：鱉甲得黨參破積力更大，又不至于傷正，二者常相伍為用。在理肝氣的時(shí)候，一般均需加養(yǎng)肝陰之品，常用柏子仁、酸棗仁、何首烏、枸杞等品。,二、早期肝硬化,2.若正氣虛弱，偏于氣虛，體疲乏力，或小兒、老人肝硬化，可用益氣消癥湯：白術(shù)10 黨參12 丹參10 炒山藥30 黃芪15 三棱6 莪術(shù)6 制鱉甲18 炮山甲10 花粉10 知母10 雞內(nèi)金10。,二、早期肝硬化,3.偏于陰虛，用上述柴

16、胡鱉甲湯。本方用于慢性肝炎晚期、早期肝硬化，見(jiàn)蛋白倒置；或亞急性肝壞死，脾腫大。此為濕熱傷及陰分，可見(jiàn)肝脾腫大，口干咽燥，鼻衄，齒衄，舌紅無(wú)苔、少津，脈弦或細(xì)數(shù)。據(jù)證可加入丹皮10、丹參15、川楝10 延胡10 三棱10 莪術(shù)10。,二、早期肝硬化,4.病情緩，可用丸藥緩圖之：蒸首烏90 當(dāng)歸90 白芍120 柏子仁80 炒棗仁90 枸杞100 鱉甲60 生牡蠣120 三七參15 鉤藤60 雞內(nèi)金30 生麥芽

17、60。共研細(xì)面，煉蜜為丸，每服10克，一日三次。,三、肝硬化腹水,（一）虛證 1.肝硬化腹水陽(yáng)虛氣滯，證見(jiàn)腹?jié)M以“心下”為界，大便溏薄者，用《金匱要略》之桂枝去芍加麻辛附子湯：桂枝10 炙甘草6 生姜10 大棗6 生麻黃6 細(xì)辛6 炮附子10可酌加丹參30、白術(shù)10、三棱6。 2.腹脹而兩脅痞堅(jiān)，且大便溏薄者，用《傷寒論》柴胡姜桂湯。,（一）虛證,3.腹脹居中，其利益甚，用《傷寒論》理中湯

18、。4.小腹墜脹，頭暈乏力，用補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）。5.小腹脹甚，尿少欲出不能，用《傷寒論》真武湯。6.脾腎陽(yáng)虛，水濕不化，舌苔厚膩，水腫者，用實(shí)脾飲（《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》）。7.肝腎陰虛，血分有熱，用上述柴胡鱉甲湯。,（二）實(shí)證,證見(jiàn)腹大滿脹，按之疼痛，大便不通，溲短不利，神色不衰，舌苔厚膩，脈沉實(shí)任按，用消水丹合桂枝去甘草湯。甘遂10 沉香10 琥珀10 枳實(shí)5 麝香0.15。共研細(xì)末，裝入膠囊，0.4g/粒，4粒

19、/次，晨起空腹用：桂枝10 白芍10 生姜10 肥大棗20枚，煎湯送服。,（三）虛實(shí)夾雜,肝硬化腹水有一種情況，其腹水病程較長(zhǎng)，虛實(shí)夾雜，虛多實(shí)少。此時(shí)病者脹急，不宜緩補(bǔ)，或用補(bǔ)藥而無(wú)效，但又不可峻攻，否則正氣不支。即當(dāng)此腫脹大證投補(bǔ)藥無(wú)效而又不能峻攻之時(shí)，用白玉消脹湯：白茅根30 玉米須30 大腹皮10 冬瓜皮30 茯苓30 抽葫蘆12 車前草15 益母草15 土元10 茜草10 川楝子10 延胡索10

20、 紫菀10 枳殼10。,四、治療膽囊炎、膽結(jié)石、肝囊腫驗(yàn)方介紹,（一）治膽囊炎方柴胡10 白芍30 枳殼10 姜黃6 郁金9 川厚樸10 連翹10 茵陳30 廣木香9 香附9 甘草9 生姜3片。本方為四逆散加味，具有行氣活血，清利肝膽的作用。適用于膽囊炎而見(jiàn)右脅疼痛，或牽引肩胛，納呆，惡心，厭油膩，舌紅苔黃或薄黃，脈弦等癥。B超檢查見(jiàn)膽囊壁粗糙者。疼痛劇烈，嘔吐不止，可用大柴胡湯（柴胡 黃芩 半夏 枳實(shí)