眼科學(xué)結(jié)膜病

1、,第七章結(jié)膜病,第一節(jié) 結(jié)膜炎總論,一、結(jié)膜炎的病因二、結(jié)膜炎的常見體征三、結(jié)膜炎的常用診斷方法四、結(jié)膜炎的治療原則五、結(jié)膜炎的預(yù)后和預(yù)防,重點,一、結(jié)膜炎的病因,微生物感染 途徑 ：接觸－水，手，毛巾物理性損傷化學(xué)性損傷過敏性、自身免疫性病變、營養(yǎng)缺乏等,一、結(jié)膜炎的病因,微生物感染 途徑 ：接觸－水，手，毛巾物理性損傷化學(xué)性損傷過敏性、自身免疫性病變、營養(yǎng)缺乏等,一、結(jié)膜炎的病因,微生物感

2、染 途徑 ：接觸－水，手，毛巾物理性損傷化學(xué)性損傷過敏性、自身免疫性病變、營養(yǎng)缺乏等,一、結(jié)膜炎的病因,微生物感染 途徑 ：接觸－水，手，毛巾物理性損傷化學(xué)性損傷過敏性、自身免疫性病變、營養(yǎng)缺乏等,二、結(jié)膜炎的常見體征,癥狀：異物感、燒灼感、癢感、分泌物增多、無視力減退。,眼紅,王先生，右眼紅1天,案例1,左眼紅1天，伴眼屎增多,案例2,左眼紅2天，伴眼屎增多,案例3,眼紅,案例1,案例2,案例3,（一）

3、結(jié)膜充血,最常見體征無特異性,（二）球結(jié)膜水腫,急性過敏性結(jié)膜炎超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎、腺病毒性結(jié)膜炎,（三）結(jié)膜分泌物,水樣或漿液性分泌物：病毒,重要1,（三）結(jié)膜分泌物,粘液膿性分泌物：細(xì)菌或衣原體,重要1,（三）結(jié)膜分泌物,膿性分泌物：淋球菌和腦膜炎球菌,重要1,（三）結(jié)膜分泌物,粘稠絲狀分泌物：過敏性結(jié)膜炎,重要1,（四）乳頭增生,非特異性體征，增生肥大的上皮層皺疊或隆凸而成。,衣原體性慢性結(jié)膜炎過敏性結(jié)膜炎,春季角結(jié)膜炎（

4、直徑>1mm）巨乳頭性結(jié)膜炎,重要2,（五）濾泡,相對特異的體征，由淋巴細(xì)胞反應(yīng)引起。,病毒性結(jié)膜炎結(jié)膜濾泡癥,衣原體性,重要3,（六）真膜和偽膜,病毒性結(jié)膜炎常見嚴(yán)重結(jié)膜炎亦可見（尤其新生兒、兒童）春季角結(jié)膜炎,重要4,（六）真膜和偽膜,重要4,白喉桿菌,（七）結(jié)膜下出血,多見：腸道病毒、腺病毒其次：肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌,重要5,（八）結(jié)膜瘢痕,手術(shù)、外傷,重要6,沙眼,（九）假性上瞼下垂,重癥結(jié)膜炎沙眼（真性）

5、,（十）耳前淋巴結(jié)腫大,病毒性結(jié)膜炎的重要體征衣原體性、淋球菌性結(jié)膜炎、肉芽腫性結(jié)膜炎,重要7,右眼紅1天,結(jié)膜充血,下瞼結(jié)膜濾泡,假膜,耳前淋巴結(jié)腫大,結(jié)膜下出血,水樣分泌物,病毒性結(jié)膜炎,案例1,左眼紅1天，伴眼屎增多,結(jié)膜充血,粘液膿性分泌物,假膜,耳前淋巴結(jié)腫大,細(xì)菌性結(jié)膜炎,細(xì)小乳頭,超急性,慢性,案例2,,左眼紅2天，伴眼屎增多,粘液膿性分泌物、結(jié)膜充血,上瞼乳頭、濾泡,結(jié)膜瘢痕,耳前淋巴結(jié)腫大,衣原體性結(jié)膜炎,案例3,結(jié)

6、膜充血、水腫,細(xì)菌,病毒,衣原體,急性—粘液膿性分泌物,慢性—粘液性分泌物，乳頭增生,超急性—膿性分泌物、耳前淋巴結(jié)腫大、假膜,水樣分泌物、濾泡、假膜、結(jié)膜下出血、耳前淋巴結(jié)腫大,粘液膿性分泌物、乳頭、濾泡、結(jié)膜瘢痕、耳前淋巴結(jié)腫大,,基本體征：,四、結(jié)膜炎的常用診斷方法,1、臨床檢查：最基本、最重要的途徑2、病因?qū)W檢查：3、細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)菌性——多形核白細(xì)胞病毒性——單核細(xì)胞春季結(jié)膜炎——嗜酸性粒細(xì)胞

7、 嗜堿性粒細(xì)胞沙眼——沙眼包涵體、漿細(xì)胞,五、結(jié)膜炎的治療原則,治療原則：病因治療、局部為主、必要時全身用藥 急性期禁忌包扎治療：1、沖洗結(jié)膜囊：結(jié)膜囊分泌物多時2、滴眼液滴眼：急性期頻繁點眼3、眼膏：睡前使用可發(fā)揮持續(xù)的治療作用4、全身治療：嚴(yán)重的結(jié)膜炎需全身用藥,六、結(jié)膜炎的預(yù)后和預(yù)防,1、勤洗手，勿揉眼2、急性期患者患者隔離，

8、避免接觸3、防止對側(cè)眼感染4、醫(yī)護(hù)人員接觸患者后，洗手消毒以防止交叉感染,細(xì)菌,病毒,衣原體,急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎,超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,腺病毒性角結(jié)膜炎（流行性角結(jié)膜炎、咽結(jié)膜熱）,沙眼,,流行性出血性結(jié)膜炎,包涵體性結(jié)膜炎,,,免疫性,春季角結(jié)膜炎、過敏性結(jié)膜炎,性傳播疾病,性傳播疾病,第二節(jié) 細(xì)菌性結(jié)膜炎,一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎二、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎三、慢性結(jié)膜炎,一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,【致病菌】

9、 萘瑟菌屬細(xì)菌——淋球菌或腦膜炎球菌 【傳播途徑及分類】新生兒淋球菌性結(jié)膜炎——產(chǎn)道感染成年人淋球菌性結(jié)膜炎——性傳播腦膜炎球菌性結(jié)膜炎——血源性傳播，呼吸道傳播,一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,【臨床表現(xiàn)】 特點發(fā)病極為迅速（數(shù)小時）大量膿性分泌物（膿漏眼）,一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,【臨床表現(xiàn)】癥狀：易累及角膜出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚體征：眼瞼、結(jié)膜高度充血水腫 常伴耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛,一、

10、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,【臨床表現(xiàn)】角膜并發(fā)癥：角膜混濁、浸潤，周邊或中央角膜潰瘍，角膜穿孔，眼內(nèi)炎眼其他部位并發(fā)癥：前房積膿性虹膜炎，淚腺炎或眼瞼膿腫全身并發(fā)癥：關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥,一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,【診斷要點】不潔接觸史起病非常迅速（數(shù)小時）,眼瞼及結(jié)膜明顯充血水腫大量膿性分泌物或伴偽膜形成耳前淋巴結(jié)腫大病因?qū)W診斷：分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗（用藥前）,一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,【治療】1、局部治療：生理

11、鹽水沖洗結(jié)膜囊抗生素眼液和眼藥膏2、全身治療： 首選頭孢曲松，其次大觀霉素，其他還有氟喹諾酮類藥物。 建議補充針對衣原體的抗菌藥：阿奇霉素、多西環(huán)素、羅紅霉素、紅霉素、四環(huán)素等。,一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,【治療】3、相關(guān)人員的治療診斷為淋球菌性結(jié)膜炎者，2周內(nèi)接觸的性伴侶、患兒的雙親同時接受治療。有腦膜炎球菌性結(jié)膜炎患者接觸史者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。,第二節(jié) 細(xì)菌性結(jié)膜炎,一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎

12、二、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎三、慢性結(jié)膜炎,二、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,【致病菌】 金黃色葡萄球菌 肺炎雙球菌 流感嗜血桿菌,二、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,【臨床表現(xiàn)】急性起?。?-2天）結(jié)膜明顯充血大量膿性或粘液膿性分泌物可能有結(jié)膜下出血重癥患者，結(jié)膜有假膜形成， 或伴有全身癥狀如發(fā)熱、不適耳前淋巴結(jié)腫大者少見,二、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,【診斷

13、要點】臨床診斷：起病急（1-2天），結(jié)膜明顯充血，結(jié)膜囊大量粘膿或膿性分泌物實驗室診斷：結(jié)膜囊分泌物細(xì)菌培養(yǎng) 結(jié)膜刮片見中性粒細(xì)胞,二、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,【治療】1、眼局部治療為主如分泌物多者，先沖洗結(jié)膜囊氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗生素眼藥水和眼膏2、全身治療 對于兒童急性細(xì)菌性結(jié)膜炎或伴有免疫功能障礙者，可酌情嚼用口服抗生素藥物。,第三節(jié) 細(xì)菌性

14、結(jié)膜炎,一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎二、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎三、慢性結(jié)膜炎,三、慢性結(jié)膜炎,【病因】感染性：條件致病菌、藥物控制部分毒性后的致病菌 如：金黃色葡萄球菌，莫-阿雙桿菌非感染性：刺激性化合物煙霧、粉塵，不良用眼習(xí)慣 如：大氣污染、不良的工作環(huán)境,三、慢性結(jié)膜炎,【臨床表現(xiàn)】癥狀：多數(shù)患者主觀癥狀超過臨床體征的程度 輕微癢感

15、、干澀感、異物感， 少量分泌物增加,三、慢性結(jié)膜炎,【臨床表現(xiàn)】體征：瞼結(jié)膜慢性充血 乳頭增生,三、慢性結(jié)膜炎,【治療】去除或避免病因感染性——抗菌藥滴眼與過敏相關(guān)的慢性結(jié)膜炎——抗過敏或非甾體類滴眼液,第三節(jié) 病毒性結(jié)膜炎,一、流行性角結(jié)膜炎二、流行性出血性結(jié)膜炎,腺病毒8型,腸道病毒70型,病毒性結(jié)膜炎,【傳播途徑】 眼——手——眼 眼——污染物品——眼

16、,傳染性強,流行性出血性結(jié)膜炎，曾爆發(fā)流行性,【臨床表現(xiàn)】癥狀：急性發(fā)病（1-2天）水樣分泌物增多,病毒性結(jié)膜炎,【臨床表現(xiàn)】體征：,病毒性結(jié)膜炎,濾泡（48h內(nèi)）,偽膜,【臨床表現(xiàn)】體征：,病毒性結(jié)膜炎,耳前淋巴結(jié)腫大（后期）,結(jié)膜下出血,腸病毒70型-多見,【臨床表現(xiàn)】體征：,病毒性結(jié)膜炎,角膜（2周后）,病毒性結(jié)膜炎,【診斷要點】急性起病結(jié)膜明顯充血、水腫，濾泡耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛角膜損害，角膜上皮及上皮下點狀

17、浸潤（腺病毒）結(jié)膜下出血（腸道病毒）,病毒性結(jié)膜炎,【治療】 無明確有效的治療藥物，以支持療法為主1、可用干擾素滴眼液、抗病毒滴眼液治療 更昔洛韋滴眼液，1次/小時 重組干擾素滴眼液，4-6次/日2、糖皮質(zhì)激素滴眼劑3、局部冷敷，人工淚液及促進(jìn)角膜上皮愈合的藥4、患者進(jìn)行適當(dāng)隔離，禁止進(jìn)入公共浴池及游泳場,第四節(jié) 衣原體性結(jié)膜炎,一、沙眼

18、 二、包涵體性結(jié)膜炎,沙眼衣原體A、B、Ba、C抗原型,沙眼衣原體D-K抗原型,沙眼衣原體,第一代病毒學(xué)專家,湯飛凡,一、沙眼(trochoma),由沙眼衣原體感染所致的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎，是導(dǎo)致盲目的主要疾病之一。,全國盲及低視力中沙眼及其合并癥居第三位，占盲人構(gòu)成比額10.87%。張士元.全國盲及低視力的流行病學(xué)調(diào)查.中華眼科雜志, 1992,28(5):260-263,一、沙眼(trochoma),【臨床表現(xiàn)】

19、癥狀：急性期 表現(xiàn)為急性細(xì)菌性結(jié)膜炎慢性期 表現(xiàn)為慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎,一、沙眼(trochoma),【臨床表現(xiàn)】體征：乳頭、濾泡角膜血管翳結(jié)膜瘢痕,一、沙眼(trochoma),【臨床表現(xiàn)】體征：乳頭、濾泡角膜血管翳結(jié)膜瘢痕,Herbert小凹,一、沙眼(trochoma),【臨床表現(xiàn)】體征：乳頭、濾泡角膜血管翳結(jié)膜瘢痕,一、沙眼(trochoma),【臨床表現(xiàn)】體

20、征：乳頭、濾泡角膜血管翳結(jié)膜瘢痕,一、沙眼(trochoma),【臨床表現(xiàn)】體征：急性期 乳頭 濾泡 角膜上皮病變 耳前淋巴結(jié)腫大,一、沙眼(trochoma),【臨床表現(xiàn)】體征：慢性期 乳頭、濾泡 角膜血管翳 結(jié)膜瘢痕 Herbert小凹,上瞼,一、沙眼(trochoma),【臨床表現(xiàn)】 并發(fā)癥：

21、瞼內(nèi)翻及倒睫 上瞼下垂　 瞼球粘連　 實質(zhì)性角結(jié)膜干燥癥　 慢性淚囊炎　 角膜混濁,一、沙眼(trochoma),【臨床表現(xiàn)】 分期,一、沙眼(trochoma),【診斷】 1979年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會制定的沙眼診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）上穹窿部和上瞼結(jié)膜血管模糊充血，乳頭增生或濾泡形成，或兩者兼有（2）角膜血管翳（3）上穹窿部或上瞼結(jié)膜出現(xiàn)瘢痕（4）結(jié)膜刮片可見沙眼包涵體第一項是基礎(chǔ)，兼有其他三項中之一可

22、診斷為沙眼,一、沙眼(trochoma),【鑒別診斷】,一、沙眼(trochoma),【治療】眼部治療：滴用0.1%利福平 15%磺胺醋酰胺 0.1%酞丁安 紅霉素或四環(huán)素類眼膏，睡前涂眼全身治療：急性或嚴(yán)重沙眼患者 四環(huán)素 250mg，q6h 或

23、強力霉素(多西環(huán)素)100mg，bid孕婦、哺乳期婦女及7歲以下兒童忌用四環(huán)素，可服用阿奇霉素、紅霉素或羅紅霉素。,療程 3~4周,療程最少10~12周,q6h,二、包涵體性結(jié)膜炎,沙眼衣原體D-K型,成人,新生兒,性生活頻繁,游泳池間接傳染,產(chǎn)道傳染,二、包涵體性結(jié)膜炎,成人,異物感、燒灼感、分泌物增多,結(jié)膜充血,濾泡、乳頭,下瞼,耳前淋巴結(jié)腫大,無角膜血管翳,無結(jié)膜瘢痕,二、包涵體性結(jié)膜炎,新生兒,中等量分泌物,結(jié)膜充血,乳頭,超

24、急性病例偶產(chǎn)生假膜并導(dǎo)致瘢痕,二、包涵體性結(jié)膜炎,,二、包涵體性結(jié)膜炎,成人,新生兒,全身：紅霉素40mg/（kg.d）,父母亦應(yīng)口服四環(huán)素或紅霉素治療,局部：0.1%利福平，15%磺胺醋酰胺,全身：多西環(huán)素100mg，bid 紅霉素1g/d,至少14天,治療3周,第五節(jié) 免疫性結(jié)膜炎,一、春季角結(jié)膜炎二、季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎三、常年性過敏性結(jié)膜炎四、巨乳頭性結(jié)膜炎五、過敏性結(jié)膜炎六、泡性結(jié)膜炎,可能和花粉

25、過敏有關(guān),花粉,粉塵、蟲螨、皮毛、棉麻、羽毛等,角膜接觸鏡、義眼等,藥物或其他過敏原,微生物蛋白質(zhì),癢,異物感,一、春節(jié)角結(jié)膜炎,巨大乳頭呈鋪路石樣,盾形角膜潰瘍,二、季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎三、常年性過敏性結(jié)膜炎四、過敏性結(jié)膜炎,結(jié)膜充血 乳頭增生,角膜正常,五、巨乳頭性結(jié)膜炎,巨大乳頭,角膜正常,六、泡性結(jié)膜炎,紅色小病灶，頂端易破潰形成潰瘍,免疫性結(jié)膜炎,物理治療：冷敷藥物治療：抗組胺藥