癌痛示范病房護(hù)理病例分享講義

1、,,癌痛規(guī)范化治療與示范病房 ——護(hù)理病例分享,篩查 評(píng)估,疼痛 控制,疼痛 管理,專項(xiàng) 檢查,與護(hù)理有關(guān)嗎？,,內(nèi)容提要,癌痛管理問題分享,護(hù)理專項(xiàng)檢查分享,,,,,,一 病例介紹,患者:周XX ，女，57歲，病案號(hào)：xxxxxx ， PS評(píng)分：1分入院時(shí)間：2012.12.6.9時(shí)入院診斷： 1.左肺上葉腺癌雙肺及左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移（cT4N1M1a，IV期） 2.中度癌痛,入院疼痛評(píng)估,,評(píng)估

2、工具：疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS)疼痛強(qiáng)度：5分疼痛部位：左側(cè)胸部疼痛性質(zhì)：脹痛，偶有針刺樣銳痛持續(xù)時(shí)間：10余天檢查：院外行左側(cè)胸膜活檢，病理示：轉(zhuǎn)移性肺腺癌既往疼痛治療史：口服芬必得 1# bid 5d,診 療 經(jīng) 過,,入院后完善相關(guān)檢查12.6 嗎啡對(duì)癥止痛治療12.13 EGFR突變檢測陽性12.18 培美曲塞+順鉑化療,,,滴定過程,藥 物 不 良 反 應(yīng),,評(píng)價(jià),主要不良反應(yīng)：便秘、惡心療效評(píng)價(jià)：N

3、RS評(píng)分≤3 爆發(fā)痛0次∕日 12月28日出院（繼續(xù)口服嗎啡緩釋片40mg q12h）,,,二 知識(shí)點(diǎn)回顧,疼痛（pain）定義疼痛是個(gè)體的一種體驗(yàn)，是主觀的，受閾值影響以患者所描述的疼痛程度為準(zhǔn)，要相信患者癌痛-指癌癥、癌癥治療以及伴發(fā)病所致的疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素的影響 the International Association for the

4、Study of Pain,1979（國際疼痛協(xié)會(huì)）,,掌握評(píng)估方法,合理動(dòng)態(tài)評(píng)估,完善滴定記錄,熟悉疼痛護(hù)理操作,做好健康教育,重視人才培養(yǎng),,,,,,,疼 痛 護(hù) 士 職 責(zé),,患者入院 2h內(nèi)完成有疼痛者， 告知主管 醫(yī)生，掛 牌,,NRS≥4分，簽癌痛治療同意書 掛滴定牌、建疼痛觀察量表并做好標(biāo)記,,全面評(píng)估 疼痛內(nèi)容用藥情況疼痛緩解 變化情況副反應(yīng)處理等情況,,,實(shí)施鎮(zhèn)痛,疼痛

5、篩查,成癮性解答教患者自評(píng)按時(shí)服藥的 重要性指導(dǎo)藥物副反應(yīng)觀察與應(yīng)對(duì)醫(yī)患溝通會(huì),,,由主管醫(yī) 生來進(jìn)行首次隨訪 出院1周 內(nèi)完成，以后2周 隨訪1次，直到死亡,,,,疼痛護(hù)理操作流程,出院隨訪,健康教育,觀察記錄,,是癌痛規(guī)范化治療的前提和基礎(chǔ)金標(biāo)準(zhǔn)：患者的主訴,癌 痛 評(píng) 估,,常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估,評(píng) 估 原 則,,是用疼痛程度評(píng)估量表來進(jìn)行評(píng)估需要患者配合重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患

6、者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度,用BPI量表來評(píng)估疼痛對(duì)患者的影響首次全面評(píng)估應(yīng)在入院24h內(nèi)完成治療中，應(yīng)在止痛治療3天或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)再評(píng)，原則上≥2次/月,持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛患者的疼痛變化情況包括疼痛時(shí)間、部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、用藥情況、緩解或加重變化、不良反應(yīng)等,疼痛評(píng)估原則細(xì)解,,,,,,,評(píng)估工具：我們選擇NRS和臉譜法,患者入院2h內(nèi)完成疼痛篩查，8h內(nèi)完成 疼痛全面評(píng)估，≥分4建立疼痛觀察表,,,評(píng)估要求,無論哪

7、種評(píng)估方法，都要求患者自己進(jìn)行評(píng)估,醫(yī)護(hù)人員要規(guī)范使用疼痛評(píng)分，尊重相信患者主訴,,,,了解疼痛對(duì)患者內(nèi)心和生活質(zhì)量的影響,了解詳細(xì)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷,,,,,評(píng) 估 步 驟,原則—基于個(gè)體需求患者：容易理解及擅長使用醫(yī)護(hù)人員：容易理解、評(píng)分和記錄方便疼痛評(píng)估宣教有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)整個(gè)住院過程用同一種測評(píng)方法特殊患者采取綜合評(píng)估,選擇評(píng)估工具,,疼痛全面評(píng)估,,原則：聽取患者主訴 內(nèi)容： 疼痛經(jīng)歷—時(shí)間、部位、強(qiáng)

8、度、性質(zhì)、 伴隨癥狀、加重或緩解因素、當(dāng)前治療情況 社會(huì)心理因素 病史 體格檢查 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查,藥物不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理,便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜-呼吸抑制尿潴留CNS毒性反應(yīng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）,,NRS:5分,,NRS:≥4分，建立癌痛觀察表,,疼 痛 患 者 記 錄,,NRS:＜4分只在體溫單記錄,,,體 溫 單,,評(píng)估：2次∕日 動(dòng)態(tài) 癌痛緩解程度及變化特點(diǎn) 爆發(fā)痛發(fā)生情況及處理 不良反

9、應(yīng)鎮(zhèn)痛藥評(píng)估時(shí)間 口服后1-2小時(shí) 靜脈后15分鐘 皮下、肌注后30分鐘體溫單： 疼痛作為第五生命體征，常態(tài)化記錄在體溫單上交班： 《癌痛觀察量表》作為交接 班內(nèi)容，班班交接，并在黑 板上提示,,,黑板,電腦,癌痛觀察記錄內(nèi)容,,癌痛觀察評(píng)估表,,建立疼痛隨訪制度建立疼痛隨訪記錄本出院1周內(nèi)隨訪，以后1次/2周，直至死亡出院1周的隨訪率達(dá)99%以上主管醫(yī)生隨訪，疼痛護(hù)士協(xié)助主管醫(yī)生

10、隨訪好處：熟悉病情可根據(jù)病員主訴調(diào)整劑量患者更相信醫(yī)生,出 院 隨 訪,,癌痛患者出院隨訪表,,三 癌痛護(hù)理問題分享,,1,2,護(hù)士在癌痛控制中應(yīng)做些什么,誤區(qū)分析與解答,癌痛評(píng)估中護(hù)士需注意哪些問題,無需忍痛（痛要大聲說出來）正確應(yīng)用評(píng)估流程連續(xù)評(píng)估、準(zhǔn)確及時(shí)記錄,護(hù)士在癌痛評(píng)估中需注意的問題,,睡眠,影響你疼痛的標(biāo)志,,重度≥ 7,持續(xù)、劇烈痛、無法入睡、必須用藥,0-10疼痛數(shù)字評(píng)分法（注意4和7這兩個(gè)數(shù)字）,如

11、何判斷你的疼痛程度,輕度1-3,痛可忍受、基本不會(huì)影響睡眠和工作,無痛0分 正常工作,中度≥ 4,持續(xù)痛、睡眠有影響、要求用藥,,輕度 1-3分 中度 4-6分 重度 7-10分,,,,,,,,掛疼痛強(qiáng)度標(biāo)識(shí)牌,,準(zhǔn)確及時(shí)給藥預(yù)防處理不良反應(yīng)重視癌痛患者健康宣教,護(hù)士在癌痛控制中應(yīng)做些什么,,癌痛規(guī)范化治療,,,,,,,,嚴(yán)格遵醫(yī)囑—實(shí)施鎮(zhèn)痛,首選口服,按時(shí)給藥,按階梯給藥,個(gè)體化用藥,注意具體細(xì)節(jié),,

12、非甾體類藥——飯后服用阿片類口服止痛藥口服時(shí)應(yīng)整片吞服，不能嚼碎或切開吞咽困難者可選擇透皮貼劑或直腸給藥爆發(fā)痛：遵醫(yī)囑及時(shí)給藥,準(zhǔn)確及時(shí)給藥,,部位軀干或上臂未受刺激或照射的平整皮膚表面可持續(xù)貼用72小時(shí)更換貼劑時(shí)，應(yīng)更換粘貼部位同一部位重復(fù)貼用需間隔幾日皮膚準(zhǔn)備剪去局部毛發(fā)（勿用剃須刀剔除）使用前清水清洗貼用部位，不能使用肥皂、油劑等刺激皮膚或改變皮膚性狀的用品使用前皮膚應(yīng)完全干透,芬太尼貼劑的使用,,方法打

13、開密封袋后立即使用使用時(shí)手掌用力按壓30秒連續(xù)貼用更換時(shí)間應(yīng)提前6小時(shí)不良反應(yīng)同強(qiáng)阿片類；偶見皮膚紅斑瘙癢最嚴(yán)重的為肺通氣不足，應(yīng)去除芬太尼貼劑，同時(shí)觀察24h，必要時(shí)用納洛酮解救,芬太尼貼劑的使用,禁忌對(duì)本品過敏者40歲以下非癌性慢性疼痛患者急性或手術(shù)后疼痛者,因?yàn)闆]有機(jī)會(huì)在短期內(nèi)逐漸增加芬太尼的用量，甚至可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的或威脅生命的肺通氣不足,,是阿片類藥物頑固的并發(fā)癥加強(qiáng)宣教如有便意，應(yīng)立刻排便養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)

14、慣清晨空腹飲溫開水一杯，刺激便意如果可以，每天適量運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等反復(fù)進(jìn)行鼓脹和收腹運(yùn)動(dòng)，或者順時(shí)針、有規(guī)律的加強(qiáng)腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng),不良反應(yīng)-便 秘,,重視癌痛患者健康宣教,,讓患者家屬明白：敘述疼痛非常重要，口服嗎啡只要按時(shí)給藥能有效控制疼痛，成癮罕見，長期及重復(fù)用藥仍然有效遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，在調(diào)整劑量，合用催眠藥或鎮(zhèn)靜藥時(shí)應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)告訴其用藥的具體方法，副反應(yīng)的預(yù)防及處理方法；告知家屬治療癌癥不應(yīng)是簡單的延長生命

15、，而是提高其生活質(zhì)量，讓他們生活得更有意義,健康宣教的目的,,每月集中宣教,每周集中宣教,,,疼痛是一種主觀體驗(yàn)，受閾值的影響患者說痛就是痛，患者說痛是幾分就是幾分需要患者準(zhǔn)確進(jìn)行自評(píng),床旁個(gè)體化再指導(dǎo)、落實(shí),個(gè)體化督促指導(dǎo)再評(píng)估,,誤區(qū)分析?大多患者認(rèn)為針劑效果好，止痛快疼痛無法忍受時(shí)再用止痛藥不到萬不得已不用阿片類藥物,,合理用藥 不會(huì)成癮,,,生理依賴不是成癮 精神依賴才是成癮,用止痛藥會(huì)成癮嗎,,四 經(jīng)驗(yàn)

16、總結(jié),,迎 檢 分 享,,麻醉藥物品規(guī)處方管理麻醉藥物管理解救藥物的配備（如納洛酮）臨床藥師在臨床發(fā)揮的作用,麻醉藥品檢查中需注意,,創(chuàng)建疼痛病房護(hù)理資料檢查疼痛護(hù)士考核（全面）疼痛患者床旁抽查疼痛副反應(yīng)觀察及處理抽問現(xiàn)場電話隨訪2-3名疼痛出院患者抽2名護(hù)士參加疼痛考試,檢查中護(hù)理需注意,,預(yù)祝大家創(chuàng)建成功！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋