物化吸入療法在aecopd

1、霧化吸入療法在AECOPD中的應(yīng)用,桐鄉(xiāng)市中醫(yī)院呼吸科韓建秋,內(nèi)容,1、霧化吸入療法的歷史及概念2常見吸入方法及特點3、常見霧化吸入藥物4、霧化吸入在AECOPD中的應(yīng)用,吸入療法的歷史,吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度，19世紀(jì)手持式玻璃球霧化器發(fā)明20世紀(jì)50年代以后，英國開始應(yīng)用吸入療法防治哮喘嗣后吸入療法被《全美哮喘防治規(guī)范》、GINA/GOLD指南廣泛推薦使用我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（201

2、3年修訂版）》和《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識（2014年修訂版）推薦在AECOPD治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法,霧化吸入療法,霧化吸入療法是應(yīng)用特制的氣溶膠發(fā)生裝置，將水分和藥液形成氣溶膠的液體微滴或固體微粒，吸入并沉積于呼吸道和肺泡靶器官，以達到治療疾病、改善癥狀的目的，同時霧化吸入也具有一定的濕化氣道的作用,霧化吸入療法優(yōu)點,霧化吸入療法直接作用于病變部位，與口服法相比 用藥劑量小見效快副作用

3、少使用方便療效顯著,決定沉積部位的因素,,氣霧劑因素微粒大小速度吸濕度藥物的粘性和表面張力混懸液VS溶液,患者因素年齡呼吸方式經(jīng)鼻VS經(jīng)口上氣道結(jié)構(gòu)疾病嚴(yán)重程度體力和認知能力依從性,吸入療法的影響因素,氣溶膠顆粒：微粒直徑是影響沉積和分布的主要因素呼吸因素：慢而深的呼吸，有利于氣溶膠微粒在下氣道和肺泡沉積氣溶膠發(fā)生裝置：不同的發(fā)生裝置產(chǎn)生的微粒大小不同，進入氣道的流速和形式也異，直接影響吸入治療的效果,吸

4、入療法最適宜的霧粒大小,吸入療法最適宜的霧粒大小,>10um -- 絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進入人體<1um --雖能達到下呼吸道，潮氣呼吸是，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外,霧粒大小直徑1-5um最為適宜,吸入霧粒的形態(tài),布地奈德 二丙倍氯米松霧化吸入布地奈德混懸液時呈不規(guī)則形狀的霧粒更易進入下呼吸道,,,霧化吸入器種類方式,定量吸入-定量霧化吸入

5、（MDI) MDI(氣霧劑） MDI+儲物罐--干粉吸入 都保turbuhaler 吸樂handhaler 碟劑diskhaler霧化吸入--射流式 壓縮空氣霧化吸入 氧氣驅(qū)動霧化吸入超聲霧化,1.定量吸入器（Metered dose inhalers,MDI） 利用操作過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患

6、者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點助推劑是氟里昂。 代表：萬托林氣霧劑，愛全樂氣霧劑 ，必可酮氣霧劑,MDI所產(chǎn)生的氣溶膠通常是非均相分散的，氣溶膠微粒中位數(shù)（AMMD）直徑為3～6um，隨著溫度的升高和蒸發(fā)，在距噴口10cm處， AMMD 1.4～4.3um。影響氣溶膠特點的其他因素有藥物組成的濃度，濃度增加時產(chǎn)生的氣溶膠微粒可能增大，活瓣桿和驅(qū)動器開口的設(shè)計也對產(chǎn)生的氣溶膠有影響。MDI產(chǎn)生

7、的氣溶膠在理想吸入后只有10%的藥液能達到肺臟，50%的藥物因慣性沖撞停留在口腔，然后被咽下，最終90%的藥物均被吞咽入胃。,MDI的優(yōu)點和不足,Jackson, 1995,使用快捷，攜帶方便輸出劑量與標(biāo)示量一致儲存方便，不怕潮濕多劑量裝置價格便宜,吸入技巧要求高，病人不易掌握需要拋射劑，易引起病人嗆咳口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端溫度影響大,優(yōu)點,不足,儲霧裝置的使用,儲霧罐(Spacer)取下

8、蓋子，搖動吸入器并插入裝置中，將口器放入嘴中。按壓瓶罐一次，釋放出一個劑量的藥物，緩慢而深地吸氣。屏氣約10秒鐘，然后通過口器呼氣，不壓瓶罐再次吸入。從口中拿出裝置。間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量。,,減少藥物在 口腔沉積增加藥物在 小氣道沉積允許分次吸氣,儲霧罐（spacer/holding chamber）,MDI加儲霧罐的優(yōu)點和不足,Jackson, 1995: Bisgaard, 1997,使用

9、較pMDI方便無嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求無嚴(yán)格吸氣流速要求減少口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量可用于幾乎所有病人,體積較pMDI大,攜帶不方便仍需要拋射劑塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響使用金屬儲霧罐可增加吸入量,優(yōu)點,不足,2.干粉吸入器(Dry power inhalers,DPI) 患者的吸氣是干粉吸入器的驅(qū)動力，需較高的吸氣流量干粉吸入器不需要助推劑藥粉微粒大小理想，直徑<5um

10、 目前應(yīng)用較多的有兩種多劑量DPI： 準(zhǔn)納器和都保,干粉吸入器,單劑量:Spinhaler®；Rotahaler® ； HandiHaler多劑量:碟式吸入器Diskhaler®準(zhǔn)納器?Accuhaler®；Diskus®儲存劑量型：都保Turbohaler®；Easyhaler®,單劑量吸入器

11、,應(yīng)用較少，使用和攜帶不如MDI方便，常用的有噻托溴胺干粉吸入器藥物通常盛于膠囊內(nèi)另外放置，需要吸入時將內(nèi)盛干粉的膠囊裝入吸器，讓吸器的針刺破膠囊，患者在接嘴處深吸氣而帶動內(nèi)部的螺旋槳葉片攪拌干粉將藥物吸入大約5～6%的藥物被吸入肺內(nèi),都保(Tuberhaler),一種貯存劑量型DPI 吸氣部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜，裝置的內(nèi)在阻力略高，理想吸氣流速60L/min時，吸入肺部藥量可達20%以上；吸氣流速在35L/min時，吸入藥量只有14

12、.8%適用于6歲及以上的兒童,實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311,,吸氣通道,雙螺旋通道的口器,,儲藥池,刮藥板,定量藥盤,旋轉(zhuǎn)把手,,,,,,內(nèi)置干燥劑,,都保(Tuberhaler) 的構(gòu)造,,都保?的優(yōu)點和不足,與pMDI相似的優(yōu)點吸氣啟動，病人協(xié)調(diào)性要求低肺沉積率較高使用較pMDI方便不需要拋射劑,吸氣流速依賴性，不適合<6歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作劑量定量時容易不準(zhǔn)確病人吸后

13、無感覺無準(zhǔn)確計數(shù)裝置,優(yōu)點,不足,準(zhǔn)納器(Diskus/Accuhaler),新型多劑量型DPI裝置的內(nèi)在阻力較低，吸入吸氣流速30L/min時，肺部藥物沉積量可達12%～17%適用年齡范圍廣，可用于4歲及以上兒童。,實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311,滑動桿,劑量指示器轉(zhuǎn)輪,藥囊,卷曲的密封帶,,,,,空帶,,主輪軸,,藥物輸出口,,吸嘴,,主輪,,準(zhǔn)納器(Diskus/Accuhaler)構(gòu)造：,準(zhǔn)納器?的

14、優(yōu)點與不足,低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用每個劑量都預(yù)先設(shè)置好，不會導(dǎo)致使用前定量時產(chǎn)生錯誤不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每一劑量鋁箔塑封包裝,防潮性能好有準(zhǔn)確計數(shù)裝置,吸氣流速仍有依賴性，不適合<4歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作最大肺沉積率低于都保,優(yōu)點,不足,,,,干粉劑的優(yōu)點和不足,Jackson, 1995,輕巧、方便、快捷吸氣啟動，不需吸氣配合，病人協(xié)調(diào)性要求低不需要拋射劑口咽部沉積少，局部

15、副作用少,一般較MDI貴某些裝置易受潮濕環(huán)境的影響吸氣流速依賴性，需較高的吸氣流速30L/Min多種裝置性能差別大有該劑型的藥物較少,優(yōu)點,不足,,,,霧化吸入療法中常見錯誤,因素霧化吸入療法的主要因素：--主觀人為因素（醫(yī)生和患者）--裝置因素,,霧化方式的選擇霧化藥物的選擇霧化劑量的選擇霧化時機的選擇霧化操作的選擇霧化器的選擇,噴射式霧化和超聲波霧化的比較,氣動霧化器（噴射式）霧化容積小(2ml)

16、用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強不加熱可霧化各種藥物（包括激素）病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機器壽命長,超聲波霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機器壽命短,氣動霧化器的種類,氣動霧化器 電動霧化器 氧氣霧化器,普通噴射霧化器,氣動霧化器優(yōu)缺

17、點,霧化器的驅(qū)動力可用壓縮空氣或連續(xù)氧氣氣流較少需要患者的協(xié)調(diào)動作，可給較大劑量，甚至連續(xù)，不需要用氟利昂做助推劑較昂貴，浪費較多（僅3%沉降于肺），如霧化器沒有嚴(yán)格的清潔消毒，可發(fā)生污染，不是所用的藥物均可應(yīng)用，需要高壓起源，治療需要較長時間需要頻繁或大劑量吸入時、氣管插管患者較為適用，在AECOPD標(biāo)準(zhǔn)的SVN劑量可實際輸送比MDI更多的氣溶膠微粒給下氣道和肺,理想吸入裝置的特性,在各種吸入流速下，劑量輸出至肺部的穩(wěn)定性

18、高粒子直徑小 (2-5微米)容易使用裝置體積小，便于攜帶可用于不同劑量藥物經(jīng)濟可計數(shù),霧化吸入時的注意事項,在吸藥前不能涂抹油性面膏吸藥后立即清洗臉部如使用面罩宜選用式面罩最好在安靜狀態(tài)下吸入,如何選擇吸入裝置,癥狀較輕的患者選擇MDI，吸藥動作不規(guī)范者可加用貯霧器或改用DPI<10歲的患兒可選用MDI＋儲霧罐使用，<3歲的患兒可用帶面罩的輔助裝置≥4歲可試用準(zhǔn)納器哮喘重度加重的患者及不能配合的