術(shù)后早期炎性腸梗分析解析

1、術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性 及其治療,學(xué)習(xí)整理 肖柯,,,,機(jī)械性腸梗阻的處理：短期（24小時(shí)）非手術(shù)治療，無(wú)效時(shí)采用手術(shù)治療。反復(fù)發(fā)作的機(jī)械性腸梗阻或絞窄性腸梗阻則更是采取積極的手術(shù)治療。術(shù)后早期炎性腸梗阻，則應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用這一原則。,,認(rèn)識(shí)過(guò)程： 兩周來(lái)連續(xù)收治4例來(lái)自外地的地區(qū)醫(yī)院、市醫(yī)院濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，且經(jīng)過(guò)手術(shù)而未能成功的病人。 *2例剖腹后無(wú)法分離粘連進(jìn)

2、入腹腔而關(guān)腹，梗阻未解除。 *1例覆膜切開(kāi)后，強(qiáng)行分離粘連，損破腸管成瘺，腸梗阻未解除。,,*1例強(qiáng)行剝離，腸管多處破損，切除大量小腸，剩留30cm近端空腸與20cm末端回腸，術(shù)后腸吻合口橫斷破裂，并有嚴(yán)重的腹膜炎與腸外瘺。 ——所以有必要強(qiáng)調(diào)對(duì)這一類型腸梗阻的認(rèn)識(shí)。,術(shù)后早期炎性腸梗阻的概念,Early postoperative inflammatory i

3、ntestinal obstruction 腹部手術(shù)后早期（2周左右）發(fā)生的腸梗阻，除因腸麻痹以及內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機(jī)械因素造成外，還有因手術(shù)操作范圍廣，創(chuàng)傷重或已有炎癥，特別是曾進(jìn)行手術(shù)的病例，腹腔內(nèi)廣泛粘連，剝離后場(chǎng)漿膜層有炎性滲出，腸袢相互黏著，有些可能還有成角的現(xiàn)象。,,原因： 既有機(jī)械性因素，也有場(chǎng)動(dòng)力障礙因素-------。 但無(wú)絞窄的情況。 這并不是一種新類型

4、只不過(guò)為突出其特征，稱之為： “術(shù)后早期炎性腸梗阻” 類似于：“蛔蟲(chóng)性腸梗阻” “粘連性腸梗阻”,,早期的觀念；腸粘連無(wú)法防止，再次手術(shù)還得形成粘連。 ——形成的主導(dǎo)觀念：對(duì)粘連性腸梗阻多先采用非手術(shù)療法，除非發(fā)生絞窄，穿孔、腹膜炎等，少有采用早期手術(shù)者。 同時(shí)，對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡與營(yíng)養(yǎng)支持等認(rèn)識(shí)不深，亦無(wú)有效的措施，非手術(shù)治療的失敗率較高。,,1968年案例： 1例

5、外傷性脾破裂，因客觀原因在血腹48小時(shí)后獲手術(shù)治療，腹腔內(nèi)積血3000ml。術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，第4天即有肛門(mén)排氣、排便，遂停止胃腸減壓并進(jìn)流食。第8天發(fā)生腹脹，停止排氣排便，再行胃腸減壓，但癥狀不減輕。 術(shù)后第11天性剖腹探查術(shù)，切開(kāi)腹膜時(shí)，4處腸管被切破。腹腔內(nèi)關(guān)泛粘連，腸壁水腫，有炎性滲出，腸管間雖有界面可見(jiàn)但無(wú)法剝離，稍加分離腸壁即破，不得不在未能進(jìn)入腹腔，梗阻部位未被發(fā)現(xiàn)的情況下關(guān)腹。,,術(shù)后發(fā)生多處腸瘺，最多時(shí)有

6、10處漏同時(shí)存在。經(jīng)過(guò)15次手術(shù)，歷時(shí)4年始逐漸結(jié)束治療，剩留有由5段拼接而成的120cm小腸，橫結(jié)腸上尚有兩處吻合口。 從此，黎介壽院士開(kāi)始了腸外瘺治療的研究。,,在治療過(guò)程中，有些病人的情況與上述病人相似，腸外瘺是由炎性腸梗阻再次手術(shù)造成，多數(shù)病人為多處瘺。其中有1例病人的腹壁切口處有8個(gè)瘺。 1992年總結(jié)： 收治的605例腸外瘺中有35例是炎性腸梗阻手術(shù)造成，無(wú)一例在術(shù)時(shí)解除

7、了梗阻。 同期收治的46例短腸綜合癥中8例是炎性腸梗阻廣泛剝離后切除大量小腸造成。,,隨著對(duì)水電解質(zhì)及酸堿平衡與營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)加深及相關(guān)知識(shí)及技術(shù)的發(fā)展，某些疾病如腸外瘺、胃大部切除術(shù)后胃排空障礙等的治療策略有所改變，不再采取早期手術(shù)治療，認(rèn)識(shí)到炎性腸梗阻病理改變的特殊性，炎癥控制后，腸梗阻的癥狀隨之解除。,,所以，從70年代后期以后，對(duì)這一類病人采取了嚴(yán)密觀察，非手術(shù)治療的方法，62例中無(wú)1例中轉(zhuǎn)手術(shù)，60例的癥狀完全消除

8、，2例因同時(shí)伴小腸吻合口狹窄，癥狀部分緩解。該2例病人與另外4例伴有腸外瘺的病人進(jìn)行了擇期手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)雖有廣泛粘連，但未發(fā)現(xiàn)有梗阻部位。,,Pickleman提出： 手術(shù)后早期小腸梗阻多數(shù)是由于粘著與炎癥引起，宜先行非手術(shù)治療。 ——Ann Surg 1989；21：216 Sabiston 主編的《外科學(xué)》中也指出： 腹部手術(shù)后近期發(fā)生的腸梗

9、阻可先用非手術(shù)法治療。 ——15版，1997，920,曾行手術(shù)次數(shù),臨 床 癥 狀,梗阻癥狀出現(xiàn)時(shí)間,,特征： 1、多發(fā)生在術(shù)后短期內(nèi)（2周） 2、以停止排氣排便、腹脹為主要癥狀 3、腹部有固定壓痛的腫塊 4、X線片；可見(jiàn)多個(gè)氣液平，腸腔內(nèi)積液。CT片；可見(jiàn)腸壁增厚、腸袢成團(tuán)、腸腔內(nèi)無(wú)顯影劑等 這類腸梗阻因腸袢相互

10、黏著，很少見(jiàn)有絞窄現(xiàn)象。,,治療要點(diǎn)： 1、嚴(yán)密觀察、耐心等待 2、胃腸減壓 3、腸外營(yíng)養(yǎng)支持 4、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素 5、給予腎上腺皮質(zhì)激素 多數(shù)病人在2 ～ 4周癥狀逐漸緩解，加用生長(zhǎng)抑素者，療程有所縮短。,治療時(shí)間（d）（5 ～56d 平均19.2d）,注;應(yīng)用生長(zhǎng)抑素24例，5 ～ 16天治愈，平均14天,,黎介壽院士的希望： 我希

11、望我對(duì)術(shù)后早期炎性腸梗阻的認(rèn)識(shí)能引發(fā)讀者的思考，更望能因此而減少這類腸梗阻采用手術(shù)治療而發(fā)生的腸外瘺與短腸綜合癥。,,2009年《中國(guó)使用外科雜志》給予該篇文章高度評(píng)價(jià)： 黎介壽院士60年來(lái)潛心從事胃腸道疾病的基礎(chǔ)和理論研究，成就甚豐，著作等身，“術(shù)后早期炎性腸梗阻”這一綜合癥的發(fā)現(xiàn)就是其研究的重要成果之一。黎介壽院士經(jīng)過(guò)幾十年的觀察總結(jié)，經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)次的檢驗(yàn)，終于發(fā)現(xiàn)“術(shù)后早期炎性腸梗阻”有著獨(dú)特的病因、病史、癥狀、體征、

12、病理生理機(jī)制、診斷和治療方法，是一獨(dú)特的疾病癥候群。并為其設(shè)計(jì)了獨(dú)特的治療方法，而且在很多醫(yī)院和醫(yī)生的臨床工作中證明行之有效！也使大量病人免受再次手術(shù)的痛苦，拯救了無(wú)數(shù)的生命。 根據(jù)中國(guó)學(xué)術(shù)期刊電子雜志社中國(guó)知網(wǎng)（www.cnki.net)統(tǒng)計(jì)，截至2008-10-24，該文被引頻次為439次，列《中國(guó)實(shí)用外科雜志》創(chuàng)刊以來(lái)出版文獻(xiàn)被引頻次排名第一名。,,2009年編輯部再邀黎介壽院士撰文，黎介壽院士在《中國(guó)實(shí)用外科雜志

13、》發(fā)表文章： “《認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎性腸梗阻的特征》一文發(fā)表10年感悟” 在這片文章中，黎介壽院士再次回顧了發(fā)現(xiàn)并逐漸認(rèn)識(shí)“術(shù)后早期炎性腸梗阻”經(jīng)歷并進(jìn)一步闡述了對(duì)該病的新的認(rèn)識(shí)和病理生理機(jī)制。,,在1998年該文章發(fā)表后也曾有讀者提出異議，有的更舉例說(shuō)明術(shù)后腸梗阻也應(yīng)早期手術(shù)治療。其實(shí)，仍是對(duì)術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性認(rèn)識(shí)不足，將術(shù)后腹腔膿腫劃入“術(shù)后早期炎性腸梗阻”的范疇，而強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療。

14、 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所在1970-1998年收治的605例腸外瘺中，因術(shù)后早期炎性腸梗阻手術(shù)而發(fā)生腸外瘺35例（5.8%），在《認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性》一文發(fā)表后，雖然2001-2008年腸外瘺的收容量增加，8年中收治了1889例，但因術(shù)后早期炎性腸梗阻手術(shù)而并發(fā)的腸外瘺僅3例（0.016%），較之文章發(fā)表前有明顯的下降。,黎介壽院士在文章中提到：,疾病的病因、分類與治療，是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們的認(rèn)識(shí)而改變

15、。根據(jù)文獻(xiàn)，在我國(guó)的教科書(shū)中，腸梗阻多分為； 機(jī)械性腸梗阻（mechanical intestinal obstruction) 麻痹性腸梗阻(paralytic intestinal obstruction) 血運(yùn)性腸梗阻(vascular intestinal obstruction)。,,Sabiston主編《外科學(xué)》 15版 （1997）將腸梗阻分為：

16、機(jī)械性腸梗阻（mechanical intestinal obstruction) 麻痹性腸梗阻(paralytic intestinal obstruction) 特發(fā)性假性腸梗阻(idiopathic intestinal obstruction),,16版（2001）、17版（2004）、18版（2008) 對(duì)腸梗阻都只描述腸管機(jī)械性梗阻，分為腸管外、腸壁與腸管內(nèi)3種類型。將：

17、反復(fù)發(fā)作梗阻（recurrent intestinal obstruction), 急性術(shù)后腸梗阻（acute postoperative obstruction) 腸麻痹（ileus) 描述為特別的問(wèn)題（specific problem).,,2006年我國(guó)的《實(shí)用臨床普通外科學(xué)》也引用了“術(shù)后早期炎性腸梗阻”一詞，并加以描述?？梢?jiàn)，術(shù)后炎性腸梗阻并不完全與習(xí)稱的粘連性機(jī)械性腸梗阻相同。

18、 機(jī)械性、神經(jīng)性、血運(yùn)性所造成的腸道“梗阻”，或腸運(yùn)動(dòng)障礙的病理生理改變、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法與預(yù)后均不相同，僅只是均有腸道不通暢的表現(xiàn)而已。,,術(shù)后早期炎性腸梗阻的特點(diǎn)是： 腸壁有水腫，炎癥滲出，腸袢間相互粘著致腸蠕動(dòng)障礙，腸腔有機(jī)械性的不暢。炎癥水腫消退后，腸袢間相互粘著松解后，腸管的通暢得以恢復(fù)，這是進(jìn)行非手術(shù)治療的基礎(chǔ)。反之，如果這時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，分離相互粘著、水腫、炎癥腸袢，必將加重腸袢的損傷而

19、出現(xiàn)腸瘺。,,臨床治療的進(jìn)步，有很多是源于臨床醫(yī)生的實(shí)踐探索與發(fā)現(xiàn)，有一個(gè)由少到多的積累過(guò)程，由小到大量的改變。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)主要是隨著相關(guān)學(xué)科的發(fā)展而進(jìn)步。但由其他學(xué)科、實(shí)驗(yàn)室獲得的成果能應(yīng)用到臨床造福于病人，也必須經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)師的實(shí)踐、觀察與改進(jìn)。因此臨床醫(yī)師肩負(fù)著臨床研究的責(zé)任，以增加我們對(duì)疾病機(jī)制的理解，發(fā)展技術(shù)以改進(jìn)診斷與治療疾病的能力。,,任建安 李寧發(fā)表文章： 《深入認(rèn)識(shí)術(shù)后炎性腸梗阻》（中國(guó)實(shí)用外科雜志，20

20、09，29（4）：285）著重討論了術(shù)后炎性腸梗阻臨床表現(xiàn)以及治療體會(huì)。 文中寫(xiě)道；“作為跟隨他工作、學(xué)習(xí)的學(xué)生，又有幸提前拜讀此文，掩卷長(zhǎng)思，體會(huì)良多”。,,作為黎介壽院士的學(xué)生，我們有幸最早接觸并接受這一觀點(diǎn)，治療了大量炎性腸梗阻的病人，取得了理想的效果。 術(shù)后炎性腸梗阻有著獨(dú)特的病史。一般是本次手術(shù)前有著廣泛的腸粘連或梗阻反復(fù)發(fā)作的病史。大多數(shù)病人有腹部手術(shù)史，疾病多為化膿性或壞疽性闌尾炎

21、、消化道穿孔、腸套疊腸扭轉(zhuǎn)等急腹癥，且急診病程持續(xù)較長(zhǎng)，病灶切除較晚，至腹腔粘連較重。少數(shù)病人雖無(wú)腹部手術(shù)史，但本次手術(shù)多發(fā)現(xiàn)腹腔有廣泛粘連，而且對(duì)粘連進(jìn)行了廣泛分離。,,本次手術(shù)后，一般在3—4天后有少量排氣，少量進(jìn)食后迅速出現(xiàn)腹脹、肛門(mén)停止排氣排便現(xiàn)象，偶伴輕微腹痛。亦可在手術(shù)后持續(xù)無(wú)排氣排便。腹脹是病人的主訴，胃腸減壓可抽出大量黃色或綠色腸液。癥狀持續(xù)一般約2周左右，最少1周，可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。,,病人的主要體征為腹部實(shí)變體征，部分病

22、人有腹部膨隆，觸之無(wú)壓痛，但捫之脹痛不適。腹部叩診為實(shí)音或濁音。聽(tīng)診腸道無(wú)任何腸鳴音。,,腹部平片示全腹實(shí)變征，腹部大部分如肝臟影像。偶可見(jiàn)少量腸管積氣，極少數(shù)可見(jiàn)少許液平。這種液平與機(jī)械性腸梗阻的粗大、廣泛的液平有著天壤之別。 CT對(duì)炎性腸梗阻的診斷最有幫助，顯示腸壁增厚，腸袢間間隙消失。腸管擴(kuò)張不均，腸腔內(nèi)積液為主，積氣為輔。這種病變?cè)谠中g(shù)切口下最重也最為典型。,,手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)最為典型：原術(shù)者多描述為“冰凍腹”、

23、“餅狀腹”、“鐵板腹”。打開(kāi)腹腔后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腸管毫無(wú)間隙，渾然一塊如凍冰狀。表面有一條縫，剪刀分下去，再也見(jiàn)不到了縫?！翱此朴锌p，實(shí)則無(wú)縫”。 有趣的是，這些病人多在一個(gè)月左右就能恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間再次手術(shù)切除腸瘺時(shí)，再也看不到當(dāng)時(shí)手術(shù)粘連成團(tuán)的情形。取而代之的是膜性的柔軟的纖維粘連。,,術(shù)后早期炎性腸梗阻既不是單純的機(jī)械性腸梗阻，也不是單純的麻痹性腸梗阻。它是發(fā)生于術(shù)后，因?yàn)闄C(jī)械損傷、炎性反應(yīng)、腸壁水

24、腫等多種因素所致的腸道動(dòng)力功能障礙，其發(fā)生機(jī)制中既有機(jī)械的因素，也有動(dòng)力性的因素。,,治療方面； 1、完全禁食水并行胃腸減壓； 2、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制腸液分泌； 3、使用地塞米松減輕腸壁炎癥水腫； 4、在腸道功能恢復(fù)后經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后即可恢復(fù)經(jīng)口飲食；,,黎介壽院士的發(fā)現(xiàn)也提醒我們，對(duì)自己的發(fā)現(xiàn)要有信心，要勇于創(chuàng)新。不要局限于前人已有發(fā)現(xiàn)與古老的分類。炎性腸梗阻提出伊始，有人用原來(lái)

25、的腸梗阻分類原則強(qiáng)行機(jī)械地將其歸類于機(jī)械或麻痹性腸梗阻，正像有人想強(qiáng)行用手術(shù)刀將炎性梗阻的腸管分開(kāi)一樣，企圖將其歸為早就認(rèn)識(shí)的某一類型腸梗阻。否認(rèn)、忽視了術(shù)后炎性腸梗阻作為一個(gè)疾病的獨(dú)特存在。,,,,Early 早 早日的 （early rising 早起 early bird 早起的人 keep early hours 早睡早起）Postoperative post- 后 次 Obstruction 堵塞 妨礙

26、 （ob- 對(duì)面 阻礙 反對(duì)） inflammatory 炎性的 （an inflammatory fever 炎癥熱） machine 機(jī)械—mechanic 機(jī)工 技工—mechan(o) 機(jī)械—mechanical 機(jī)械的Paralysis 麻痹癱瘓—Paralytic 麻痹的麻痹者—paralyze 使麻痹Ileum 回腸—ileus 腸梗阻（dynamic(paralytic) ileus麻痹（無(wú)力）性腸梗阻

27、 hyperdynamic ileus 動(dòng)力性腸梗阻 mechanical ileus 機(jī)械性腸梗阻 dynamic 動(dòng)力的 vas (拉)管 脈管— vascular 血管的 脈管的—vasculature 血管的 脈管的—venule venula 小靜脈Current 出現(xiàn)—recurrent 反復(fù)出現(xiàn) acute 急性的Idi(o)-自體 自發(fā) 特異—idiot 白癡—idiopathic 自發(fā)的 特