椎基底動脈延長擴張癥

1、椎基底動脈延長擴張癥,Vertebrobasilar dolichoectasia,歷史回顧,基底動脈形態(tài)變異很大，據(jù)報道直行占25%，s型占16%，各種迂曲占60%，有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及概念混亂。1986 年，Smoker 等首次提出了 VBD 的概念。2005 年，Caplan 對 VBD 的概念進(jìn)行了修訂，取代了既往“椎基底動脈系統(tǒng)迂曲”、“椎基底動脈延長擴張”、“巨大延長的動脈瘤畸形、動脈變異及梭形動脈瘤”等術(shù)語。2008 年，Pass

2、ero 和 Rossi 報道了對 156 例 VBD 患者的隨訪研究，引起了人們對 VBD 的重視。迄今為止，雖然對 VBD 進(jìn)行了較多研究，但某些結(jié)論仍然存在沖突?，F(xiàn)就 VBD 的流行病學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)、診斷、臨床表現(xiàn)及其機制、治療等方面做一綜述，希望能夠加深對 VBD 的認(rèn)識，有助于選擇合理的預(yù)防和治療措施以及確定今后的研究方向。,流行病學(xué),VBD 在總體人群中的發(fā)生率為 0.06%～5.8%，在卒中患者的發(fā)生率高達(dá) 10%～12

3、%。在 Passero 和 Rossi 對 156 例 VBD 患者進(jìn)行的平均 11.7 年隨訪中，共有 75 例患者發(fā)生卒中，其中 31 例出現(xiàn)壓迫癥狀，2 例出現(xiàn)腦積水，62 例在隨訪期間死亡，而卒中是最主要的死亡原因。Pico 等甚至認(rèn)為，VBD 是獨立于年齡、高血壓、糖尿病等血管危險因素之外的腦梗死病因。VBD 引起的出血性卒中亦不少見。Pico 等對 466 例 VBD 患者進(jìn)行的中位隨訪時間為 5.3 年的研究顯示，出血性卒

4、中與基底動脈直徑呈正相關(guān)，直徑＞4.3 mm 是卒中的高危因素；VBD 也是致死性卒中的獨立危險因素，基底動脈直徑每增加 1.0 mm，卒中的致死風(fēng)險增高 1.23 倍。,病因和病理學(xué),VBD 的病因?qū)W研究尚無定論，相關(guān)研究的結(jié)果甚至互相沖突。目前認(rèn)為，VBD 與先天性發(fā)育和后天獲得性因素有關(guān)。 先天性發(fā)育因素與遺傳因素導(dǎo)致的肌纖維發(fā)育異常、動脈內(nèi)彈力層缺如、纖細(xì)和（或）平滑肌層萎縮有關(guān)。研究顯示，VBD 患者常合并胸主動脈或冠狀動脈延

5、長擴張，提示 VBD 可能是全身血管系統(tǒng)性擴張疾病的表現(xiàn)之一。其他涉及肌纖維發(fā)育疾病，如彈性假黃色瘤、馬凡綜合征、多囊腎等也與 VBD 有關(guān)。VBD 與顱內(nèi)血管的其他變異，如一側(cè)大腦前動脈 A1 段缺如或纖細(xì)、基底動脈開窗畸形、原始三叉動脈等顱內(nèi)血管變異高度相關(guān)，進(jìn)一步說明 VBD 與先天性發(fā)育有關(guān)。 流行病學(xué)研究提示，VBD 與年齡等其他傳統(tǒng)血管危險因素相關(guān)，如女性、高血壓、心肌梗死、腔隙性腦梗死以及吸煙。盡管 VBD 的某些后天危險

6、因素與動脈粥樣硬化相似，而且病理學(xué)檢查顯示彈性纖維纖細(xì)、變少，平滑肌萎縮，內(nèi)膜存在斑塊、血栓，但兩者早期病理學(xué)表現(xiàn)不盡相同，動脈粥樣硬化以脂質(zhì)浸潤和內(nèi)膜增生為主，而 VBD 則表現(xiàn)為彈力層破碎和變薄，因此它們是 2 種不同的疾病。迄今為止，沒有證據(jù)表明 VBD 與顱內(nèi)大動脈粥樣硬化之間存在必然的聯(lián)系。因此，動脈粥樣硬化可能是引起 VBD 的原因，也可能是其發(fā)展的結(jié)果。動脈炎性病變也可能是其發(fā)病的重要因素。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，VBD 的血管外膜和

7、中膜含有 IgG4 細(xì)胞，懷疑 VBD 為 IgG4 相關(guān)的炎性病變。而巨細(xì)胞動脈炎、梅毒等也與 VBD 有關(guān)?？傮w而言，那些能影響血管發(fā)育并引起血管壁破壞的疾病都可能是 VBD 的病因和危險因素。,臨床表現(xiàn),VBD可無任何臨床癥狀；出現(xiàn)癥狀時，則表現(xiàn)各異。最常見的為缺血性卒中，其次是腦干及腦神經(jīng)受壓、腦積水、腦出血等。（1）缺血性卒中：VBD最常見的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為后循環(huán)缺血，也是VBD患者最常見的致死原因，而且缺血的再發(fā)風(fēng)險也

8、很高，F(xiàn)lemming等的研究顯示每年缺血性卒中的再發(fā)生率為6.7％。（2）腦干及腦神經(jīng)受壓癥狀：VBD產(chǎn)生的占位效應(yīng)可使臨近的腦干及腦神經(jīng)受壓從而產(chǎn)生癥狀，諸如肢體無力、眩暈、飲水嗆咳、腦神經(jīng)受損癥狀（最常見是三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣）以及神經(jīng)源性高血壓等。（3）梗阻性腦積水：主要是由于VBD直接或間接壓迫Monro孔、第三腦室底部或中腦導(dǎo)水管引起的腦脊液循環(huán)障礙。（4）破裂出血：VBD所致的出血與基底動脈延長擴張的程度顯著相關(guān)，而

9、且高血壓病控制不佳以及使用抗血小板或抗凝藥物均可增加VBD破裂出血的風(fēng)險。,臨床表現(xiàn)和機制,VBD 患者可無任何癥狀，但也出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：（1）急性卒中：以缺血性卒中最為多見，其發(fā)病可能與栓塞、穿支病變加重、低灌注及機械壓迫等機制有關(guān)。有研究表明，VBD 多引起后循環(huán)腔隙性梗死，多見于中腦和丘腦，但也可出現(xiàn)大面積梗死。腦出血主要是為變異血管擴張延長，內(nèi)膜受損、管壁破裂所致，可表現(xiàn)為腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血。研究顯示，基底動脈延長擴張程度、

10、高血壓、抗血小板藥或抗凝藥的應(yīng)用與腦出血發(fā)病相關(guān)。（2）腦干和腦神經(jīng)受壓的臨床表現(xiàn)，但多表現(xiàn)為亞臨床功能障礙（受壓腦組織功能部分保存），如顱鳴、搏動性耳鳴、頭痛等，嚴(yán)重時會造成腦積水、猝死等。VBD 導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的病理學(xué)機制具體如下。,血管肌纖維結(jié)構(gòu)和功能異常,血管肌纖維結(jié)構(gòu)和功能異常是 VBD 的基礎(chǔ)病因。擴張的動脈具有異常擴張的動脈外徑和管壁薄弱部位，引起內(nèi)膜彈力層變性，繼發(fā)中膜網(wǎng)狀纖維減少和平滑肌萎縮，在血流動力學(xué)變化的作用下，加

11、重 VBD 的程度；同時，肌層不均伴有多個缺口，引起雙向血流和繼發(fā)血栓形成。血管細(xì)胞功能異常導(dǎo)致的生化因素異常在 VBD 的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用，細(xì)胞外基質(zhì)中的蛋白酶和抗蛋白酶生成失衡，引起動脈彈力纖維層破壞，使病程加速，癥狀加重或反復(fù)；特別重要的是，基質(zhì)金屬蛋白酶的激活會造成血管肌層不可逆性破壞，可能與 VBD 患者的出血性卒中、夾層動脈瘤和血栓形成有關(guān)。有關(guān)血管結(jié)構(gòu)和功能變化的認(rèn)識，多來源于尸檢及相關(guān)外周血生物學(xué)標(biāo)志物的研究

12、，目前尚缺乏成功的 VBD 動物實驗?zāi)Ｐ停狈θ嘶铙w組織結(jié)構(gòu)變化的研究。,缺血性腦卒中,出血性腦卒中,機械壓迫,擴張、迂曲的動脈對周圍組織的壓迫可導(dǎo)致多組腦神經(jīng)損傷、腦干受壓和腦積水。在腦神經(jīng)損傷中，以面神經(jīng)和三叉神經(jīng)最易受累，主要表現(xiàn)為面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛，其次可影響到聽神經(jīng)和動眼神經(jīng)。腦干受壓可見于腦橋和延髓，甚至也見頸髓受壓。腦積水比較少見，偶見報道（圖 2），其發(fā)生機制可能為：VBD 的機械性壓迫引起腦脊液壓力增高，或椎基底動

13、脈延長擴張深入至第三腦室，其搏動影響腦脊液從后顱窩的流出，或變異血管直接壓迫中腦，造成大腦導(dǎo)水管受壓而導(dǎo)致梗阻性腦積水。由于 VBD 壓迫導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)具有多樣性，因此在臨床上 VBD 常常由于后循環(huán)梗死及其對周邊組織壓迫引起的表現(xiàn)而被發(fā)現(xiàn)。這些認(rèn)識源于現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前缺少受壓迫腦神經(jīng)、腦干等病理結(jié)構(gòu)和生理變化方面的研究。,腦積水,面神經(jīng)受壓（面肌痙攣）,動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化加重與 VBD 的血管結(jié)構(gòu)和功能變化及其造成的

14、血流動力學(xué)改變有關(guān)。盡管 VBD 與動脈粥樣硬化的關(guān)系仍然存在爭論，而且沒有證據(jù)表明 VBD 與顱內(nèi)大動脈粥樣硬化有必然的聯(lián)系，但經(jīng)顱多普勒超聲研究顯示 VBD 患者血流速度減慢和血管硬化加重。VBD 對動脈粥樣硬化的影響，可能與以下機制有關(guān)：（1）血流變慢會增加脂質(zhì)滯留的機會，從而通過促進(jìn)動脈粥樣硬化加重或脂肪微栓塞的發(fā)生；（2）血流狀態(tài)紊亂造成血管壁所受切應(yīng)力的變化，以動脈迂曲為例，血管迂曲后出現(xiàn)血流沖擊區(qū)、血流低剪切力區(qū)、血流緩慢

15、區(qū)等，導(dǎo)致局部區(qū)域血管內(nèi)膜更容易形成損傷，加重動脈粥樣硬化；（3）無論是迂曲還是擴張，隨著程度的加重，除機械壓迫腦組織加重外，對穿支動脈的牽拉會加重血管痙攣和穿支動脈病變，這也是 VBD 以腔隙性梗死為主的原因。Pico 等的研究也證實 VBD 與微小血管病之間存在相關(guān)性。不過，目前對 VBD 的血流動力學(xué)變化研究僅僅停留在血流速度方面，缺少血流對迂曲血管切應(yīng)力作用變化、流入和流出道血流狀態(tài)變化等的進(jìn)一步精確和全面的研究。此外，也缺少組

16、織血液灌注學(xué)和組織代謝學(xué)等方面的研究，因此不能真實、全面和準(zhǔn)確地反映血流動力學(xué)和灌注等變化,[影像學(xué)特點,（一）Ubogu 和 Zaidat 的磁共振血管造影（MRA）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）擴張：基底動脈直徑≥4.5 mm；（2）延長：基底動脈上段超過鞍上池或床突平面 6 mm 以上，或基底動脈長度＞29.5 mm，椎動脈顱內(nèi)段長度＞23.5 mm；（3）迂曲：基底動脈橫向偏離超過起始點至分叉之間垂直連線 1mm 或位置在鞍背或斜坡的旁

17、正中至邊緣間以外，而椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內(nèi)入口到基底動脈起始點之間連線 10 mm 為異常。但是，該診斷分類中缺少椎動脈擴張的標(biāo)準(zhǔn)，后來 Passero 和 Rossi 將椎動脈直徑超過 4 mm 視為擴張。,Smoker 等根據(jù)高分辨率 CT 掃描結(jié)果制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,當(dāng)基底動脈超出斜坡或鞍背范圍，或基底動脈分叉點超出了鞍上池層面，即可診斷為過度延長，基底動脈任意一點的直徑大于4.5 mm，即可診斷為擴張。該診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點