桂枝湯的研究與應(yīng)用謝連娣概述

1、桂枝湯的研究與運用,北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科謝連娣,一、桂枝湯現(xiàn)代藥理研究,桂枝湯現(xiàn)代藥理研究,桂枝湯僅五味藥相承而成，但用于臨床使許多慢性疾病，疑難危重證獲得卓著療效，引起現(xiàn)代藥學(xué)家極大興趣，從本方中單味藥到復(fù)方的藥理均作了大量分析與研究，綜合歸納本方作用有六：,1．解熱抗炎抗病毒及抑菌；2．改善消化系統(tǒng)功能；3．解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；4．改善心血管功能；5．抗過敏作用；6．雙向調(diào)節(jié)作用。,桂枝湯類方的雙向調(diào)節(jié)作用是基于營

2、衛(wèi)不和這特定病機(jī)前提及桂枝湯三對藥物配伍的科學(xué)性。通過調(diào)和營衛(wèi)、暢通血脈、調(diào)理脾胃、復(fù)建中氣的途徑，實現(xiàn)五個方面的雙向調(diào)節(jié)作用：,1．營衛(wèi)不和所致體溫升高和降低的病理狀態(tài)；2．既能發(fā)汗又能止汗；3．對心陽虛所致心率異常調(diào)節(jié)；4．對心脾陽虛致血壓異常；5．對大腸功能失調(diào)所致腹瀉與便秘。,二、桂枝湯實質(zhì)探討,1．屬何法范圍——既屬辛溫解表法（汗法）亦屬八法之“和”法。屬和法之依據(jù)有如下幾個方面：,（1）仲景對“和”的闡述：一是作癥狀

3、描述：“身和”、“腹中和”、“口中和”、“衛(wèi)氣不和”、“胃中不和”。二是作具體治法，有桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、小柴胡湯和解少陽、調(diào)胃承氣湯的調(diào)和胃氣，“痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”等等。,（2）柯琴云：“群方之冠，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也?！?（3）蒲輔周云：“和解之法，具有緩和疏解之意，使表里寒熱虛實的復(fù)雜證候，臟腑陰陽氣血的偏盛偏衰，歸于平復(fù)……。”,三、桂枝湯運用,1．仲景本身的應(yīng)用 （1）中風(fēng)證（原文1、2、12、13條）

4、； （2）53、54條自汗證； （3）陽明表證（原文234、235條）； （4）太陰表證； （5）妊娠惡阻。,中風(fēng)證,1、太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒。2、太陽病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。12、太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。 13、太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。,自汗證,53、病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣

5、和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。54、病人藏?zé)o他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。,陽明表證,234、陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。235、陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。,太陰表證,原文276條：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。,妊娠惡阻婦人妊娠病脈證并治第二十：師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴

6、，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。,2．古代醫(yī)家運用：古代醫(yī)家對桂枝湯無不推崇備至，尤其是唐宋以來，各醫(yī)派逐漸形成較系統(tǒng)的理論，各派醫(yī)家都宗以本方理法結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗進(jìn)行化裁，豐富與發(fā)展了本方的理法及應(yīng)用。,清·柯琴謂：“桂枝湯為傷寒中風(fēng)雜病解外之總方，凡脈浮弱，汗自出而表不解者，咸得而主之也?！?溫病最忌辛溫藥發(fā)汗，但風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫之初期若有惡風(fēng)寒者，溫病學(xué)家吳瑭宗桂枝湯解肌之理，以之導(dǎo)邪外出，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和

7、，自然得汗而解。故在《溫病條辨》一書中，把本方列為眾方之首。,陳氏從葉氏《臨證指南醫(yī)案》中探討桂枝湯運用，認(rèn)為無論風(fēng)寒、溫?zé)峒案鞣N雜病，凡是病機(jī)上具有衛(wèi)陽受傷，營氣虛寒，或在里的陰陽不和，在外的營衛(wèi)失調(diào)等都可以用本方化裁治療〔3〕。這對掌握運用桂枝湯具有一定的啟發(fā)性。,4、  現(xiàn)代醫(yī)家運用：,現(xiàn)代醫(yī)家仍宗以桂枝法，并繼承歷代醫(yī)家對本方運用的經(jīng)驗結(jié)合現(xiàn)代臨床需要，更加廣泛地治療臨床各科的疾病，且有所發(fā)展，有所創(chuàng)新，現(xiàn)分述如下：,

8、（1）感冒 普通感冒、流行性感冒及上呼吸道感染等疾病，如屬衛(wèi)外失固，感受外邪致營衛(wèi)不和者，運用桂枝湯并隨證加減治療，其療效是顯著的。葉氏以桂枝湯加黃芪10克、白芥子10克、法夏6克治療流感95例。其癥狀：發(fā)熱占62%，惡寒52%，流涕63%，頭痛52%，伴咳嗽、食欲下降，舌淡紅，苔白或黃白，脈浮數(shù)。經(jīng)服上方煎劑，每日1帖2汁；輕者2劑后，癥狀消失或趨正常，計20例（20﹒5%）。重者3劑，計43例（45﹒2%）。4劑者27例（28﹒

9、5%）。最多服5劑，共5例（5﹒8%）。平均3天可復(fù)康，療效達(dá)100%。,葉氏不拘于惡寒脈浮為太陽表證的辨證要點，亦不因汗出為桂枝湯治療太陽中風(fēng)證最主要依據(jù)，僅憑舌淡紅，苔白，脈浮數(shù)結(jié)合發(fā)熱惡寒，流涕等證，辨為桂枝湯證，而投以桂枝湯加辛溫之品，治療95例流感患者。平均三天內(nèi)復(fù)康，可謂有膽識，有見地，令人敬佩。,（2）自汗癥 桂枝湯治療無外感風(fēng)寒而因衛(wèi)虛不固，營陰失守之常自汗或多汗或時發(fā)熱汗出證，源于論中第53、54條原文。至今臨床家一

10、直宗以本方理法，隨證加減，療效甚佳。如魏氏以本方加桑葉治療一例每夜12時左右，即汗出如洗，枕被盡濕，夜夜如此，證已年余。此外，夜尿時，必覺冷氣襲人，皮膚粟起，內(nèi)則若有熱流上沖，旋則頭眩欲仆，搖搖不能自持，兼見口苦，聲嘶，小便短赤，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)微而數(shù)，西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥。經(jīng)服上方3 劑，夜汗頓止，續(xù)服5劑，虛熱上沖，惡風(fēng)頭眩等證悉除〔5〕。,常言自汗為陽虛，盜汗為陰虛。魏氏以桂枝湯治療頑固盜汗證而愈，是知常達(dá)變，辨證論治的體現(xiàn)。桂枝湯

11、不但可治中風(fēng)之汗出，也可治陽虛或氣虛之汗證，但陰虛者則非所宜。由是，桂枝湯治療汗證，不宜以自汗或盜汗之名為據(jù)，而必辨陽虛與陰虛為本。,劉氏則以本方加黃芪治療自汗或多汗證，效果亦滿意。初服若效果不顯時，則依“復(fù)發(fā)其汗”及“先其時發(fā)汗則愈”原則，以排除營衛(wèi)間的障礙，而達(dá)到止汗的目的。至營衛(wèi)調(diào)和之后，再加黃芪更能發(fā)揮黃芪實表作用，防止復(fù)發(fā)，可謂經(jīng)驗之談〔6〕。陳氏從“汗出偏沮，使人偏枯”理論出發(fā)結(jié)合本方調(diào)和營衛(wèi)之功，再加益氣固表之黃芪15克、

12、邊條參12克治療局限性多汗癥（又稱節(jié)段性多汗證）亦取得奇效〔7〕。,,（3）低熱 低熱為內(nèi)科常見癥之一，原因頗多。據(jù)林氏對68例低熱證的辯證分型有8 種，若屬營衛(wèi)不和型，證見乍寒乍熱或惡風(fēng)寒，汗出，乏力，脈細(xì)小等，治宜調(diào)和營衛(wèi)，方用桂枝湯，計5例。4例治愈，1例好轉(zhuǎn)。并舉1例，低熱4個月，午后發(fā)熱（37．4～38．1℃），暮夜惡寒，出汗，頭昏乏力，苔薄白，脈細(xì)濡，以本方加煅牡蠣，服藥20劑，體溫正常，諸證消失〔8〕。王氏又以本方加玉竹

13、、牡蠣治療1例低熱（37．4～37．9℃）2個月，別無其他不適，舌脈如常，連服6劑，低熱即退。作者認(rèn)為低熱與植物神經(jīng)功能紊亂，尤其是交感神經(jīng)病理性興奮有關(guān)〔9〕。,（4）偏癱 偏癱是一側(cè)上下肢體自主運動障礙，多伴口眼口咼斜，為腦血管病變中常見的癥候。按中醫(yī)辨證，多因衛(wèi)陽失固，營衛(wèi)俱虛，邪風(fēng)乘虛而入經(jīng)絡(luò)或臟腑致營衛(wèi)不和，氣血瘀滯，亦屬桂枝湯證范圍。此即《素問·逆調(diào)論》：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用。”武

14、氏以桂枝湯加紅花、防風(fēng)治療偏癱24例。治愈15例，顯效6例，好轉(zhuǎn)3例。并例舉隨證加減法：汗多，營陰傷重者，白芍增至30～40克。瘀血較重者，減白芍加赤芍。汗出肢冷，脈微，陽虛較重者，加附子。氣息低微，脈浮虛者，加黃芪。下肢著地酸軟無力者，加全蝎。若因肝陽上亢或五志過極，化火從風(fēng)，挾痰，挾火上竄巔頂，橫竄精髓，堵閉清竅而致突然昏仆，不省人事，目赤氣粗，舌紅苔厚，脈弦數(shù)則忌用〔10〕。,（5）糖尿病并發(fā)神經(jīng)痛 本病不但常見而且往往難以治療

15、，維生素和消炎鎮(zhèn)痛藥常不見效。日本學(xué)者以桂枝湯加白術(shù)（桂皮、芍藥、生姜、大棗及白術(shù)各4份，甘草2份）加水煎提取物，經(jīng)低溫減壓干燥后再加賦形制成浸膏，治療12例糖尿并發(fā)神經(jīng)痛。治療效果：有效9例（35%），稍有效者3例（25%）。治療期限，長則2個月，短則2周〔11〕。,（6）多發(fā)性動脈炎 劉氏認(rèn)為本病屬于中醫(yī)伏脈范圍，其病機(jī)為脈絡(luò)受阻，氣血運行不暢。采用桂枝湯治療多發(fā)性動脈炎21例。病程最長2年半（5例），最短3個月（4例），平均為4

16、個月。屬于頭臂動脈型6例，胸腹主動脈型5例，腎動脈型6例，混合型4例。伴有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，肺結(jié)核2例，冠心病和糖尿病各1例。療程3個月，在治療中，除加用維生素E ，每次20毫克，每日3 次口服，均未采用其他藥物治療。結(jié)果：顯效者11例，好轉(zhuǎn)者7例，無效及中斷治療者3例，總率為85﹒7%〔12〕。,（7）產(chǎn)后高熱 婦人產(chǎn)后易氣血驟虛，賊風(fēng)乘虛導(dǎo)致營衛(wèi)不和，證見發(fā)熱惡寒，汗出頭痛，精神不振，乏力少氣，胃納不振，欲吐，舌淡潤，苔薄白，脈緩

17、或沉弱等，予桂枝湯，頗有效果。董氏以桂枝湯加當(dāng)歸、防風(fēng)、羌活治療產(chǎn)后2 個月發(fā)熱伴汗出，身痛乏力，舌淡脈緩。辨證為氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)。經(jīng)服上方2劑而愈〔13〕。張氏以本方加紅參10克。白薇10克，青蒿6克治療各1例產(chǎn)后及剖腹產(chǎn)后，因氣血虛損，風(fēng)邪乘襲致高熱（39﹒4～40﹒1℃），頭痛，惡寒汗出，舌淡苔白，脈浮數(shù)。經(jīng)服上方2劑，體溫降至正常，諸癥悉除（14）。,（8）宮外孕術(shù)后高熱 張氏以桂枝湯加紅參10克、當(dāng)歸炭10克、荊芥炭5克治

18、療1例宮外孕術(shù)后，熱勢鴟張（41℃）伴嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，汗出口不渴，下紅，苔薄，脈浮大無力而數(shù)。辨為氣血大傷，營衛(wèi)失調(diào)。經(jīng)服上方2例而愈〔14〕。由是氣血虛損，營衛(wèi)不和，因產(chǎn)后或流產(chǎn)或人流及手術(shù)產(chǎn)后損傷氣血所致，以惡風(fēng)寒、汗出、發(fā)熱為特征，均可運用桂枝湯隨證加減，每每收到異病同治之效。如見夜間發(fā)熱，口燥，大便干燥，舌紅嫩，無苔，脈細(xì)數(shù)為陰虛發(fā)熱，桂枝湯又當(dāng)忌用。,(9) 男生殖系統(tǒng)疾病 睪丸疼痛為外科男性系統(tǒng)常見病之一。睪丸疼痛可

19、因炎證、非炎癥及外傷所致。按中醫(yī)辨證如屬寒凝經(jīng)脈，營衛(wèi)不利，用桂枝湯治療亦可獲良效。如周氏以桂枝湯加川楝子、貫眾、黃芪治療睪丸疼痛20例，疼痛癥狀均消失。治療時間最短6天，最長32天。隨訪16例，長者2年，未見復(fù)發(fā)。20例中，因急性睪丸炎者11例，慢性副睪丸炎1例，精索靜脈曲張2例，睪丸鞘膜積液1例；外傷2例。作者例舉隨證加減法：睪丸痛甚加橘核、延胡。陰囊紅腫疼痛而熱，皮膚緊張光亮者，重用貫眾，加龍膽草、木通、蒼術(shù)。外傷引起或局部有瘀斑

20、或精索靜脈曲張，加桃仁、紅花、木香。兼乏力加黨參〔15〕。,（10） 五官科疾病 變態(tài)反應(yīng)性鼻炎是五官科常見病，屬中醫(yī)“鼽嚏”范圍，鼻為肺竅，肺氣通于鼻，肺主皮毛，故不論邪氣從口鼻還是皮毛而入，皆可發(fā)病。來氏認(rèn)為本病多因感受風(fēng)寒或風(fēng)熱，有虛實之分，虛證因肺虛衛(wèi)氣失調(diào)，衛(wèi)外不足，賊風(fēng)乘虛而入所致。以桂枝湯加葶藶子15克、蟬蛻10克（后二味藥研末用湯藥沖服）治療20例過敏鼻炎。除2例結(jié)果不明外，18例均治愈，有4例復(fù)發(fā)后，用之仍有效。服

21、藥最少2劑，最多14劑。文中還例舉各種加減法：氣虛者，加黃芪、黨參、白術(shù)補氣固衛(wèi)。鼻流稠涕，色黃者，加黃柏、黃芩以清熱瀉火。頭痛鼻塞者，加蒿本、川芎、白芷、僵蠶、辛夷花、蒼耳子以祛風(fēng)、通竅、除濕、止痛。鼻流清水，難以休止者，加五味子、烏梅、訶子發(fā)收斂止痛〔16〕。,（12） 凍瘡 凍瘡為皮膚科常見病之一，好發(fā)于冬春季節(jié)，反復(fù)發(fā)作，難愈。黃氏以桂枝湯原方再加赤芍等15克、黃酒50毫升（后入）治療43例凍瘡。每劑藥煮3次，前2次的藥

22、液內(nèi)服，第3次藥液洗患處。經(jīng)用藥5~10劑，結(jié)果全部治愈。并例舉加減法：寒重局部癢痛甚者，加麻黃、細(xì)辛。氣虛神疲乏力者，加生黃芪。陽虛畏寒者，加附子、細(xì)辛，并重用桂枝。局部紫黯者，加丹參、紅花〔19〕。,按：桂枝湯為《傷寒論》開宗明義第一方，歷代醫(yī)家對其研究從未間斷過，其臨床運用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出論中所述。從常見病到疑難雜癥，從個案到大中樣本的臨床病例觀察，不但獲得卓著療效，而且證實該方配伍的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。故柯琴稱桂枝湯為“群方之冠，乃滋陰

23、和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。,曹氏不拘于三伏之天，亦不泥于南北之地，以盛暑迫人，進(jìn)食冷飲，感受風(fēng)寒之因，憑惡寒發(fā)熱，汗出，腹痛下利，脈不沉而浮之特征，辨為表里同病，以表證為主的太陰表證，最宜桂枝湯。稱“桂枝湯實為夏日好冷飲而得表證者之第一效方”。可見曹氏深研《傷寒論》，運用經(jīng)方貴在識證與變通。今人授之為近代經(jīng)方大家，確名不虛傳。其著值得一讀，其經(jīng)驗值得效仿。,,太陽中風(fēng)桂枝湯，百般風(fēng)邪效為強(qiáng)。惡風(fēng)怕冷自汗出，鼻鳴干嘔項也強(qiáng)。

24、營衛(wèi)不調(diào)常怕冷，胃氣衰弱缺陽光。脈見浮緩是中風(fēng)，脈弱自汗衛(wèi)不強(qiáng)。 陽明表癥脈遲緩，大汗不止風(fēng)邪傷。太陰脾虛兼表癥，長期怕冷肢痛僵。表邪未盡全身痛，吐利止后腹痛脹。 婦人平脈脈又小，人渴不食妊娠常。流行感冒高燒癥，脈弱低燒怕風(fēng)涼。 長期感冒不得解，鼻流清涕淚汪汪。 午后發(fā)燒暮夜冷，身懶無力自汗淌?？人匝释戳鞅翘?，鼻塞咽炎飯不香。長期頭痛怕風(fēng)冷，乍寒乍熱常受涼。小兒長感肺炎病，體溫不高臉又黃。皮膚瘙