新生兒cpap的臨床應(yīng)用

1、新生兒CPAP的應(yīng)用,,,一,,一,一,概述,持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）在20世紀(jì)30年代首次應(yīng)用于臨床，至今已得到廣泛應(yīng)用。其作用是增加跨肺壓力，擴(kuò)張肺泡，增加功能殘氣量（FRC)，改善肺順應(yīng)性和通氣/血流比值（V/Q),使氣道直徑增加，減少肺表面活性物質(zhì)的消耗等，已廣泛應(yīng)用于臨床。,定義,,,持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是指對(duì)有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期（吸氣及呼氣相）均提供一定的正壓，以保持氣道處于一定的擴(kuò)張狀態(tài)，這種氣道擴(kuò)

2、張壓稱為持續(xù)氣道正壓（CPAP）。,作用機(jī)制,使患兒在吸氣、呼氣相均保持氣道內(nèi)有一定正壓的經(jīng)過加溫濕化的新鮮氣流，從而達(dá)到以下作用：使萎陷的肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，提高氧合能力，改善換氣功能，升高PaO2 克服呼吸道阻力，增加潮氣量，減少呼吸功消耗，改善通氣功能，降低PaCO2 減少肺泡毛細(xì)血管淤血及滲出，減輕肺淤血水腫保持呼吸道暢通，穩(wěn)定胸廓框架結(jié)構(gòu)，刺激肺牽張感受 器，防止呼吸道、胸廓塌陷及氣道阻塞導(dǎo)致

3、的早產(chǎn)兒呼吸暫停,連接裝置,Bubble CPAP 連接裝置,,使用方法,,NCPAP連接方式鼻塞式：導(dǎo)管有直式和彎式放置于鼻腔內(nèi)的導(dǎo)管長(zhǎng)度約0.5～1.0cm鼻塞的固定方法非常重要 常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來鼻罩式：,,預(yù)調(diào)參數(shù)將最初壓力調(diào)到4～6cmH20 供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍，即6～8ml/kg ×呼吸次數(shù) /min × 3，一般供氣流量為 5～7L/min，F(xiàn)iO2 與給C

4、PAP以前相同，或0.4-0.610～15分鐘后測(cè)定血?dú)?，同時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化,,調(diào)節(jié)方法用CPAP后PaO2仍低，可逐漸增加壓力。每次以 1～2cmH2O 的梯度提高, 最高壓力不宜超過8cmH20同時(shí)可按0.05～0.10 的幅度提高FiO2 也可將壓力保持在 5～6cmH2O不變，僅提高 FiO2，使PaO2 達(dá)到50～80mmHg,,,調(diào)節(jié)方法若PaO2不能維持50mmHg以上，改用機(jī)械通氣若PaO2持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐

5、漸降低FiO2, 每次遞減0.05 當(dāng) FiO2< 0.40 時(shí) ，PaO2 仍維持在50～80mmHg，可按每次lcmH2O 的梯度遞減壓力直至降低到2～3cmH2O,,CPAP的撤離當(dāng)CPAP為2～3cmH2O病情穩(wěn)定及血?dú)獗３终?小時(shí)以上可撤離CPAP，改用頭罩吸氧Fi02調(diào)高0.05～0.10, 以維持正常功能殘氣量，防止Pa02 降低然后根據(jù)患兒病情及血?dú)馇闆r，緩慢降低 Fi02，直至呼吸空氣后，撤去頭罩

6、,適應(yīng)癥,適用于有自主呼吸、吸入FiO2在0.4-0.6時(shí)，PaO2<50-60 mmHg、PaCO2< 50-70mmHg,并具備以下條件者：患兒呼吸頻率增快、三凹征、呻吟、紫紺或蒼白、有明顯的激惹現(xiàn)象胸部X線表現(xiàn)為彌漫性細(xì)顆粒陰影、多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全等,,,,治療NRDS： NRDS 患兒肺順應(yīng)性降低，引起肺泡萎陷，功 能殘氣量、動(dòng)脈血氧分壓下降。CPAP 的作用機(jī)制

7、主要是使肺泡穩(wěn)定擴(kuò)張, 增加肺功能殘氣量, 改善氧合 。輕中度NRDS 可以使用鼻塞CPAP(nCPAP)， 一般開始應(yīng)用的氣道壓力為 4～6cmH20。,,如病情需要可每次調(diào)高1～2cmH20，一般不超過 8 cmH20，預(yù)防肺損傷。CPAP 過高可使肺泡過度擴(kuò)張,降低了肺順應(yīng)性和肺泡通氣,影響靜脈回心血流量和心搏出量, 反而使血氧分壓減少和二氧化碳潴留 當(dāng)CPAP已高 ,吸入氧濃度大于0.6,Pa02<50mmHg,

8、應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣。,,禁忌癥,,肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴(kuò)張,如再增加氣道正壓，有使肺泡破裂的危險(xiǎn) 氣胸:應(yīng)用 CPAP 可使肺泡破裂處加大或更不易閉合 使用CPAP時(shí)心搏出量減少,故休克、循環(huán)血量不足時(shí)應(yīng)慎用 腹脹：CPAP 可抑制胃腸蠕動(dòng),使胃腸脹氣,而且氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi),引起腹脹,嚴(yán)重者可引起穿孔，故腹脹患兒應(yīng)屬禁忌 呼吸淺表而無有效呼吸者,,禁忌癥,未經(jīng)治療的先天性膈疝，應(yīng)用可出現(xiàn)腹脹，進(jìn)一步壓迫胸腔臟器

9、 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 顱內(nèi)壓力＞20mmHg 面部、口腔、食道、和顱骨近期做過外科手術(shù)或受過 傷 急性鼻竇炎、鼻出血 已知或懷疑有鼓膜破裂或其他中耳疾病 體重小于1000克的早產(chǎn)兒 呼吸衰竭晚期或中樞性呼吸衰竭,并發(fā)癥及預(yù)防,氣壓傷,CPAP相對(duì)比機(jī)械通氣安全,機(jī)械通氣所發(fā)生的氣胸是CPAP的3倍。 CPAP壓力過高,可導(dǎo)致肺靜態(tài)順應(yīng)性下降,肺氣壓傷的發(fā)生,與CPAP壓力直接相關(guān)。 壓力達(dá)到順應(yīng)性

10、曲線上升緩慢部分時(shí),潮氣量減少 。 根據(jù)肺部病變情況及肺順應(yīng)性變化,及時(shí)調(diào)整CPAP壓力 , 預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生。,,,腹脹：經(jīng)鼻塞或鼻咽 CPAP 治療的新生兒，由于容易吞入空氣而引起腹脹 ，嚴(yán)重者可阻礙膈肌運(yùn)動(dòng)而對(duì)呼吸造成影響。腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見，可能與早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)功能不成熟有關(guān)。為防止 腹脹 , 可置胃管排氣,,鼻粘膜損傷鼻塞固定過緊 , 可壓迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮膚損傷鼻塞不要固定過緊，每

11、2小時(shí)放松一次 定時(shí)檢查鼻塞位置是否正常,,對(duì)心血管功能的影響如 CPAP 過高, 胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加，可使血流淤積在肺的毛細(xì)血管床中。肺過度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少，肺血管阻力增加, 引起心輸出量減少。血流通過卵圓孔發(fā)生右向左分流。根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)合適的CPAP壓力,,,二氧化碳潴溜 由于CPAP增加氣道阻力， 使CO2排出困難， 可能會(huì)發(fā)生CO2潴溜 根據(jù)患兒病情選擇合適的壓力， 并定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?護(hù)

12、理要點(diǎn),調(diào)節(jié)好患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜過緊，每?jī)尚r(shí)應(yīng)放松一次.以防止鼻塞固定過緊壓迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔組織壞死.調(diào)節(jié)好CPAP壓力及吸氧濃度，使患兒經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度和血?dú)饩S持在正常范圍之內(nèi)，并做好記錄。根據(jù)患兒病情需要，一般2-4小時(shí)進(jìn)行一次口咽部、鼻腔吸痰，同時(shí)可備復(fù)蘇囊正壓給氧。,,護(hù)理要點(diǎn),進(jìn)行CPAP時(shí)，為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹，使膈肌上升而影響呼吸，必要時(shí)插胃管行胃腸減壓。.

13、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，做好呼吸回路管道和接頭的消毒，呼吸回路管道和接頭1-2天更換一次。將患兒置輻射臺(tái)或暖箱中保暖，保持患兒的適中溫度。使用CPAP過程中，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染。嚴(yán)觀病情變化，做好記錄。,CPAP療效判斷,顯效：患兒安靜，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，反應(yīng)好，心音有力，四肢溫暖，肌張力正常，SaO2≥90%好轉(zhuǎn)：患兒安靜，呼吸淺促，偶有呼吸暫停，面色紅潤(rùn)，唇周發(fā)紺改善，四肢涼，肌張力

14、正常， SaO2≥85%無效：臨床癥狀無改善，血?dú)饨Y(jié)果無改善,,NRDS治療新進(jìn)展（歐洲2010 NRDS 防治指南）：,給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個(gè)療程的激素（A）對(duì)所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡＜30周未使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀況被進(jìn)一步評(píng)估（D),為減少機(jī)械通氣的使用，RDS患兒應(yīng)早期聯(lián)合使用PS和CPAP（A）,如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機(jī)，改為無創(chuàng)的