感染科用藥及注意事項(xiàng)

1、感染科常見藥物的作用機(jī)理及注意事項(xiàng),,我科病人基本情況：,我科主要以肝病病人（包括病毒性肝炎及藥物損害性肝炎）及結(jié)核病人為主，其余還有不明原因發(fā)熱的病人等。 針對(duì)肝病病人以及結(jié)核病人常見藥物作用機(jī)理及注意事項(xiàng),主要內(nèi)容,一、治療肝炎藥物的分類二、結(jié)核類藥物分類及其藥物三、藥物機(jī)理及如何使用四、護(hù)士對(duì)不良反應(yīng)觀察及處理,一、治療肝炎藥物的分類,注射劑主要有注射用還原型谷胱甘肽、注射用門冬氨

2、酸鳥氨酸、甲硫氨酸維B1、異甘草酸鎂注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿注射液、阿昔洛韋注射液及利巴韋林注射液等； 口服類主要有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋 、熊去氧膽酸等； 輔助用藥物：白蛋白注射液、維生素K1針等,二、結(jié)核藥物的分類,第一線抗結(jié)核藥：療效好，毒性低；異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺。第二線抗結(jié)核藥：毒性較大、療效較低；對(duì)氨基水楊酸、乙硫異煙肼、氨硫脲、環(huán)絲氨酸、卷曲霉

3、素、卡那霉素。,三（1）肝炎類藥物的正確使用,首先確診患者為病毒性肝炎或者藥物損害型肝炎，對(duì)有癥狀的患者需要給予抗病毒治療及必要的護(hù)肝治療；對(duì)單純的藥物性肝炎則給予護(hù)肝治療；必要時(shí)給予輔助類藥物：比如白蛋白針，維生素K1注射液等護(hù)理工作者配置藥液，準(zhǔn)確無誤的用藥。,三（2）常見肝炎類藥物作用機(jī)理及注意事項(xiàng),注射用還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭、古拉定） 還原型谷胱甘肽（GSH） 是人類細(xì)胞質(zhì)中自然合成的一種肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸

4、組成，含有巰基（—SH），廣泛分布于機(jī)體各器官內(nèi)，為維持細(xì)胞生物功能已呈有重要作用。它是甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，又是乙二醛酶及丙糖脫氫酶的輔酶，參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝。 通過轉(zhuǎn)甲基及轉(zhuǎn)丙氨基反應(yīng)，GSH還能保護(hù)肝臟的合成、解毒、滅活激素等功能，并促進(jìn)膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素 (A、D、E、K)。 肝損傷：病毒性肝病，藥物性肝病，中毒性肝損傷，脂肪肝，肝硬化等；（腎損傷：急性藥物性腎損傷，尿

5、毒癥。 化放療保護(hù)。 糖尿?。翰l(fā)癥，神經(jīng)病變。 缺血缺氧性腦病；各種低氧血癥）溶解后的谷胱甘肽在室溫下可保存2小時(shí)，0-5℃保存8小時(shí),三（2）常見肝炎類藥物作用機(jī)理及注意事項(xiàng),注射用門冬氨酸鳥氨酸（瑞甘） 提供尿素和谷氨酰胺合成的底物。谷氨酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，同時(shí)也是氨的儲(chǔ)存及運(yùn)輸形式；在生理和病理?xiàng)l件下，尿素的合成及谷氨酰胺的合成會(huì)受到鳥氨酸、門冬氨酸和其他二羧基化合物的影響。鳥氨酸幾乎涉及尿素循環(huán)的活化和氨的解毒的全過程。

6、在此過程中形成精氨酸，繼而分裂出尿素形成鳥氨酸。門冬氨酸參與肝細(xì)胞內(nèi)核酸的合成，以利于修復(fù)被損傷的肝細(xì)胞。另外，由于門冬氨酸對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)代謝過程的間接促進(jìn)作用，促進(jìn)了肝細(xì)胞內(nèi)的能量生成，使得被損傷的肝細(xì)胞的各項(xiàng)功能得以恢復(fù)。 適應(yīng)癥：治療因急、慢性肝病(肝硬化、脂肪肝、肝炎)所致的高血氨癥，特別適用于因肝臟疾患引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的解除及肝昏迷的解救。 使用時(shí)先將本品用適量注射用水充分溶解，再加入到0.9%的氯化

7、鈉注射液或5%、10%的葡萄糖注射液中，最終門冬氨酸鳥氨酸的濃度不超過2%，緩慢靜脈滴注。大劑量靜注時(shí)（＞40g/L）會(huì)有輕、中度的消化道反應(yīng)，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹脹等，減少用量或減慢滴速(＜10g/L)時(shí)，以上反應(yīng)會(huì)明顯減輕。,三（1）常見肝炎類藥物及注意事項(xiàng),甲硫氨酸維B1 甲硫氨酸為人體必需的八種氨基酸之一，人體內(nèi)不能合成，必須依靠外源補(bǔ)充。甲硫氨酸在人體內(nèi)與ATP結(jié)合生成S-腺苷氨酸?？梢源龠M(jìn)肝細(xì)胞膜磷脂甲基化，減少肝內(nèi)

8、膽汁淤積，轉(zhuǎn)硫基作用加強(qiáng)。有利于肝細(xì)胞恢復(fù)正常生理功能，促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)。通過供給甲基，促進(jìn)膽堿的合成，促進(jìn)肝脂肪代謝、保肝及解毒等作用。維生素B1在體內(nèi)與焦磷酸結(jié)合成輔羧酶，參與糖代謝中丙酮酸和α-酮戊二酸的氧化脫羧反應(yīng)，是糖代謝所必需適應(yīng)癥:用于改善肝臟功能，對(duì)多數(shù)的肝臟疾病，如急慢性肝炎、肝硬化，尤其是對(duì)脂肪肝有較明顯的療效，能改善肝內(nèi)膽汁淤積；可用于酒精、巴比妥類、磺胺類藥物中毒時(shí)的輔助治療。 肝昏迷患者禁用。

9、,三（1）常見肝炎類藥物及注意事項(xiàng),異甘草酸鎂注射液（天晴甘美） 異甘草酸鎂是一種肝細(xì)胞保護(hù)劑，具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。 適應(yīng)癥：本品適用于慢性病毒性肝炎。改善肝功能異常。 本品可能引起假性醛固酮癥增多，在治療過程中如出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、高血壓、血鈉潴留、低鉀血等情況，應(yīng)予停藥。,三（1）常見肝炎類藥物及注意事項(xiàng),注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰） 腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理

10、活性分子。它作為甲基供體(轉(zhuǎn)甲基作用)和生理性硫基化合物(如半胱氨酸，牛磺酸，谷胱甘肽和輔酶A等)的前體(轉(zhuǎn)硫基作用)參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)。在肝內(nèi)，通過使質(zhì)膜磷脂甲基化而調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞膜的流動(dòng)性，而且通過轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)可以促進(jìn)解毒過程中硫化產(chǎn)物的合成。只要肝內(nèi)腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范圍內(nèi)，這些反應(yīng)就有助于防止肝內(nèi)膽汁郁積。 適應(yīng)癥：肝硬化前和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁郁積，妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積。 注射粉劑溶解后只能保存6小時(shí),,,現(xiàn)

11、已發(fā)現(xiàn)，肝硬化時(shí)肝內(nèi)腺苷蛋氨酸的合成明顯下降，這是因?yàn)橄佘盏鞍彼岷铣擅?催化必需氨基酸蛋氨酸向腺苷蛋氨酸轉(zhuǎn)化)的活性顯著下降(-50%)所致。這種代謝障礙使蛋氨酸向腺苷蛋氨酸轉(zhuǎn)化減少，因而削弱了防止膽汁郁積的正常生理過程。結(jié)果使肝硬化病人飲食中的蛋氨酸血漿清除率降低，并造成其代謝產(chǎn)物，特別是半胱氨酸，谷胱甘肽和?；撬崂枚鹊南陆?。而且這種代謝障礙還造成高蛋氨酸血癥，使發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)性增加。有研究證明體內(nèi)蛋氨酸累積可導(dǎo)致其降解產(chǎn)物(如

12、硫醇，甲硫醇)在血中的濃度升高，而這些降解產(chǎn)物在肝性腦病的發(fā)病機(jī)理中起重要作用。由于腺苷蛋氨酸可以克服腺苷蛋氨酸合成酶不足的障礙，故應(yīng)用腺苷蛋氨酸可以使巰基化合物合成增加，但不增加血循環(huán)中蛋氨酸的濃度。給肝硬化病人補(bǔ)充腺苷蛋氨酸可以使一種在肝病時(shí)生物利用度降低的必需化合物恢復(fù)其內(nèi)源性水平。在各種試驗(yàn)?zāi)Ｐ椭写_已發(fā)現(xiàn)腺苷蛋氨酸的抗膽汁郁積作用與其下列作用有關(guān) ：⑴促進(jìn)腺苷蛋氨酸-依賴性質(zhì)膜磷脂的合成(降低膽固醇/磷脂的比例)而恢復(fù)細(xì)胞質(zhì)

13、膜的流動(dòng)性。⑵克服轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)障礙，促進(jìn)了內(nèi)源性解毒過程中硫基的合成。,三（1）常見肝炎類藥物及注意事項(xiàng),多烯磷脂酰膽堿注射液（易善復(fù)、天興） 當(dāng)患肝臟疾病時(shí)，肝臟的代謝活力受到嚴(yán)重?fù)p傷。多烯磷脂酰膽堿注射液可提供高劑量容易吸收利用的高能多烯磷脂酰膽堿，這些多烯磷脂酰膽堿在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與重要的內(nèi)源性磷脂一致，而且在功能上優(yōu)于后者。它們主要進(jìn)入肝細(xì)胞，并以完整的分子與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，另外，這些磷脂分子尚可分泌入膽汁。因此多烯磷

14、脂酰膽堿注射液具有下列生理功能：·通過直接影響膜結(jié)構(gòu)使受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常。·調(diào)節(jié)肝臟的能量平衡。·促進(jìn)肝組織再生。·將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式。·穩(wěn)定膽汁。適應(yīng)癥：各種類型的肝病。膽汁阻塞。中毒。妊娠中毒，包括嘔吐。 銀屑病，神經(jīng)性皮炎，放射綜合癥等。 只能使用澄清的溶液、不得與其他任何注射液混合注射。嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液(0.9%氯化鈉

15、溶液，林格液等)稀釋。需配置輸液時(shí)，可用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋(5%、10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液)，混合液PH值不得低于7.5，并且使用過程中需保持澄清。 保存溫度不應(yīng)超過8℃,三（3）肝炎輔助用藥,人血白蛋白(10g:50ml/ 瓶,20%) 適應(yīng)癥：低血容量型休克和預(yù)防休克；術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的白蛋白減少或低蛋白血癥并膠體滲透壓低(白蛋白<3g/100ml;COP<20mmHg)及肝臟實(shí)質(zhì)損傷等

16、；與呋塞米合用，排除由速尿靈造成的蛋白缺乏引起的水腫(如腎綜合癥病人)；妊娠中毒；新生兒高膽紅素血癥、換血、光療。 注意事項(xiàng)：輸液前，白蛋白溶液的溫度應(yīng)提高到人體的溫度，如不透明或含有沉淀物則不能使用，一旦開啟，應(yīng)在3小時(shí)內(nèi)輸入。當(dāng)大量輸入20%的白蛋白時(shí)，要監(jiān)測病人的血液凝固狀況。,,,肝病時(shí)，肝臟合成蛋白質(zhì)與維持白蛋白與球蛋白比例的功能失調(diào)，蛋白質(zhì)的質(zhì)與量均產(chǎn)生變化，導(dǎo)致低蛋白血癥、腹水、肝功異常等。故肝病時(shí)應(yīng)

17、用人血白蛋白有以下作用及優(yōu)點(diǎn)：　?。?）直接供機(jī)體利用，可減少機(jī)體蛋白質(zhì)的自身消耗，從而減輕肝細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，對(duì)防止肝細(xì)胞壞死有利?！　。?）補(bǔ)充外源性白蛋白，防止低蛋白血癥的發(fā)生?！　。?）白蛋白的膠體滲透壓占血漿總滲透壓的80%，故白蛋白在維持正常血漿滲透壓方面起著極其主要的作用。補(bǔ)充白蛋白，可加強(qiáng)利尿、減少腹水產(chǎn)生?！　。?）對(duì)已有腹水或組織水腫者，補(bǔ)充白蛋白，以提高滲透壓，可增強(qiáng)利尿、消水，對(duì)治療水腫其良好作用。

18、　?。?）白蛋白對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)其緩沖作用，可維持pH值的恒定?！　。?）白蛋白有免疫及抗凝血的功能?！　。?）白蛋白與支鏈氨基酸合用，可加強(qiáng)肌蛋白的合成，對(duì)維持機(jī)體的正氮平衡有良好的作用?！　。?）載體功能：可用于高膽紅素血癥、敗血癥、中毒性休克等，以消除黃疸，加速毒素排除。,,,使用人血白蛋白需要注意的事項(xiàng)： 1．靜脈滴注速度不宜超過1-2ml/min。 2．使用本品時(shí)，須仔細(xì)觀察病情，防

19、止患者的中心靜脈壓升高。尤其要注意那些患有心功能不全或其它心臟疾病的病人，因?yàn)檫^快增加血容量會(huì)導(dǎo)致急性循環(huán)負(fù)荷增加或?qū)е路嗡[。 3．15%-25%白蛋白溶液為高滲液，不宜給予已脫水病人，除非有足夠的液體補(bǔ)充。 4．嚴(yán)重貧血、心力衰竭、心功能低下的患者應(yīng)慎用 5．孕婦及哺乳期婦女須在醫(yī)生指導(dǎo)下。使用本品。 6．可與葡萄糖液或鹽水一同輸注，但不宜與含有蛋白質(zhì)水

20、解物或乙醇的溶液混合輸注，因混合后可致蛋白沉淀。 7．不與血管收縮藥同時(shí)應(yīng)用。 8．本品如出現(xiàn)混濁，或已開瓶暴露超過4 小時(shí)，則不能再用。 9．用剩的藥液不能再用,三（3）肝炎輔助用藥,維生素K1注射液 適應(yīng)癥：用于維生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、疸瘺、慢性腹瀉等所致出血；香豆素類、水楊酸鈉等所致的低凝血酶原血癥，新生兒出血及長期使用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K缺乏。

21、 注意事項(xiàng)：有肝功能損害的患者，本品療效不明顯，盲目加量可加重肝損傷。本品應(yīng)遮光，密閉，避免凍結(jié)，如有油層析出或分層則不宜使用，但在避光條件下加熱至70~80攝氏度，搖振使其自然冷卻，如澄明度正常仍可使用。,三（4）如何正確服用抗結(jié)核藥物,1、利福平的正確用藥方法必須在餐前2小時(shí)空腹頓服研究表明： 空腹口服利福平的吸收迅速，1～2小時(shí)即可達(dá)高峰血濃度有效血濃度維持8～12小時(shí)；半衰期3~5小時(shí)、本品組織和體液中分布良好，腦膜

22、有炎癥時(shí)腦脊液中藥物濃度增加(可通過血腦屏障)；可通過胎盤。,不少患者在空腹頓服利福平后即刻進(jìn)餐，這無異于與食物同服，既降低藥物的吸收速率，又降低藥物的吸收劑量，其療效必然受到影響。對(duì)難以耐受利福平造成胃腸道刺激的患者可改為晚間睡前頓服，晚間服藥與晨起空腹的平均血藥濃度無差別。,三（4）如何正確服用抗結(jié)核藥物,異煙肼為水溶性制劑,,口服,小腸以擴(kuò)散方式透過粘膜而吸收,,,因此,空腹服用,,,,,,,,,,,,一日量一次頓服,避免與制

23、酸藥同時(shí)服用,中性偏堿性的特性,,胃中停時(shí)間短,胃排空速度快利于吸收,提高血藥濃度,,有利于發(fā)揮藥效,無論早晨或晚間服用異煙肼，只要采用頓服方法，血藥濃度峰值和達(dá)峰時(shí)間均有增加，有利于發(fā)揮藥效,三（4）如何正確服用抗結(jié)核藥物,吡嗪酰胺以空腹頓服為佳,,利于吡嗪酰胺發(fā)揮抗菌作用,空腹血藥濃度峰值＞進(jìn)食者,,,,,,該藥可引起胃腸道反應(yīng)，,不能適應(yīng)者,可考慮分次服用,三（4）如何正確服用抗結(jié)核藥物,乙胺丁醇,,進(jìn)食者,7

24、5～80%經(jīng)胃腸道吸收,,口服,,,對(duì)吸收及血濃度的影響較小,四、護(hù)士對(duì)不良反應(yīng)觀察及處理,肝炎類藥物的不良反應(yīng)及禁忌癥： 注射用門冬氨酸鳥氨酸：大劑量靜注時(shí)(>40g/L)會(huì)有輕、中度的消化到反應(yīng)，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹脹等，減少用量或減慢滴速(3mg/100ml)患者禁用。大量使用本品時(shí)，注意監(jiān)測血及尿中的尿素指標(biāo)。 多烯磷脂酰膽堿注射液：本品含有苯甲醇，新生兒和早產(chǎn)兒禁用。禁用電解質(zhì)溶

25、液稀釋。 人血白蛋白：本品在中國患者使用，臨床未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。國外資料顯示：本品不良反應(yīng)少見，偶發(fā)現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀，減慢輸液速度或停止輸液癥狀可消失。,,肝炎類藥物的不良反應(yīng)及禁忌癥： 維生素K1注射液：偶見過敏反應(yīng)。滴速過快(>5mg/分)可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動(dòng)過速低血壓等；曾有快速靜脈注射致死的報(bào)道。嚴(yán)重肝臟疾患或者肝功能不良患者禁用。,,

26、抗結(jié)核類藥物不良反應(yīng)：①異煙肼,又名雷米封,治療量時(shí)不良反應(yīng)少而輕。注意觀察周圍神經(jīng)炎,表現(xiàn)為四肢麻木感、燒灼感、針刺樣痛,若有上述癥狀可根據(jù)醫(yī)囑加服維生素B6治療。偶見中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮,故服藥期間應(yīng)戒酒。同時(shí)也有肝臟損害,轉(zhuǎn)氨酶升高,故用藥期間應(yīng)按醫(yī)囑定期檢查肝功能。②利福平,服用此藥后尿、大便、淚液、痰等可染成桔紅色,是正常反應(yīng),應(yīng)注意觀察不良反,如胃腸道刺激癥狀、過敏反應(yīng)、血小板及白細(xì)胞減少、肝臟損害等,一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)

27、生進(jìn)行處理。③鏈霉素,此藥可引起較嚴(yán)重的過敏反應(yīng),應(yīng)用前需做過敏試驗(yàn),還可引起聽神經(jīng)及平衡神經(jīng)的損害,造成眩暈、走路不穩(wěn)、耳鳴、耳聾,發(fā)現(xiàn)這些癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)停藥。此外鏈霉素還有腎損害,腎功能者減退者禁用。,抗結(jié)核類藥物不良反應(yīng)：,④吡嗪酰胺,在酸性環(huán)境殺菌效果好,故同時(shí)服用維生C以加強(qiáng)殺菌效果,但它對(duì)肝臟毒性較大,應(yīng)定期檢查肝功能。少數(shù)患者有胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥,發(fā)現(xiàn)這些癥狀最好停藥。⑤乙胺丁醇,主要不良反應(yīng)為

28、視神經(jīng)損害,能引起視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、紅綠色盲、中心盲點(diǎn),一般此種損害停藥后多能恢復(fù)。有時(shí)也可引起胃腸道不適,可在醫(yī)生允許情況下飯后1 h服用。⑥對(duì)氨基水楊酸鈉,觀察注意有無胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉,嚴(yán)重者應(yīng)停藥。,抗結(jié)核藥物的一個(gè)明顯不良反應(yīng)就是肝功能損害，化驗(yàn)單上會(huì)出現(xiàn)ALT、AST等的升高，又或者患者會(huì)出現(xiàn)體乏，食欲及睡眠不佳等，護(hù)士需要注意的是這些身體上的癥狀是在服用抗結(jié)核藥物前還是之后出現(xiàn)，出現(xiàn)的時(shí)間、癥

29、狀表現(xiàn)的長短等，出現(xiàn)上述情況護(hù)士除應(yīng)及時(shí)記錄、向主管醫(yī)生上報(bào)之外，也得作好對(duì)患者及家屬的解釋工作，告知這些屬于藥物正常的不良反應(yīng)（在藥物控制范圍之內(nèi)），并囑咐患者及其家屬，嚴(yán)格遵照醫(yī)生的醫(yī)囑來吃藥及規(guī)律作息時(shí)間，戒煙戒酒等。,肝炎患者本身就會(huì)覺得體乏、食欲不佳、 自身的AST、ALT等不正常，護(hù)士也得注意服藥前后的肝功上的變化，面色及體力等；叮囑患者需要充裕的休息時(shí)間，戒煙戒酒，思想上放開不能有負(fù)擔(dān)，這樣對(duì)治療也會(huì)起