十四項核心制度培訓

1、醫(yī)療核心制度的主要內容與落實,2012年2月10日,,醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，須不斷完善并持續(xù)改進。醫(yī)院在建立健全醫(yī)療質量管理體系的同時，認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患，并進行動態(tài)監(jiān)控。,,2005年，衛(wèi)生部在全國范圍內開展“醫(yī)院管理年活動”，提出醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制

2、度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度12項制度。又增加了手術分級管理制度、臨床用血審核制度。,我院十四項核心制度,首診負責制查房制度疑難、危重病例討論制度會診制度危重患者搶救及報告制度手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度術前病例討論會,死亡病例討論會 分級護理制度 查對制度 病歷書寫基本規(guī)范與 管理制度 值班、交接班制度 臨床用血審核

3、制度 技術準入制度,一、首診負責制,首診醫(yī)師和首診科室？一、病人第一次就診的科室為首診科室，接診 醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。 二、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。,首診負責制,三、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。四、首診醫(yī)

4、師請其它科室會診必須先經本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。五、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調解決，不得推諉。六、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處

5、理并及時做病歷記錄。,首診負責制,七、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安

6、排。九、首診醫(yī)師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。十、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。,,首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染?。ㄒ伤撇±┰趺崔k？按照《傳染病防治法》規(guī)定及時上報。,,,二、查房制度,（1）、三級醫(yī)師查房三級醫(yī)師？主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師,,,,查房制度,一、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參

7、加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。二、對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。三、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的

8、檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。,查房制度,五、查房的內容： （一）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 （二）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診

9、斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。 （三）住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情

10、況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。六、院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。,查房制度,（2）、護理業(yè)務查房制度一、科室應每月組織一次護理業(yè)務查房，查房應保證質二、科室護理業(yè)務查房的主要對象是重癥搶救病例，疑難病例和特殊病例，手術前后護理的重點和難點，新開展的護理技術操作，新開展的檢查，有教學價值的病例等。三、

11、科室護理業(yè)務查房由護士長主持，必要時護理部派人參加，責任護士報告病例并主講。四、主講人在查房前應做好病歷資料、護理基礎理論的準備。五、護士長認真組織并做好查房記錄，定期總結經驗。六、護理查房的形式，應多樣化，如：一般護理查房、護士長查房、整體護理查房、疑難護理問題查房、護理會診和護理教學查房等。七、查房時注意保護性醫(yī)療制度，避免在病人面前討論病情。,查房制度,住院醫(yī)師在上級查房前應當做好那些準備工作？三級醫(yī)師查房的意義

12、？ 提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全。 重要的是在臨床工作中要規(guī)范和堅持三級查房制度?。?！,,,疑難、危重病例討論制度,那些病例需要討論？？,疑難病例,治療效果不佳,入院三天內未明確診斷,病情嚴重等,,,,,,,疑難、危重病例討論制度,疑難、危重病例討論制度,（一）對疑難患者1.各病區(qū)收治的疑難患者應在個科室主任的指示下盡快完成各項檢查。2.全科每周進行1次疑難病例

13、討論會，以最終確診并明確治療、手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，術者必須參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經治醫(yī)師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。3.對科室內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫(yī)務部，以組織全院或相關科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。4.節(jié)假日或急診疑難患者應由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，作好記錄，并向科主任及院總值班匯報，已明確診治方案，避免延誤病情。,疑難、危重病例討論制度,（二

14、）、對危重患者1.各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下，應及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。2.在每日全科交接班時，主管醫(yī)師向科主任及質量管理小組匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題、調整治療方案。3.交辦后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應落實科內討論意見，并與病歷上記錄。4.對于特殊危重患者除以上討論外應及時組織全科及相應科室的全院討論。,會診制度,（一）醫(yī)療會診包括 ：,全院

15、會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。,急診會診、科內會診、科 間會診、全院會診、院外會診,急會診應在10分鐘內到位,科內會診由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關義務人員參加。,科間會診應邀科室應在24小時內進行會診,由醫(yī)務部主持，業(yè)務副院長和醫(yī)務部主任原則上應該參加并作總結歸納,院外會診由科主任提出報醫(yī)務部同意，并與有關單位聯(lián)系會診。,會診制度,（二）、護理會診制度：

16、院內有疑難、危重病人、嚴重的護理并發(fā)癥等問題及護理新技術開展中遇到的操作方面的難題，需要進行全院護理會診的，由護理部組織實施，切實解決臨床護理中的疑難問題。一、需進行院內護理會診時，要求申請科室護士長填寫《護理會診單》并報告護理部，將病人主要病史、護理問題、會診目的等簡明扼要的寫出，以供會診人員參考。由護理部組織實施，確定會診的時間、地點、人員范圍，使會診能及時解決問題，提高危重、疑難病人的護理質量，會診結果及措施應詳細記錄在會診單中

17、。,二、護理部接到需要會診科室申請時，通知相關護理專家組成員進行會診，具體時間由護理部安排。急診會診在2 小時內完成，一般會診在24小時內完成。三、院內護理會診，由護理部主任（副主任）及科護士長到申請科室參加會診。四、會診時，由申請科室的護士長主持會議，要求申請會診科室的相關人員參加會診，由責任護士或主管護士負責介紹病人情況，并做會診記錄。五、緊急情況下，申請科室可電話邀請會診，同時上報護理部，應邀護理會診組成員應立即趕往現(xiàn)場進行工

18、作指導，以便進行人員、設備的協(xié)調。,會診制度,危重患者搶救及報告制度,一、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領導。二、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經科主任同意后，上報醫(yī)療管理

19、部門和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。三、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領導協(xié)調搶救事宜。四、科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。五、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術糾紛。六、如未履行醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛

20、、醫(yī)療事故者，將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。,手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度,一、手術及有創(chuàng)操作分級：手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：(一) 四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。(二) 三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。(三) 二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。(

21、四) 一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。,手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度,二、手術醫(yī)師分級(一) 住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二) 主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲

22、得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。,手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度,(三) 副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術權限

23、(一) 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下可主持一級手術。(二) 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。(三) 低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。,手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度,(四) 高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。(五) 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六) 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級

24、手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七) 主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。(八) 對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。(九)任何級別手術醫(yī)師的手術權限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術權限。,手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度,四、醫(yī)療機構手術權限：三級醫(yī)院：在設備及技術條件允許、符合上

25、述規(guī)定的情況下，可施行所有級別手術。三級甲等醫(yī)院可申請開展各種其他類型的手術。五、手術審批權限(一) 常規(guī)手術1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術通知單。2、三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術通知單。3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術通知單。4、一級手術：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術通知單。,手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度,（二）資格準入手術

26、 資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由手術醫(yī)院院長簽發(fā)手術通知單。（三）高度風險手術 高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險

27、的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人決定自行審批或提交業(yè) 務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手 術通知單。,手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度,（二）資格準入手術 資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已

28、取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由手術醫(yī)院院長簽發(fā)手術通知單。（三）高度風險手術 高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人決定自行審批或提交業(yè) 務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手 術通知單。,手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度,（四）急診手術

29、 預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術

30、權限時，應立即口頭上報請示。,手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度,,（五）新技術、新項目、科研手術1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并提交業(yè)務副院長或院長審批。2、高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術項目還需按

31、規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復。,手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度,,（六）其他特殊手術1、被手術者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的。2、被手術者系中央、省保健對象或普洱市一級保健對象的。3、可能導致毀容或致殘的。4、已經或預期可能引致司法糾紛的。5、本院因術后并發(fā)癥需再次手術的。6、外院醫(yī)師會診主持手術的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行）。（七）外出會診手術本市執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師

32、法》的要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應手術級別。（八）外籍醫(yī)師在本市行醫(yī)手術的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。,術前病例討論會,,1.對重大、疑難及新開展手術，必須進行術前討論。2.由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。3.訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。4.討論情況記入病例。一般手術、也要進行相應討論。,

33、死亡病例討論會,,（一）凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。（二）由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。（三）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓。（四）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。,分級護理制度,,一、新病人入院每天測量體溫、脈搏、呼吸二次；體溫在37.1℃以上及危重病人，每4小時測量一次。一般病人每

34、天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天記錄大小便一次。新入院病人測血壓、身高及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。二、醫(yī)師根據(jù)病情下達護理分級醫(yī)囑后，作出分級護理的標記。,特級護理 護理分級？ 一級護理 二級護理

35、 三級護理,,,,,分級護理制度,,特級護理 病情依據(jù)：1.病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的病人；2.各種復雜或大手術后的病人；3.嚴重外傷和大面積燒傷的病人；4.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的病人；5.重癥監(jiān)護病人；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，需要嚴密監(jiān)測生命體征的病人；7.其它有生命危險，需要嚴密監(jiān)測生命體征的病人 護理要求：1.除病人突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)

36、囑正確實施治療、用藥；2.嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量；3.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄病人的病情變化；4.重癥病人的生活護理均由護理人員完成；5.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，做到“五定一及時”，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；6.正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，保障護理安全。 實施床旁交接班。,分級護理制度,,

37、一級護理 病情依據(jù)：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥病人；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床休息以及生活完全不能自理的病人；3.生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。 護理要求：1.每小時巡視病人，觀察病人病情變化，根據(jù)病情，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；2.正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，保障護理安；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；4.觀察用藥后反應及效果，做好各項護理記錄；5.對病人提

38、供適宜的照顧和康復、健康指導。 二級護理 病情依據(jù)：1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的病人；2.生活部分自理的的病人；3.行動不便的老年病人。 護理要求：1.2-3小時巡視病人，觀察病人的病情變化，根據(jù)病人病情測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；3.根據(jù)病人身體狀況，實施護理措施和安全措施；4.對病人提供適宜的照顧和康復、健康指導。,分級護理制度,,三級護理 病情依據(jù)：1. 生活完全自理

39、，病情穩(wěn)定的病人；2.生活完全自理，處于康復期的病人。 護理要求：1. 3-4小時巡視病人，觀察病人的病情變化，根據(jù)病人病情測量體溫、脈膊、呼吸、血壓;2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥;3.對病人提供適宜的照顧和康復、健康指導。,查對制度,查對制度,醫(yī)師查對制度,護理查對制度,臨床科室,手術室,藥房,血庫,檢驗科,病理科,醫(yī)學影像科,理療科及針灸室,特殊檢查室,供應室,,醫(yī)囑查對制度,服藥、注射、輸液查對制度,腕帶識別標志

40、制度,輸血查對制度,手術病人查對制度,,,,………..,………..,查對制度,醫(yī)師查對制度一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注

41、意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（五）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。,查對制度,二、手術室（一）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。（二）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人

42、主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。（三）手術切皮前，實行“暫定”，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。（四）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（五）除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)（六）對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期的進行逐一核查。,查對制度,三、藥房（一）配方時，查對處方的

43、內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（二）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量

44、。五、檢驗科（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。（四）檢驗后，查對目的、結果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病房。,查對制度,六、病理科（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨

45、床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對單位。七、醫(yī)學影像科（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏（四）發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時，并檢查體表、體

46、內有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。,查對制度,九、供應室（一）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。（二）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（三）收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。（四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）。（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診

47、斷、檢查結果。（三）發(fā)報告時查對科別、病房。十一、其他科室應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。,查對制度,貫穿于護理工作全過程中，是保證病人安全，提高護理質量，防止差事故發(fā)生的有效措施。,護理查對制度,,查對制度,一、醫(yī)囑查對制度（一）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由兩名當班護士進行查對。（二）主管護士和夜班護士對當日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大查對一次，并

48、根據(jù)需要進行重整。整理醫(yī)囑后需經另一人查對，方可執(zhí)行。（三）搶救病人時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間。（四）護士長每周總查對醫(yī)囑一次。,查對制度,三查八對,三 查：操作前查、操作中查、操作后查。 八 對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。,查對制度,二、服藥、注射、輸液查對制 服藥、

49、注射、輸液前必須嚴格進行“三查八對”；清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用；靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌；擺藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行；對易致過敏的藥物，給藥前需詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿；發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤并向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系；觀察用藥后反應，對因各種原因

50、病人未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記錄。三、輸血查對制度 根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對病人姓名、病案號、血型（含Rh 因子）、肝功，并與病人核實后方可抽血配型；查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂；查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集；輸血前需兩人核對病人床號、姓名、住院號及血型（含Rh 因子

51、），無誤后方可輸入，輸血完畢應保留血袋24 小時，以備必要時送檢；輸血單應該保留在病歷中。,查對制度,四、手術病人查對制度 （一）術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。 （二）查手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。 （三）查對無菌包內滅菌指示卡以及手術器械是否齊全。 （四）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術前

52、相符。 （五）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。 （六）當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。 五、建立使用“腕帶”作為識別標識制度 （一）對無法有效溝通的病人應使用“腕帶”作為病人的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的病人，至少應在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。 （二）“腕帶”填入的識別信息必需經二人核對后方

53、可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。,查對制度,六、查對要求 在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、床號作為查對的依據(jù)），并要求病人自行說出本人姓名，經核對無誤后方可執(zhí)行。七、與病人溝通 在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。八、完善關鍵流程查對措施，即在各關

54、鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,,2002年版《規(guī)范 》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。 新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定：,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷書寫制度一、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整

55、潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三、門診病歷書寫的基本要求：（一）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病

56、員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。（三）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。（四）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（五）被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（六）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（七）門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,四、住院病歷書

57、寫的基本要求：（一）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫(yī)師書寫簽字。（二）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。（四）若病房設有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師

58、可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。（五）再次入院者應寫再次入院病歷。（六）病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。（七）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由

59、經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（八）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,（九）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。（十）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。 （十一）凡決定轉診、轉科或轉院的病員

60、，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。（十二）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。（十三）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，

61、應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。五、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容 。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,護理文書書寫基本規(guī)范與質量監(jiān)管制度 護理文書是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。護理文書,體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單(病重、病危病人護理記錄單

62、和手術清點記錄單）,,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,一、書寫原則(一)書寫護理文件應客觀、真實、準確、及時、完整，眉欄不得有漏項、空項。(二)書寫應用藍黑墨水筆（體溫單繪制除外）。(三)書寫應文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，符號、標點正確。書寫中出現(xiàn)錯字，應用雙橫線劃在“錯字”上，再進行更正。不得采用刮、粘、涂等方法，每項記錄字、行之間不得留有空格。(四)護理文件應由注冊護士書寫后簽全名。(五)實習、試用人員書寫

63、的護理文件，應由本院執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名。(六)因搶救急危病人，未能及時書寫時， 應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,二、體溫單(一) 眉欄填寫完整。(二) 頂欄填寫完整1.住院日期：每頁第1日應填寫月、日，其余6天只填寫日?！白≡喝掌凇比缈缭叫履甓然蛐略路荩瑧顚懩?、月、日或月、日。2.住院日數(shù)：自入院日起用阿拉伯數(shù)字連續(xù)填寫至出院日。3.手術(產)后日數(shù)：以手術(產)后次

64、日為第1日，以后用紅鋼筆連續(xù)填寫至手術（產）后第14日。如術后14日內行第二次手術，如第一次手術后第7天,第二次手術后3天，填寫為3/7；若術后14天內行第三次手術，填寫為1/3/7，應連續(xù)記錄至最后一次手術的第14日為止。(三) 體溫單40℃-42℃之間填寫：入院、轉入、轉出、轉院、出院、手術、分娩、死亡、自動出院等內容，時間具體到分鐘，以24小時計，手術可不寫具體時間，填寫的內容和時間之間在同一縱格內用紅筆相連，連線不超過兩個縱

65、格。轉入時間由轉入科室填寫。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,(四) 底欄填寫：1.體重、血壓、身高入院當天應有記錄，入院后測量體重、身高，血壓測量的頻率按醫(yī)囑要求執(zhí)行，無醫(yī)囑每周應測量、記錄一次。入院時或住院期間因病情不能測體重者，在體重欄內寫“平車”或“臥床”。2.大便記錄，每24小時記錄1次，無大便記“Ｏ”，大便失禁或人工肛門以“※”表示，灌腸以“E”表示。3.特殊情況需記錄大便量時以斜線區(qū)分，斜線上為大便次數(shù)，斜線下為大

66、便量。4.小便記錄：每24小時記錄1次，若導尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以“※”表示。5.輸入液量根據(jù)醫(yī)囑和病情需要填寫。6.入量和出量，根據(jù)醫(yī)囑和病情需要填寫。,(五) 體溫、脈搏曲線繪制1.按規(guī)定每天為病人測量體溫、脈搏、呼吸2次。2.異常體溫在37.1℃-38.5℃之間者，每天測量4次，至正常三天后改為每天測量2次。3.體溫在38.6℃以上者，每4小時測量一次，至正常3天后改為每天測量2次。腋溫≥38.

67、6Cº要有降溫標識。4.體溫用藍筆藍“×”繪制 (腋溫)。5.高熱物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內，以紅“○”表示，升高向上、降低向下，紅虛線垂直相連，若降溫后體溫不變，應在降溫前體溫藍“×”外以紅“○”表示。6.若體溫不升，用藍鋼筆在35℃線下頂格豎寫“不升”，體溫前后仍相連。7.若24小時內測量體溫超過6次，記錄在護理記錄單上。8.若病人請假或不在病房，在35℃以下相應時

68、間欄內，用藍鋼筆豎寫“病人不在”，前后體溫仍相連。9.脈搏用紅點表示，心率以紅“○”表示。10.脈搏與體溫重疊時，體溫藍“×”外用紅圈繪制。11.使用心臟起搏器病人，心率應以“ H”表示，紅線相連，脈搏短拙心率用紅“○”表示，紅線相連。12.呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上， 應在相應欄內上下交錯記錄，第一次呼吸應記錄在上方。13.使用呼吸機病人的呼吸以“®”表示

69、，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫“®”。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,三、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生注明停止時間后，失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內。即刻執(zhí)行的在15分鐘之內，臨時備用醫(yī)囑(SOS)只執(zhí)行一次。執(zhí)行醫(yī)囑要求：(一) 處理同一時間段內多項醫(yī)囑，必須上下簽名，中間拉一垂直箭頭。(二) 臨時醫(yī)囑必須在15分鐘內執(zhí)行。長期醫(yī)囑對急、危、重病人處置時間

70、在30分鐘內，平診病人處置時間不超過1小時。(三) 護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救病人需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復誦無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后要求醫(yī)師據(jù)實補記，執(zhí)行護士簽名。(四) 藥物過敏試驗結果必須二人共同查看簽名，二種藥物過敏試驗不能在同一時間進行。(五) 執(zhí)行輸血醫(yī)囑必須2人核對簽名。(六) 醫(yī)囑查對本查對內容包括(一覽表、病歷、各項治療、護理處置等)。 四、護理記錄單(危重、一級、手術清點記錄單)按照《云南省表格式