兒童腸系膜淋巴結腫大的診治經驗

1、兒童腸系膜淋巴結腫大的診治經驗,閆曉莉,一、前言 1.淋巴結概述 2.兒童腸系膜淋巴結腫大的原因二、超聲檢查 1.超聲在淋巴結檢查中的優(yōu)勢 2.小兒腸系膜淋巴結的超聲圖像特點三、小兒腸系膜淋巴結腫大的超聲診斷及鑒別診斷四、處理,1.淋巴結概述,淋巴結是人體淋巴器官的一部分,淋巴結呈組群分布,每組群淋巴結匯集從一定區(qū)域流入的淋巴液,正常人有450-700個淋巴結,廣泛分布在全身各部,多呈卵圓形或豆形,大小不等

2、,成人淋巴結直徑介于0.2~0.5cm,嬰幼兒則可達1~2cm。正常淋巴結質軟,無壓痛,表面光滑可移動,超過正常大小者稱為淋巴結腫大。,淋巴系統(tǒng)是人體重要的防御功能系統(tǒng),當機體某器官或部位發(fā)生病變時,毒素、細菌等均可經淋巴管到達相應的局部淋巴結。該局部淋巴結可阻截或清除這些異物,成為阻止病變擴散的直接屏障,此時淋巴結內的細胞迅速增殖,功能旺盛,體積增大。腸系膜淋巴結沿回腸和空腸動脈及腸系膜上靜脈分布,其體表投影自左上腹斜向右下腹,達右側

3、骶髂關節(jié)處。小兒時期淋巴結組織增生,淋巴結腫大的程度和速度均超過成人。,2.兒童腸系膜淋巴結腫大的原因,年齡 淋巴結的構造和大小隨年齡的增長而有所改變。新生兒淋巴結內的淋巴小結均無生發(fā)中心,生后數月明顯,到青春期時,結內淋巴組織達到發(fā)育的最高峰;以后逐漸出現退化現象,表現為淋巴結的體積減小。 飲食 飲食對淋巴結內的淋巴組織可產生直接影響。當食物內含有大量脂肪和蛋白質時,則出現淋巴細胞增生現象。當長期饑餓或營養(yǎng)不良時,淋巴組織萎

4、縮,淋巴細胞減少。當維生素B缺乏時,亦會出現淋巴組織萎縮的表現。 內分泌因素 內分泌因素對淋巴組織也有較大影響。例如促腎上腺皮質激素和腎上腺皮質激素可使淋巴組織萎縮,如果將腺垂體或腎上腺皮質切除,則淋巴結的體積增大,重量增加。在饑餓狀態(tài)下注射少量胰島素,可引起明顯的淋巴細胞增生。甲狀腺對淋巴結的影響較小。,淋巴結反應性增生 淋巴結是沿淋巴管分布的防御器官,其主要功能是過濾淋巴液和參與免疫應答等。淋巴結過濾淋巴液時,當含有細菌、寄生

5、蟲、病毒、毒素、炎性因子、壞死細胞等刺激物的淋巴液經過淋巴結,可使淋巴結中的巨噬細胞、漿細胞和淋巴細胞迅速增多,吞噬并清除上述刺激物,從而使局部淋巴結反應性腫大,增生。 兒童當前或近期處于呼吸道感染,消化道感染或全身感染狀態(tài)下,細菌或毒素等通過各種途徑侵及消化道,使相應區(qū)域的腸系膜淋巴結反應性增生并腫大,這是兒童腸系膜淋巴結腫大的常見原因,一般情況下,這種腸系膜淋巴結反應性增生或腫大,在炎癥消除,外界刺激因素消失后會恢復正常。

6、因此,這種淋巴結反應性增生或腫大是可逆的。,其他少見原因 包括惡性淋巴瘤、腸系膜淋巴結結核、腸系膜Castleman’s病、Kimura’s病等,小兒腸系膜淋巴結化膿性炎癥在臨床上非常罕見。,1921年由Brennemann報道,亦稱為Brennemann綜合征,病因并未闡明,故又稱為急性非特異性腸系膜淋巴結炎,多數學者認為本病是由柯薩奇B病毒或其他病毒所致。兒童正處于生長發(fā)育期,機體免疫系統(tǒng)活躍,免疫功能旺盛,淋巴濾泡生發(fā)中心明顯,由

7、于腸系膜淋巴結主要分布于腸系膜血管周圍,收集沿腸系膜血管及其分支走行淋巴管的淋巴液,并且回腸遠端的腸系膜淋巴結非常豐富,腸內容物由于回盲瓣作用在回腸遠端停留時間較長,故毒素及細菌代謝物易被回結腸系膜淋巴結吸收,引起腸系膜淋巴結炎。而且上呼吸道感染后病毒毒素也可沿血循環(huán)到達回腸遠端淋巴結,引起腸系膜淋巴結炎,所以回肓區(qū)及回腸遠端淋巴結腫大比較常見。,1.超聲在淋巴結檢查中的優(yōu)勢,超聲在淋巴結檢查中的優(yōu)勢近年來高頻超聲的廣泛應用,使得小

8、兒腸系膜淋巴結能夠清晰顯示,腸系膜淋巴結炎引起腸系膜淋巴結腫大的診斷與鑒別診斷準確率明顯提高。應用超聲檢查方法,不僅能及時明確有無淋巴結腫大,還可以對淋巴結的形態(tài)及血流情況進行評價阝刪,且無痛、無創(chuàng),尤其適用于小兒,并可以連續(xù)多次復查進行臨床觀察。既往淋巴結檢查主要依靠淋巴結造影法、放射性核素示蹤掃查方法和淋巴結病理活檢,由于上述方法具有創(chuàng)傷性”難以接受,不宜常規(guī)應用。而低頻超聲又很難顯示小于1cm的腸系膜淋巴結,診斷敏感度較低。,

9、2 小兒腸系膜淋巴結的超聲圖像特點,小兒腸系膜淋巴結的超聲圖像表現為均勻低回聲,呈橢圓形,邊界清楚,被膜光滑呈高回聲。腹部正常淋巴結的最大徑線(長徑)為0.5-1.0cm。所以不能主觀認為這些淋巴結的存在就是異?，F象。尤其高頻超聲檢查對腹腔淋巴結敏感度大大提高口,超聲結果回報腹腔淋巴結腫大越來越常見,腸系膜淋巴結腫大是否是病理性對臨床醫(yī)生的診治有著重要意義。,三、小兒腸系膜淋巴結腫大的超聲診斷及鑒別診斷,目前,腸系膜淋巴結腫大診斷標準：

10、縱徑>0.5cm,縱橫徑比(L/T) ≥2,有2個以上淋巴結呈彌漫性均勻性改變?？v徑>1.0 cm,橫徑>0.5cm,L/T≥2為淋巴結腫大，有2個以上淋巴腫大。良性淋巴結腫大L/T≥2;相反惡性淋巴結腫大L/T<2。,小兒腸系膜淋巴結腫大存在兩種情況,一種是無癥狀健康狀態(tài)或病毒感染等恢復期;另一種是病理性淋巴結腫大,包括淋巴結炎及各種疾病引起的腸系膜淋巴結腫大。最常見原因是小兒腸系膜淋巴結炎,它也是

11、兒科臨床上最常見的急性腹痛原因之一。臨床表現為腹痛、嘔吐、腹瀉。多為臍周、右下腹痛及腹部壓痛,缺乏典型的體征及臨床表現,易與其他疾病混淆,因實驗室檢查無明顯特異性,容易造成漏診及誤診。,有腹痛癥狀的兒童腸系膜淋巴結均可見不同程度的腫大,提示腸系膜淋巴結腫大與兒童腹痛有密切關系:由于兒童主訴常不明確,臨床缺乏典型的癥狀和特異性的檢查手段,給臨床醫(yī)生診斷和處理帶來一定困難,既往因檢查條件限制,臨床主要考慮腹痛來源于胃腸道痙攣或膽道蛔蟲、急性

12、闌尾炎等,可能囚誤診而延誤治.甚至進行不必要的手術:目前通過高頻超聲檢查,結合臨床可做出準確診斷,只有當有腹痛癥狀的兒童腸系膜淋巴結腫大,并且排除其他導致腸系膜淋巴結腫大的疾病時,才考慮腸系膜淋巴結炎。,鑒別診斷,與急性闌尾炎鑒別:小兒急性腹痛最常見的疾病有腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎。既往常根據臨床癥狀、體征及實驗室檢查進行診斷,但有時因兩者在癥狀上很相似,體征不典型及小兒表述不正確等因素而易被誤診二急性闌尾炎先有腹痛后有發(fā)熱,腹痛癥狀

13、逐漸加重且右下腹闌尾區(qū)壓痛明顯,白細胞計數明顯增高。超聲檢查可見腫大的闌尾,周圍可見炎性滲出液。而腸系膜淋巴結炎白細胞計數一般正?；蚵愿?且淋巴細胞相對較高,先有發(fā)熱為主上呼吸道感染表現,繼而發(fā)生腹痛及相應體征。,與腸套疊鑒別:小兒腸系膜淋巴結腫大與腸套疊的發(fā)生與復發(fā)有著密切關系淵,研究結果表明腸系膜淋巴結腫大是引起腸套疊尤其是復發(fā)性腸套疊的重要因素之一。腫大的淋巴結刺激和壓迫腸管,改變腸管的蠕動節(jié)律,從而引起或加重腸管功能失調,誘發(fā)腸

14、套疊。通過對腫大淋巴結的有效治療可減少腸套疊的復發(fā)。超聲檢查腸套疊特殊聲像圖表現為套筒征及同心圓,或靶環(huán)征,其周圍淋巴結反應性腫大,結合病史,不難診斷。,與惡性淋巴瘤鑒別:惡性淋巴瘤腹部淋巴結腫大呈圓形,L/T<2,數目較多,可融合,中心部位可出現壞死、鈣化。局部或全身淋巴結無痛性腫大,常伴脾大。除腸系膜淋巴結外,?？衫奂捌渌课坏牧馨徒Y,與腸系膜淋巴結炎明顯不同。,與腸痙攣鑒別:腸痙攣患兒表現為陣發(fā)性腹痛,可伴腹瀉,可自行緩解,

15、超聲檢查可見腸蠕動增快,腸管積液,無明顯異常發(fā)現。與腸系膜淋巴結結核鑒別:腸系膜淋巴結結核超聲表現為腹部淋巴結腫大,受累淋巴結數目亦較多,可有融合,結節(jié)內部可見鈣化灶及干酪樣壞死組織回聲,可以合并大量腹水和腸粘連等。,與腹型過敏性紫癜鑒別:腹型過敏性紫癜患兒常表現為嚴重的陣發(fā)性腹部絞痛、嘔吐、血便等,且均出現在皮膚瘀斑之前,其腸道的病理改變主要為腸壁出血、水腫、增厚。超聲檢查表現為病變段腸管節(jié)段性擴張,腸壁對稱性或不對稱性明顯增厚呈均

16、勻性低回聲,厚度達5-8mm,腸蠕動消失,腸系膜淋巴結腫大,腹腔可見不同程度的液性暗區(qū),增厚的腸壁內可見豐富的環(huán)狀血流。經過臨床治療后復查,腸壁明顯變薄,厚度小于2mm。腸蠕動恢復良好,腸系膜淋巴結縮小,腹腔液性暗區(qū)消失。,四、處理,單就腹腔淋巴結腫大本身而然,無需應用抗生素,無需處理。合并感染的,可以根據具體情況抗炎治療或抗病毒治療1-2周,感染消除后復查腹腔超聲,絕大多數情況下,腸系膜淋巴結變小或恢復正常,甚至消失。對于抗感