中西醫(yī)兒科過(guò)敏性紫癜剖析

1、過(guò)敏性紫癜,兒科教研室 陳 茵,目的要求,了解過(guò)敏性紫癜的臨床特征及研究進(jìn)展；熟悉過(guò)敏性紫癜的病因病機(jī)診斷要點(diǎn)及鑒別診斷；掌握過(guò)敏性紫癜的辨證論治及西醫(yī)治療；,概述,小兒常見(jiàn)的出血病證之一，是最常見(jiàn)毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床特征：對(duì)稱(chēng)性皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛，便血及腎臟損害。發(fā)病情況：年齡、季節(jié)、預(yù)后范圍：屬中醫(yī)紫癜范疇。,,,,,源流：《諸病源候論》、《醫(yī)學(xué)入門(mén)》、《外科正宗》均有論述?！吨T病源候論·斑毒》說(shuō)

2、：“斑毒之病，乃熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，而赤斑起，周匝遍體。”《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患生于小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面。乃為腑證，自無(wú)表里。邪毒傳胃，牙齦出血，久則虛入，斑漸方退?！?病因病機(jī),外感風(fēng)熱六氣化火,灼傷脈絡(luò)與氣血相搏,外溢皮膚孔竅迫血妄行,紫癜,,,,病因病機(jī),飲食內(nèi)傷,郁蒸肌膚濕熱內(nèi)蘊(yùn),滲于肌膚灼傷血脈,紫

3、癜,,,,病因病機(jī),稟賦不足久病不愈氣血虛弱臟腑受累,氣不攝血脾不統(tǒng)血溢于脈外,血不歸經(jīng),,,紫癜,,病因病機(jī),離經(jīng)之血,血熱成瘀,血行不暢,氣虛血瘀,瘀血,瘀阻腸絡(luò),瘀阻腎絡(luò),瘀積在里,瘀滯關(guān)節(jié),病因病機(jī),病因： 實(shí) 外邪、飲食不節(jié)、瘀血阻滯 虛 氣血虧虛病機(jī)： 血熱 、血瘀、血虛病性：,病因與發(fā)病機(jī)制,病因——感染、異性蛋白食物,藥物其他 發(fā)病機(jī)制：機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)抗體，形成

4、抗原抗體復(fù)合物，沉著于全身的小血管壁，引起血管炎為主的病理改變。造成組織損傷.有兩種方式：一、是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；二、有補(bǔ)體參與。,病理,基本病理變化為彌漫性無(wú)菌性血管炎，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟、心臟、胸膜、呼吸器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胰腺、睪丸等。,臨床表現(xiàn),癥狀和體征1、前驅(qū)期癥狀：發(fā)病前1~3周常有低熱、咽痛、上呼吸道感染及全身不適等癥狀。2、典型癥狀：臨床上由于病變的部位不一而有不同表現(xiàn)3、常見(jiàn)并發(fā)癥：有腸套疊、腸梗阻、

5、腸穿孔等,,皮膚癥狀1.皮膚紫癜（85%）2.軟組織水腫（46%）關(guān)節(jié)癥狀（46~65%）消化道癥狀（50~90%）腎臟損害（40~90%）1.鏡下血尿型2.無(wú)癥狀血尿蛋白尿3.急性腎炎型4.腎病綜合征5.腎病.腎炎混合型,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1．血常規(guī)檢查：白細(xì)胞輕至中度增高，嗜酸細(xì)胞正常或增高；出血量多時(shí)可貧血；出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮時(shí)間均正常。2．血沉：多數(shù)患者血沉增快。3.抗“O”：可增高。4

6、.血清免疫球蛋白：血清IgA可升高。,,5.尿常規(guī)：腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞或管型。6.血尿素氮及肌酐：腎功能不全者增高。7.大便潛血：消化道出血時(shí)陽(yáng)性。8.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)：約半數(shù)患者陽(yáng)性。9．腎組織活檢：可確定腎炎病變性質(zhì)，對(duì)治療和預(yù)后的判定有指導(dǎo)意義。,診斷,1、有上呼吸道感染、藥物、食物等前驅(qū)病史。2、典型皮膚癥狀：紫癜多見(jiàn)于下肢及臀部，以近關(guān)節(jié)伸面為多，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。多為高出皮面的丘斑疹，壓之不退色。3、伴有腹

7、痛、關(guān)節(jié)腫痛和尿檢異常。4、血小板計(jì)數(shù)及功能正常，束臂實(shí)驗(yàn)可陽(yáng)性。5、除外其他疾病引起的血管炎及其他出血性疾患,,鑒別診斷,1.特發(fā)性血小板減少性紫癜：根據(jù)皮疹形態(tài)、分布及血小板數(shù)量一般不難鑒別。血管神經(jīng)性水腫常見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜而不見(jiàn)于血小板減少性紫癜。2.其他：急腹癥、風(fēng)濕熱、腎型紫癜需與急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎相鑒別、細(xì)菌感染（腦膜炎雙球菌菌血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎以及其他敗血癥均可出現(xiàn)紫癜，有時(shí)需要鑒別）。,,辨證論治,（

8、一）辨證要點(diǎn)1、辨虛實(shí)：起病、病程、疹色2、辨臟腑：出血部位、伴隨癥狀（二）治療原則 血熱：疏風(fēng)清熱涼血解毒； 血虛：補(bǔ)氣攝血，滋陰涼血； 血瘀：活血化瘀。,,,麻疹與奶麻鑒別表,辨證論治（三）分證論治,1、風(fēng)熱傷絡(luò)癥狀：起病較急，皮疹以下肢為多，顏色鮮明，伴瘙癢，或發(fā)熱，偶有腹痛，關(guān)節(jié)腫痛，尿血等癥。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：清熱解毒、涼血祛風(fēng) 。方藥：銀翹解毒湯加減：腹痛---白芍、甘草； 關(guān)節(jié)腫痛

9、---三七、牛膝； 尿血---小薊、白茅根。,辨證論治（三）分證論治,2、血熱妄行癥狀：起病較急，出血較重，皮膚出瘀點(diǎn)、瘀斑，色鮮紅，口臭、口渴，面赤唇紅，或伴鼻衄、便血、尿血，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：清瘟敗毒散加減加減：衄血---黃芩、白茅根； 尿血---小薊、血余炭、 旱蓮草； 腹痛便血---生大黃 ； 出血過(guò)多，氣陽(yáng)衰脫---生脈散、獨(dú)參湯等。,辨證論治（三）分證論治,3、瘀血

10、阻絡(luò)癥狀：病程纏綿，出血反復(fù)不止，紫癜色暗，面色晦暗，伴腹痛，舌黯紅或紫或邊有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，祛風(fēng)利濕。方藥：桃紅四物湯加味加減：腹痛---白芍、甘草、延胡索； 氣虛---黨參、黃芪； 尿血---白茅根； 瘀斑久不消---三七、云南白藥。,辨證論治（三）分證論治,4、胃腸瘀熱癥狀：紫癜布滿(mǎn)下肢，腹痛，

11、口臭、納呆，腹脹，大便塘，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，有飲食不當(dāng)病史。治法：清腸泄熱，破瘀化斑方藥：大黃牡丹湯加減加減：鼻衄、齒衄---丹皮、茅根、旱蓮草； 腹痛---元胡、救必應(yīng)、木香。,辨證論治（三）分證論治,5、氣不攝血癥狀：發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，瘀斑、瘀點(diǎn)顏色淡紫，面色少華，神疲氣短，食欲不振，頭暈心悸，舌淡，苔薄，脈細(xì)無(wú)力。治法：健脾益氣，養(yǎng)血活血。方藥：八珍湯加味加減：血出不止---白藥、茜根炭、炮姜炭、仙鶴草

12、、蒲黃炭； 脾腎陽(yáng)虛---鹿茸、淡蓯蓉、巴戟天； 血瘀---丹參、三七、紅花。,,6、肝腎陰虛癥狀治法:滋陰降火,涼血止血方藥：大補(bǔ)陰丸合二至丸加減,,其他療法 （1）辨證使用中成藥：防風(fēng)通圣丸、荷葉丸、維血寧沖劑、歸脾丸 （2）針灸療法：主穴：曲池、足三里；備穴：合谷、血海。先用主穴，效果不理想時(shí)加備穴，有腹痛者加刺三陰交、太沖、內(nèi)關(guān)。,辨證施食,1.紅蘿卜竹蔗湯水2.鮮藕節(jié)紅蘿卜水3.花生衣紅棗茶4.阿膠瘦

13、肉湯5.田七烏雞湯等。,西醫(yī)治療,無(wú)特異性治療1.一般治療：休息、注意飲食2.徹底清除體內(nèi)感染病灶3.腎上腺皮質(zhì)激素（對(duì)皮膚紫癜效差，不能防止復(fù)發(fā)，不能防止腎損害）4.免疫抑制劑5.其他：對(duì)癥處理、抗組胺類(lèi)藥物、維生素C及路丁-C等6.出現(xiàn)爆發(fā)型皮膚壞死者可用肝素治療,預(yù)防與調(diào)攝,1、積極參加鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。2、尋找、防治致病原因，不吃易引起紫癜的食物和藥物。3、急性期或出血量多時(shí)，臥床休息，限制活動(dòng)，避

14、免外傷、出血。,過(guò)敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（1）,病因病機(jī)1.風(fēng)熱毒邪入侵，濕熱內(nèi)伏乃最常見(jiàn)之病因 2.血熱妄行、血不循經(jīng)是病機(jī)關(guān)鍵 3.血瘀是主要的病理環(huán)節(jié)。 4.氣虛、陰虛乃久病之病機(jī),,治療1.重視祛風(fēng)除濕，清熱解毒 2.活血化瘀貫穿始終 3.扶正祛邪，脾胃健運(yùn)不可忘 4.注重調(diào)攝，避免可疑的食物及藥物,過(guò)敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（2）,過(guò)敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（3）,專(zhuān)病專(zhuān)方 1.消斑愈腎湯 生地黃150g，牡丹皮、紫

15、草、丹參各200 g，白茅根350 g，黃芪300 g，制成合劑。每100ml含生藥180 g。用治紫癜并腎炎。小于5歲50ml，5~10歲70ml，大于10歲100ml，日2次口服。周用藥6天，腎炎型1個(gè)月，腎病型3個(gè)月為1療程，與激素組進(jìn)行療效對(duì)比，結(jié)果兩組差異顯著（P<0.05），中藥組明顯優(yōu)于激素組.,過(guò)敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（3）,2.二薊飲 鮮小薊300 g，鮮大薊200 g，生地黃10 g，赤芍10 g，牡丹皮10

16、g，當(dāng)歸10 g，茜草10 g，紫草10 g，仙鶴草10 g，連翹10 g，黑山梔衣10 g，三七粉（沖）6 g，隨癥加減。治療過(guò)敏性紫癜42例，總有效率95.2%.,過(guò)敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（4）,單味中藥藥效學(xué)研究 1．雷公藤總甙或多甙片治療過(guò)敏性紫癜 2．川芎嗪治療過(guò)敏性紫癜 （1、提高體內(nèi)超氧化物酶和谷光甘肽過(guò)氧化物酶活性，減輕腎組織的脂質(zhì)過(guò)氧化損害；2、減輕腎小血管內(nèi)皮細(xì)胞及其周?chē)[；3、抑制血小板血栓素A2的合成及血小

17、板活性物質(zhì)釋放，擴(kuò)張毛細(xì)血管等；4、抑制血小板聚集作用。該藥療效佳，可縮短病程，降低復(fù)發(fā)，尤對(duì)腎炎型的防治更佳）,臨證體會(huì),1.早鑒別、早治療。2.激素治療，易出現(xiàn)依賴(lài)和耐藥，加強(qiáng)中藥辨證施治活血祛瘀療效佳。3.兒童虛中夾實(shí)多見(jiàn)，治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，不可滋補(bǔ)過(guò)度，亦不能盲目疏風(fēng)清熱。 4.臨床常用中藥有：羚羊骨、水牛角、大腹皮、丹皮、赤芍、枝子炭、烏梅炭、防風(fēng)、藕節(jié)、茜根、白術(shù)、田七末、郁金、甘草等。,中西醫(yī)結(jié)合思路,目前為止，西醫(yī)尚未

18、有特效療法，對(duì)癥治療的藥物副作用大，療效也不大理想，中醫(yī)藥治療本病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。大量的臨床報(bào)道表明，中醫(yī)藥能迅速改善癥狀，縮短病程，減少并發(fā)癥，且副作用少，可廣泛使用。根據(jù)辨證與辨病相結(jié)合的原則，在辨證施治的基礎(chǔ)上，加用一些有針對(duì)性的藥物，可提高療效。如中藥?kù)铒L(fēng)之品有明顯抗過(guò)敏效果，涼血止血之劑能夠減少血管通透性，故主方中加用蟬蛻、荊芥、紫草、牡丹皮等藥，往往能收到較好的療效。,病案,主訴 患兒女性，6歲，因雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑1周

19、，伴雙踝關(guān)節(jié)腫痛2天入院。現(xiàn)病史 患兒一周前進(jìn)食大量蝦之后雙下肢皮膚出現(xiàn)少量瘀點(diǎn)，未作治療。近2天皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多，并出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)腫痛，伴發(fā)熱，腹痛，尿色深黃有泡，遂來(lái)我院診治。入院癥見(jiàn) 發(fā)熱，雙下肢皮膚較多鮮紅色瘀點(diǎn)瘀斑，尤以臀部、雙膝、踝關(guān)節(jié)附近為多，大小不一，對(duì)稱(chēng)分布，部分融合成片，雙踝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，臍周輕壓痛，無(wú)黑便，有肉眼血尿，口臭，口渴，舌紅，苔黃厚，脈數(shù)有力。,病案,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間

20、、肝功能均正常,尿常規(guī): 蛋白++, 潛血+++,紅細(xì)胞++.問(wèn)：本病臨床特點(diǎn)？ 中醫(yī)診斷？辨證治療？ 西醫(yī)診斷及依據(jù)？,病案,中醫(yī)診斷：紫癜分證:血熱妄行,瘀血阻絡(luò)西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜（混合型）治法: 清熱解毒，涼血止血，佐以活血祛瘀 方藥：犀角地黃湯加味水牛角20g先煎，赤芍10g，生地15g，丹皮10g，丹參10g，紫草20g，銀花15g，連翹15g，白茅根20g，土茯苓30