iic腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)中髂內(nèi)動(dòng)脈的處理

1、IIC腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)中髂內(nèi)動(dòng)脈的處理,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院血管外科 羅定遠(yuǎn) 黎洪浩,,,,,1995年，Schumacher根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)和瘤體對(duì)臨床決策的影響，將AAA主要分為三型，其中，Ⅱ型根據(jù)AAA累及分支不同又分成ⅡA、ⅡB和ⅡC型,腹主動(dòng)脈瘤的分型(Schumacher分型）,Ⅰ型：近端瘤頸長度≥1.5cm，遠(yuǎn)端瘤頸長度≥1.0cmⅡA型：近端瘤頸長度≥1.5cm，

2、AAA累及主動(dòng)脈分叉ⅡB型：近端瘤頸長度≥1.5cm，AAA遠(yuǎn)端累及髂總動(dòng)脈ⅡC型：近端瘤頸長度≥1.5cm，AAA遠(yuǎn)端累及髂總動(dòng)脈分叉Ⅲ型：近端瘤頸長度＜1.5cm,IIC型AAA強(qiáng)調(diào)髂內(nèi)動(dòng)脈的重要性,髂內(nèi)動(dòng)脈為盆部的動(dòng)脈主干，分支到盆壁和盆腔臟器壁支：閉孔動(dòng)脈——穿過閉孔→大腿內(nèi)側(cè)肌群臀上動(dòng)脈——穿梨狀肌上孔→臀部臀下動(dòng)脈——穿梨狀肌下孔→臀部髂腰動(dòng)脈——至髂腰肌等骶外側(cè)動(dòng)脈——至肛提肌、梨狀肌等臟支：膀胱上(

3、由臍動(dòng)脈近段發(fā)出)、下動(dòng)脈→膀胱、前列腺（陰道)　子宮動(dòng)脈——是較大的分支，在子宮頸外側(cè)2厘米處，跨過輸尿管的前上方并與之交叉，分支→子宮、輸卵管、陰道上部。　直腸下動(dòng)脈→至直腸下部陰部內(nèi)動(dòng)脈——穿梨狀肌下孔→坐骨小孔→坐骨直腸窩，分布于肛門、外生殖器、會(huì)陰,易發(fā)生盆腔缺血的血管造影特征,Yano等發(fā)現(xiàn)：下列四種術(shù)前血管造影特征容易發(fā)生盆腔缺血性并發(fā)癥對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始端狹窄大于70%造影后未能顯示3條及以上的髂內(nèi)動(dòng)脈分支股動(dòng)

4、脈升支缺失或病變腸系膜上動(dòng)脈起始部狹窄大于50%,髂內(nèi)動(dòng)脈封閉的并發(fā)癥,臀肌間歇性跛行或陽痿（最常見）感覺異常陰囊皮膚蛻皮尿失禁久治不愈性褥瘡?fù)尾炕驎?huì)陰部壞疽睪丸壞死腸缺血腰骶神經(jīng)叢缺血性損傷脊髓缺血甚至截癱,腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVAR）,,優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小恢復(fù)快手術(shù)及住院時(shí)間短等,EVAR關(guān)注髂動(dòng)脈瘤,合并單側(cè)髂動(dòng)脈瘤占43%合并雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤占11%,Hinchliffe RJ, et al. Compar

5、ison of morphologic features of intact and ruptured aneurysms of infrarenal abdominal aorta. J Vasc Surg, 2003,38:88-92.,一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈封閉,一側(cè)髂動(dòng)脈瘤：髂動(dòng)脈瘤側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈封閉、保留健側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈封閉,雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤：雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈封閉,保留髂內(nèi)動(dòng)脈的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù),雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤：避免開放手術(shù)的完全腔內(nèi)技術(shù)：精

6、確計(jì)算帶膜支架兩腿的長度，將支架開口剛好放在髂內(nèi)、外動(dòng)脈開口處,保留髂內(nèi)動(dòng)脈的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù),雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤：避免開放手術(shù)的完全腔內(nèi)技術(shù)2. 利用一種底部鐘形支架（喇叭口），將其遠(yuǎn)端擴(kuò)張部分錨定在髂總動(dòng)脈，從而避免遮蓋髂內(nèi)動(dòng)脈。雖然這一支架技術(shù)在某些形態(tài)適合的小的擴(kuò)張性髂總動(dòng)脈瘤中得到成功應(yīng)用，但其最大24mm的直徑范圍限制了其廣泛使用，而且有動(dòng)脈瘤繼續(xù)擴(kuò)大破裂的風(fēng)險(xiǎn),切斷髂內(nèi)動(dòng)脈，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端與覆蓋區(qū)域遠(yuǎn)端髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合,傳統(tǒng)的

7、雜交手術(shù),利用人工血管做遠(yuǎn)端髂外動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈的旁路移植，最常用,傳統(tǒng)的雜交手術(shù),利用人工血管做同側(cè)股總動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈的旁路移植,傳統(tǒng)的雜交手術(shù),傳統(tǒng)的雜交手術(shù),以上手術(shù)方式均是在常規(guī)EVAR采用分叉型腹主動(dòng)脈覆膜支架且患側(cè)分支支架錨定于髂外動(dòng)脈的基礎(chǔ)上進(jìn)行，均需要開腹手術(shù)。,傳統(tǒng)的雜交手術(shù),主體單側(cè)支架至髂外動(dòng)脈+對(duì)側(cè)倒-U形支架+股股搭橋術(shù),特殊類型的雜交手術(shù),主體一側(cè)支架至髂外動(dòng)脈+對(duì)側(cè)支架至髂內(nèi)動(dòng)脈+股股搭橋術(shù),特殊類型的雜交手

8、術(shù),AAA合并髂動(dòng)脈瘤行腔內(nèi)修復(fù)中封堵髂內(nèi)動(dòng)脈后，為避免盆腔缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，可以通過各種雜交手術(shù)方式重建髂內(nèi)動(dòng)脈血供，但已失去了部分腔內(nèi)技術(shù)帶來的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),雜交手術(shù)的不足,國內(nèi)研究現(xiàn)狀,43例AAA累及單側(cè)或雙側(cè)髂動(dòng)脈，其中單側(cè)髂動(dòng)脈分叉受累27例（62.8%），雙側(cè)髂動(dòng)脈分叉受累16（37.2%）根據(jù)髂動(dòng)脈病變情況，分別采取髂內(nèi)動(dòng)脈單純覆蓋、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后覆蓋、髂內(nèi)動(dòng)脈外環(huán)結(jié)扎、一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈重建等方式處理術(shù)后臀部間歇性跛行6例

9、（14.0%）、便血1例（2.3%）無發(fā)生臀部或陰部皮膚壞死、腸壞死等結(jié)論：術(shù)中避免同時(shí)封閉雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，盡量保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,何玉祥等.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)中髂動(dòng)脈的處理.外科理論與實(shí)踐，2011,16（2）133-136.,國外研究現(xiàn)狀,Lin等對(duì)AAA患者術(shù)中封堵一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,觀察兩組療效及并發(fā)癥兩組中均有50%出現(xiàn)髖或臀性跛行、25%患者出現(xiàn)陰囊蛻皮或骶尾部壞死，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）單側(cè)封閉組

10、和雙側(cè)封閉組勃起功能障礙分別為38%、50%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）研究強(qiáng)調(diào)：避免封堵雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，盡量重建一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,Lin et al.A prospective evaluation of hypogastric artery embolization in endovascular aortoiliac aneurysm repair.J Vasc Surg,2002,36:500-506.,我們的研究,

11、一般資料：2008年3月至2013年10月實(shí)施腔內(nèi)隔絕術(shù)治療32例腎下型AAA,IIC型22例，男15例，女7例；平均年齡(66.3±12.8)歲；單側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處受累17例，雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處受累5例,手術(shù)方式：髂內(nèi)動(dòng)脈單純覆蓋(單側(cè)覆蓋16例、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈覆蓋4例)、髂 內(nèi)動(dòng)脈栓塞并覆蓋1例、髂內(nèi)動(dòng)脈重建1例,結(jié)果：術(shù)畢時(shí)I型內(nèi)漏4例(18.2%)、II型內(nèi)漏3例(13.6%)、III型內(nèi)漏2例(9.1%),隨訪7個(gè)月-