etspace全身熱療的臨床實施

1、全 身 熱 療,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院腫瘤科 鄭玲,2003.9,2003.9,適 應(yīng) 癥,惡性腫瘤已轉(zhuǎn)移或潛在廣泛轉(zhuǎn)移腫瘤手術(shù)后的補充治療放療、化療的配合治療惡性腫瘤初治后復(fù)發(fā)惡性腫瘤對化療耐藥或多藥耐藥晚期惡性腫瘤的姑息性治療,2003.9,禁 忌 癥,嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病或心率失常、心臟儲備功能明顯下降嚴(yán)重的呼吸功能障礙（肺通氣功能低于正常的60%）腎功能不全、嚴(yán)重的腎實質(zhì)或腎血管病變,

2、2003.9,禁 忌 癥,肝功能明顯降低、例如：肝硬化或酒精性肝?。ㄨb于肝轉(zhuǎn)移瘤本身可引起轉(zhuǎn)氨酶的升高，根據(jù)我們的經(jīng)驗，肝部轉(zhuǎn)移瘤病人仍可進行全身熱療）有出血傾向（血小板降低、出凝血時間延長、凝血酶和凝血酶原缺乏）,2003.9,擇期治療,未控制的高血壓未糾正的重度貧血，紅細胞壓積低于32％和/或血色素<80g/L白細胞計數(shù)<2.0×109/L (白細胞計數(shù)恢復(fù)至 3.5 ×109/L 時可以進行治

3、療）,2003.9,擇期治療,新近腦血管病變、顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤伴腦水腫、顱內(nèi)高壓（或顱內(nèi)高壓傾向，如近期頭部放療后）感染和有敗血癥傾向，例如：尿路梗阻全身衰竭，卡氏評分<60,2003.9,術(shù)前檢查： ______實驗室檢查,三大常規(guī)血小板、凝血功能檢查：出凝血時間、白陶土部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白降解產(chǎn)物等電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣腎功能：肌酐、尿素氮,2003.9,

4、術(shù)前檢查： ______實驗室檢查,肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶心肌酶譜其它：血糖、血脂、血尿酸、白蛋白、球蛋白、總蛋白等血型及交叉配血試驗血氣分析,2003.9,術(shù)前檢查 _______器械檢查,胸片心電圖、動態(tài)心電圖及超聲心動圖檢查：排除心率失常、心包積液和嚴(yán)重的心臟器質(zhì)性病變肺功能檢查頭部CT眼底鏡檢查（顱內(nèi)高壓傾向者）,,2003.9,治療前準(zhǔn)備,熱療醫(yī)師的準(zhǔn)備工作

5、護理及相關(guān)準(zhǔn)備工作麻醉醫(yī)師的準(zhǔn)備工作全身熱療設(shè)備及其它準(zhǔn)備工作,2003.9,術(shù)前準(zhǔn)備 ______熱療醫(yī)師的準(zhǔn)備工作,1、病人臨床資料的總結(jié)、評價2、會診：麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸科等（1）病情評價及準(zhǔn)備（2）治療中注意事項（3）意外情況的預(yù)防和處置,2003.9,術(shù)前準(zhǔn)備 ______熱療醫(yī)師的準(zhǔn)備工作,3、制定全身熱化療方案及其給藥方案4、病人本人及家屬簽署同意書5、開據(jù)術(shù)前醫(yī)囑,2003.

6、9,術(shù)前準(zhǔn)備 _______護理及相關(guān)準(zhǔn)備工作,1、治療前三天： 充分的休息和營養(yǎng)+心理護理2、治療前三天： 適當(dāng)?shù)哪芰亢蟿?、氨基酸、脂肪和維生素類的補充,2003.9,術(shù)前準(zhǔn)備 _______護理及相關(guān)準(zhǔn)備工作,3、腸道準(zhǔn)備，無渣流質(zhì)飲食，緩瀉劑。4、行鎖骨下靜脈穿刺、留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管。5、留置皮下套管針（兩處）。6、沐?。恍g(shù)晨更換清潔衣褲。,2003.9,術(shù)前準(zhǔn)備 _______護理及相關(guān)準(zhǔn)備

7、工作,7、治療前晚和當(dāng)日晨，溫鹽水清潔灌腸。8、治療前晚酌情給與小劑量鎮(zhèn)靜藥物。9、治療當(dāng)日晨禁食、水。,2003.9,術(shù)前準(zhǔn)備 _______麻醉準(zhǔn)備工作,1、病人、家屬簽署麻醉同意書。2、器械藥品的檢查。（1）、麻醉用氣體氣源、麻醉機、監(jiān)護儀檢查。（2）、麻醉藥物：異丙酚、維庫溴胺等。（3）、搶救藥品：利多卡因、多巴胺、愛絡(luò)（艾司洛爾）等。,2003.9,術(shù)前準(zhǔn)備 ______全身熱療設(shè)備及其它

8、,1、機器設(shè)備的運轉(zhuǎn)情況(啟動、加溫、測溫器的調(diào)校、網(wǎng)絡(luò)通訊通暢)2、治療前主機提前30分鐘預(yù)熱3、輸液加熱器提前30分鐘預(yù)熱4、測溫傳感器使用前用1%碘伏消毒,治療當(dāng)日，熱療醫(yī)生再次審核病人的狀態(tài)及術(shù)前準(zhǔn)備工作，確認可以進行全身熱療后，將病人送入熱療室。,2003.9,麻醉醫(yī)師：1、接監(jiān)護儀電極2、橈動脈穿刺，測量有創(chuàng)血壓3、麻醉誘導(dǎo)，直到麻醉成功,熱療醫(yī)師：1、布設(shè)體外、 體內(nèi)溫度傳 感器2、實施導(dǎo)尿

9、， 并留置尿管3、誘導(dǎo)高糖,護士：1、患者體表重 點部位涂燙 傷膏2、加蓋體表防 燙傷棉墊、 手套和腳套,,,,患者入艙后，仰臥于活動網(wǎng)床上，除去衣衫，在骶尾、肩胛、枕部等受力部位墊防護墊。,,2003.9,治療計劃設(shè)置界面,,2003.9,2003.9,確認病人麻醉順利、生命體征平穩(wěn)、靜脈輸液管道通暢、溫度傳感器固定良好、導(dǎo)尿管通暢等后，關(guān)閉加熱倉，啟動ET-SPACETM加溫程序，進入加溫過程。

10、,治療主界面,2003.9,,治療中,2003.9,2003.9,2003.9,2003.9,加 溫 治 療 過 程,升溫、恒溫、降溫過程監(jiān)控補液支持麻醉監(jiān)護,2003.9,理 想 控 溫 流 程,升溫階段 預(yù)加熱、升溫、自動精控升溫自動精控恒溫階段降溫階段,2003.9,理 想 控 溫 的 實 現(xiàn),2003.9,2003.9,理 想 控 溫 的 實 現(xiàn),觀察溫升變化率， 41

11、℃以前，控制升溫速度在 0.2 ℃/5分鐘以上。升溫至距離目標(biāo)溫度 0.8 ～ 0.5 ℃時，由手動控溫調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)換到自動控溫狀態(tài)。,2003.9,恒溫,2003.9,監(jiān)測,循環(huán)系統(tǒng)：無創(chuàng)、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、氧飽和度等。,1、有創(chuàng)血壓監(jiān)測值：≥7.99～9.33Kpa /5.33～6.66Kpa (60～70mmHg/40～50mmHg)2、中心靜脈壓：4～12cmH2O3、心電圖監(jiān)測：心律正常、心率最好

12、 控制在130次/分以下,2003.9,監(jiān)測,呼吸系統(tǒng)： 潮氣量 10～14 ml/kg 呼吸頻率 16～20 bpm 吸入98%的氧氣流量 1～2 L/min 動脈血氧分壓 PaO2 ≥ 33.33Kpa (250mmHg),,2003.9,監(jiān)測,定時動脈血氣分析檢查,體溫為 37.0℃ 39.0℃

13、41.8℃（恒溫開始） 41.8℃（恒溫結(jié)束） 38.0℃,2003.9,監(jiān)測,凝血功能檢查（必要時） 38.0℃ 、 41.8℃（恒溫結(jié)束）時DIC篩選實驗：血小板計數(shù)、3 P實驗、纖維蛋白原檢查,2003.9,監(jiān)測,在各項監(jiān)控中尤其要注意： 高溫狀態(tài)下，主要臟器灌注壓力下降，而且此時細胞代謝增強，需氧量增加；應(yīng)充分給氧，保障動脈氧分壓值在33.33Kpa(

14、250mmHg)以上。否則會造成組織器官的損傷。,2003.9,監(jiān)測,在各項監(jiān)控中尤其要注意： 高溫狀態(tài)下細胞的高代謝造成葡萄糖的需求量增加，應(yīng)維持血糖濃度在22.22mmol/L(400mg/dL)以上，否則可能引起低血糖反應(yīng)。,2003.9,監(jiān)測,嚴(yán)密觀察病人麻醉狀態(tài)、出汗情況以及出入液體總量。根據(jù)中心靜脈壓/肺動脈楔壓調(diào)整補液量及補液速度。在適當(dāng)時機實施熱化療治療。,2003.9,升溫過程的治療,在治療的升溫階

15、段，如果病人升溫過慢，預(yù)計升溫過程將超過120分鐘，可適量靜脈給予東莨菪堿，以減少汗腺分泌，降低熱散失，加快升溫速度。,2003.9,升溫過程的治療,體溫升至38℃ 時，由于組織靜脈壓升高，上下眼瞼水腫，此時點紅霉素眼藥膏，保護球結(jié)膜。體溫升至39℃ 時，頭部覆蓋冰袋，進行腦保護。,,2003.9,治療過程用藥情況,葡萄糖：按每 5～7 g/Kg體重的用量補充葡萄糖。血糖濃度不低于 22.22mmol/L (400 mg/dl)。,

16、方法：在治療前 30 分，可使用 25～50％高滲糖溶液 100 ml，誘導(dǎo)血漿高血糖。術(shù)中監(jiān)測血糖變化，并用（5～10％＋50％）葡萄糖液維持上述血糖水平。,2003.9,治療過程用藥情況,電解質(zhì)：維持水及電解質(zhì)平衡。血鉀維持在4.5mmol/L左右水平，以保障心肌的正常工作。輸入液體總量：4000～6000ml （8000～10000ml）晶膠比：2～4：1,2003.9,治療過程用藥情況,蛋白質(zhì):

17、 每例患者均補充適量人體白蛋白。維生素C: 每例患者需補充8-12克維生素C。,2003.9,治療過程用藥情況,根據(jù)患者的腫瘤情況給以適當(dāng)?shù)幕熕幬铮―DP、CBP、5－FU、MMC、HCPT、Mit等），劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量的50％~全量不等，根據(jù)藥物毒性、藥物的熱增強比（TER）和患者一般情況而定（可參考文獻或I期臨床試驗結(jié)果決定） 。,,2003.9,具有熱增強效應(yīng)的,1、 藥物的細胞毒性隨溫度升高呈線形增加：烷化

18、劑，如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌、氮芥、馬法蘭；絲裂霉素；鉑制劑；米托蒽醌等。2、 藥物的細胞毒性在一定溫度條件下增強——閾溫度效應(yīng)藥物：如阿霉素、博來霉素和放線菌素，這類藥物在體外溫度超過37℃時的細胞毒性不發(fā)生改變，直到溫度達到41～43℃時才具熱增強效應(yīng)。3、 藥物的細胞毒性在41～43℃之間無變化：如長春新堿和長春花堿、紫杉類藥物。4、 本身不是化療藥物，在37℃時無細胞毒性，但在超過41.5℃時才有細胞毒性：利多卡因

19、、兩性霉素和半胱胺。,2003.9,治療過程麻醉情況,異丙酚6~10mg/kg/h＋維庫溴胺 0.03~0.05mg/kg/h 靜脈維持持續(xù)泵注 2%異氟醚吸入 間斷靜注芬太尼 0.1mg、維庫溴胺1mg加深麻醉。,______氣管插管復(fù)合靜脈、吸入全身麻醉,2003.9,全身熱療的特殊用藥,在全身熱療狀態(tài)下，由于血管的擴張，平均動脈壓（MAP）會由( 37℃) 64.8±2.4 mmHg 降至53.2&#

20、177;1.5mmHg ( 41.8℃) 。 除補液外，少部分病人需要臨時使用多巴胺、阿拉明等升壓藥，以維持血壓在 40～45mmHg以上，保障主要器官的灌注，以利安全完成治療。,2003.9,全身熱療的特殊用藥,在治療過程中，如遇心率過快(心率>130次/分)時，可適量靜脈使用β阻滯劑、心律平或鈣拮抗劑。亦可在治療前使用β阻滯劑或鈣拮抗劑，預(yù)防心率過快。如遇嚴(yán)重心動過速且一般措施無效時，也可以通過加深麻醉來控制心率。

21、,2003.9,術(shù)后處理,恒溫期結(jié)束后，開啟加熱艙蓋。胸部、雙手背、雙側(cè)腹股溝、脛前、足背等易燙傷部位冰敷30分鐘。對局部皮膚紅斑（輕微燙傷）部位進行重點冷覆治療。,2003.9,術(shù)后處理,體溫降至38℃、出現(xiàn)自主呼吸后，拔除溫度傳感器、監(jiān)護儀電極、氣管插管回病房。如自主呼吸未能恢復(fù)，送監(jiān)護病房，人工通氣，并進一步監(jiān)護。,2003.9,術(shù)后處理,術(shù)后防燙傷護理（應(yīng)特別注意對遲發(fā)燙傷的護理）。術(shù)后褥瘡護理。術(shù)后要給予充足的碳水化

22、合物、氨基酸、脂肪和維生素類補充。,2003.9,術(shù)后處理,消毒主機艙、溫度探測器（體內(nèi)傳感器用2%戊二醛消毒液或器械消毒液浸泡30分鐘）。關(guān)閉恒溫箱、輸液加熱器、 ET-SPACETM 主機。,2003.9,謝 謝 ！,,2003.9,熱療知情同意書,①  皮膚燙傷的可能；②  高溫狀態(tài)下對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害；③  高溫狀態(tài)下對心血管系統(tǒng)的影響④  高溫狀態(tài)下對其他臟器功能的影響

23、；⑤  全麻狀態(tài)下，長時間不改變體位的仰臥在網(wǎng)格床上有皮膚損傷及產(chǎn)生褥瘡的可能；⑥ 因麻醉可能導(dǎo)致的意外或并發(fā)癥主要有:反流,誤吸和吸入性肺炎;急性肺不張;氣管痙攣;急性心機梗塞;藥物,輸血,輸液變態(tài)反應(yīng);失血性休克,電解質(zhì)失調(diào);惡性高熱;嚴(yán)重心率失常;腦血管意外;操作損傷所致牙齒松落等.⑦  不可預(yù)見的重大疾病療中或療后發(fā)生.,2003.9,治療前醫(yī)囑：,藥物降低基礎(chǔ)心率（必要時）保肝治療心肌營

24、養(yǎng)藥物：鉀、鎂極化液、輔酶Q10支持治療：復(fù)方氨基酸、脂肪乳、維生素類治療前4小時使用干擾素-α，300萬單位，皮下注射（常規(guī)給予，誘導(dǎo)流感樣癥候群，以利升溫）。,2003.9,動脈穿刺,,2003.9,固定體表溫度傳感器,,左右胸測溫處,,,2003.9,體內(nèi)測溫探頭放入,食道和后鼻腔測溫探頭,,,,,2003.9,體內(nèi)傳感器：,后鼻道(10~15cm) 0.1 ～ 0.2 ℃食道(25~30cm) 0.1

25、～ 0.3 ℃ 直腸(5~10cm),,,,,,,2003.9,高糖誘導(dǎo),在治療前 30 分，可使用 25~50％高滲糖溶液 100 ml，誘導(dǎo)血漿高血糖。術(shù)中監(jiān)測血糖變化，并用（5~10％＋50％）葡萄糖液維持上述血糖水平。,2003.9,防護,2003.9,手腳固定,2003.9,監(jiān)護,監(jiān)護內(nèi)容：1心電監(jiān)護2呼吸監(jiān)護3血壓監(jiān)護4動脈血壓5中心靜脈壓監(jiān)護,2003.9,Lung Cancer 39(2003)3

26、39-345,WBH+ICE:初次化療的惡性胸膜間皮瘤 ICE:異環(huán)磷酰胺（5g/m2)＋卡鉑(300mg/ m2 )＋足葉乙甙(300mg/ m2 ),,2003.9,全身熱療+奧沙利鉑/5-FU/LV治療經(jīng)其它治療復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移性大腸癌,(Ann Oncol. 2002 Aug;13(8):1197-204. ),L-OHP 85mg/m25-FU24h