18章門靜脈高壓癥病人的護(hù)理詳解

1、第十八章,肝外科疾病病人的護(hù)理,第一節(jié) 解剖生理概要,,,,,,肝的生理功能,1、分泌膽汁2、代謝功能3、解毒功能4、吞噬或免疫功能5、造血和協(xié)調(diào)凝血功能,門靜脈高壓癥病人護(hù)理,課時(shí)目標(biāo),了解：門靜脈的解剖特點(diǎn)，門靜脈高壓癥的 概念、病因、分類及診斷方法熟悉：門靜脈高壓癥的外科治療 掌握：門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理,概 念,門靜脈高壓癥（ Portal Hypertension）

2、 指當(dāng)門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而導(dǎo)致脾腫大伴脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表現(xiàn)的疾病。,概 述,正常值：13~24cmH2O平均為18cmH2O當(dāng)壓力＞24cmH2O時(shí)稱門靜脈壓力增高，壓力升高至30-50cmH2O 時(shí)，臨床表現(xiàn)為：脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀。,解剖概要,門靜脈與腔靜脈之間的四個(gè)交通支,食管下段、胃

3、底交 通支直腸、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支,,,,,最多見(jiàn),門靜脈高壓癥,肝內(nèi)型,肝后型,肝硬化,,,,,,肝前型,,分類及病因,,,血栓畸形壓迫,巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎,,根據(jù)門靜脈血流受阻的部位,正常肝小葉,肝竇狹窄，動(dòng)靜脈交通支開(kāi)放,,竇前型,竇型和竇后型,血吸蟲病,,病理變化,脾腫大、脾功能亢進(jìn)交通支的擴(kuò)張 胃底、食管下段交通支 擴(kuò)張最嚴(yán)重 腹水形成,病理生理

4、,腹水1、毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增高2、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降3、醛固酮分泌增加，血管升壓素增加導(dǎo)致鈉、水儲(chǔ)留,【護(hù)理評(píng)估】,一、健康史詢問(wèn)患者有無(wú)病毒性肝炎，瘧疾，有無(wú)血吸蟲接觸史，長(zhǎng)期飲酒史有無(wú)嘔血，黑便史，有無(wú)膽道感染、疲倦乏力等癥狀,（二）身體狀況,1、脾腫大、脾功能亢進(jìn)早期即可有脾充血、腫大、程度不一，在左肋下觸及質(zhì)軟、活動(dòng)度良好晚期活動(dòng)度減少，變硬，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均減少,,2、嘔血、黑便

5、食管胃底靜脈曲張破裂出血所致，是門靜脈高壓癥最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔血和黑便特點(diǎn)：出血量大、難自止，易再次出血，誘發(fā)肝性腦病,加重腹水,,3、消化道癥狀腹水、嚴(yán)重者呈蛙狀腹、臍疝，嚴(yán)重受損可形成頑固性腹水常伴有腹脹、食欲減退和下肢浮腫,臨床表現(xiàn),其他：肝腫大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺發(fā)育，嚴(yán)重病人有腹壁靜脈曲張，黃疸。,（三）心理社會(huì)狀況,肝硬化是慢性病，常合并上消化道出血，病人往往精神緊張，惶恐不安，對(duì)手術(shù)后額種種顧慮和反復(fù)

6、的上消化道出血，家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持等，使病人悲觀厭世，情緒低落甚至不配合治療與護(hù)理,（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1、血常規(guī)及肝功能 脾功能亢進(jìn)時(shí)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，尤以白細(xì)胞和血小板下降明顯。肝功能檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及白、球蛋白比例倒置,輔助檢查,2、影像學(xué)檢查: B超、CT、MRI 食管吞鋇X線3、內(nèi)鏡檢查：胃鏡,治療要點(diǎn),以內(nèi)科綜合治療為重點(diǎn)，外科治療主要是制止食管胃

7、底曲張靜脈破裂出血，解除或改善脾腫大、脾功能亢進(jìn)及頑固性腹水。,治療,1、食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療非手術(shù)治療 　對(duì)于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重?fù)p害的病人發(fā)生大出血 上消化道大出血原因不明 作為手術(shù)前的準(zhǔn)備,非手術(shù)治療措施,緊急處理：絕對(duì)臥床休息，補(bǔ)充循環(huán)血量，保持呼吸道通暢藥物治療：血管加壓素、生長(zhǎng)抑素內(nèi)鏡治療肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）氣囊壓迫法：三腔二囊管 原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底

8、和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的,治療,1、食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)治療 適應(yīng)癥：無(wú)黃疸和明顯的腹水發(fā)生大出血經(jīng)非手術(shù)治療24-48h無(wú)效經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，為預(yù)防再出血擇期手術(shù),治療,1、食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)方式 門體分流術(shù)（portosystemic shunts） 斷流術(shù)(devascularization operation),手術(shù)方式,,門體分流手術(shù)（portosystemi

9、c shunts）,門靜脈壓力降低，達(dá)到止血，但肝血流量減少，易發(fā)生肝性腦病,手術(shù)方式,斷流手術(shù)(devascularization operation),達(dá)到止血目的，入肝血流量沒(méi)有減少，但門靜脈壓力沒(méi)有降低,手術(shù)治療2、嚴(yán)重的脾大、脾亢：脾切除術(shù)3、頑固性腹水：TIPS、腹腔-上腔靜脈 轉(zhuǎn)流術(shù) 4、肝移植,手術(shù)方式,微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)展,Da vinci S 4臂機(jī)器人系統(tǒng),【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】,1、焦慮恐懼：長(zhǎng)

10、期患病及反復(fù)上消化道出血、對(duì)手術(shù)及預(yù)后有顧慮有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能損害及胃腸道消化吸收功能不良等有關(guān)3、有體液不足的危險(xiǎn)：與上消化道大出血至血容量急驟下降、有效循環(huán)血量減少有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、腸系膜靜脈血栓形成、感染,【護(hù)理目標(biāo)】,焦慮、恐懼減輕，肝功能及全身營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，維持正常體液平衡，術(shù)后并發(fā)癥能得到有效預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,術(shù)前護(hù)理措施,1、臥床休息 可

11、減輕肝臟代謝方面的負(fù)擔(dān)，減少腹內(nèi)壓力增高引起食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)2、心理護(hù)理 了解患者心理，做好解釋及思想工作，安定患者情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，保證治療及護(hù)理計(jì)劃順利實(shí)施。,,3、改善營(yíng)養(yǎng)狀況 術(shù)前飲食給予高糖、高維生素、低脂飲食，肝功能較差者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。 適當(dāng)使用護(hù)肝藥物 靜脈輸注支鏈氨基酸、新鮮的全血及維生素K,,4

12、、預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血飲食不可過(guò)熱，避免進(jìn)干硬、刺激性強(qiáng)的食物，宜進(jìn)無(wú)渣半流質(zhì)飲食，藥片應(yīng)研粉沖服；避免咳嗽、嘔吐等使腹內(nèi)壓升高的因素術(shù)前一般不放置胃管避免勞累、腹內(nèi)壓增高而病情加重,,5、恢復(fù)血容量絕對(duì)的臥床休息迅速建立靜脈通道恢復(fù)血容量，宜輸新鮮血,,6、分流術(shù)前護(hù)理前3日進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，每日口服新霉素、甲硝銼等腸道殺菌藥物，減少腸道內(nèi)胺的生成，防止術(shù)后發(fā)生肝性腦病術(shù)前1日進(jìn)行清潔灌腸（用酸性液，禁用肥皂水），避

13、免術(shù)后腸道內(nèi)積氣壓迫血管吻合口而導(dǎo)致吻合口破裂,術(shù)后護(hù)理措施,體位與活動(dòng) 分流術(shù)后一般應(yīng)臥床休息1周，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥或低半臥位，避免腹內(nèi)壓增高 避免受涼感冒，保持大便通暢，以防吻合口破裂 分流術(shù)后短期內(nèi)右下肢水腫，可適當(dāng)抬高下肢,,病情觀察 生命體征、神志、面色常見(jiàn)并發(fā)癥①腹腔內(nèi)出血②肝性腦?、勰c系膜血栓形成④傷口感染：切口、腹腔、肺、泌尿,健康教育,向病人講

14、解病因、癥狀，避免引起腹內(nèi)壓增高因素，一旦有出血征象，立即就診指導(dǎo)合理飲食，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng) 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣注意自身的防護(hù)，軟毛刷刷牙，防止外傷保持心情舒暢 保護(hù)肝功能，定期復(fù)查,,1．門靜脈的正常壓力是A．15～25cmH20 B．15～24cm H20 C．13～24cm H20 D．13～25cm H20 E．14～24cm H20,

15、,2．門靜脈高壓癥食管一胃底靜脈破裂出血造成病人死亡的主要原因是A．失血性休克 B．腹水 C．感染 D．肝功能衰竭 E．多器官功能衰竭,,門靜脈高壓癥可引起哪種肛管疾病A．肛裂 B．肛瘺 C．直腸脫垂 D．痔 E．直腸息肉,,門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血，首選有效的止血措施A．三腔二囊管壓迫 B．分流術(shù) C．?dāng)嗔餍g(shù)

16、D．脾切除術(shù) E．輸血,,5．門靜脈高壓癥病人在手術(shù)前不放置胃管，主要原因是A．影響病人休息 B．容易丟失消化液 C．容易引起嘔吐D．易損傷食管曲張靜脈 E．影響胃腸功能,,6．門靜脈高壓癥行分流術(shù)后病人，控制蛋白質(zhì)攝人的主要理由是A．影響膠體滲透壓 B．減少血氨形成 C．預(yù)防過(guò)敏反應(yīng) D．預(yù)防消化不良

17、 E．防止加重肝臟負(fù)擔(dān),,7．門靜脈高壓癥病人的飲食護(hù)理，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤A．有食管靜脈曲張者，應(yīng)給無(wú)渣半流質(zhì)飲食 B．高蛋白飲食 C．高糖，低脂飲食D．有腹水者，控制入水量 E．食管靜脈曲張破裂大出血者應(yīng)禁食,,8．門靜脈高壓癥術(shù)前護(hù)理哪項(xiàng)有錯(cuò)A．避免勞累 B．避免食物過(guò)熱、過(guò)硬、刺激 C．絕對(duì)臥床 D．常規(guī)放置胃管

18、 E．避免腹壓增加,,9．門靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血最易并發(fā)A．肝壞死 B．肝性腦病 C．急性腎功能衰竭 D．腹水、胸水 E．脾大、脾功能亢進(jìn),,10．關(guān)于門靜脈高壓癥的術(shù)后護(hù)理，下列哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的A．定期監(jiān)測(cè)生命體征 B．觀察腹腔引流液的性質(zhì)及顏色 C．分流手術(shù)后取半坐臥位 D．臥床1周 E．觀察

19、病人有無(wú)意識(shí)改變,,11．防止門靜脈高壓癥分流術(shù)后出血，手術(shù)后臥床A．1d B．3d C．1周 D．2周 E．1個(gè)月,,12．門腔靜脈分流術(shù)后2d內(nèi)，應(yīng)注意觀察的并發(fā)癥是A．血管吻合口破裂出血 B．肝性腦病 C．血小板過(guò)于增高 D．腸系膜血管栓塞 E．腹腔感染,,13．下列哪一項(xiàng)不是門靜脈高壓

20、癥病人術(shù)前的護(hù)理診斷A．焦慮 B．體液過(guò)多 C．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 D．有出血的危險(xiǎn) E．疼痛,,14．在我國(guó)引起門靜脈高壓征的主要原因是 A．酒精性肝硬化 B．血吸蟲病性肝硬化 C．肝炎后肝硬化 D．Budd—Chiari征 E．肝外門靜脈血栓形成,,15．肝性腦病患者暫停蛋白質(zhì)飲食是為了 A．減少氨的產(chǎn)生