醫(yī)學(xué)影像肺部空洞的診斷及鑒別診斷

1、肺部空洞的診斷及鑒別診斷 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科

2、 王樹,,空洞的定義：影像學(xué)上肺部空洞是具有完整的含氣腔隙 ,洞壁一般厚1 mm以上。病理基礎(chǔ)：空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞 ,而稱為壞死或膿腫。,一、肺部空洞的影像表現(xiàn),1、肺結(jié)核:在成人肺結(jié)核中空洞約占 40 %。結(jié)核空洞一般好發(fā)于上葉尖后段，下葉背段， 空洞大小不一， 壁厚薄不均， 內(nèi)有或無液體，既可單發(fā)也可多發(fā)。

3、肺結(jié)核的空洞分為: (1)浸潤干酪灶的空洞:為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄 ,主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成 ,內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。,,(2)纖維干酪空洞及干酪空洞:為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生的空洞 ,洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。(3)纖維空洞:具有典型的干酪性壞死、 結(jié)核性肉芽組織和纖維組織 3 層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分 ,由于纖維組織的收縮與牽拉 ,空洞

4、形態(tài)不規(guī)則。,M 53Y 消瘦、發(fā)熱半年余,,,,2、 肺癌：肺癌的空洞發(fā)生率為2 %～16 % ,其中：鱗狀細(xì)胞癌占 80 % ；空洞表現(xiàn)為厚壁或厚薄不均，以偏心空洞多見， 有時(shí)可見瘤結(jié)節(jié)；空洞內(nèi)壁高低不平，空洞內(nèi)少見氣液平，空洞邊緣可毛糙，有時(shí)可見分葉及“臍凹征” 。,M 68Y 反復(fù)咳嗽3個(gè)月,,,,3、肺膿腫：急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變 ,慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。( 1) 急性肺膿腫： 空洞大小不一， 可為

5、單個(gè)或多個(gè) ；空洞壁厚薄不均， 多不規(guī)則且模糊， 空洞內(nèi)多見液平面， 空洞外可見范圍不同的斑點(diǎn)狀、小片狀浸潤陰影。( 2) 慢性肺膿腫空洞壁以纖維組織為主要成分 好發(fā)于肺的后部，下葉多見，特別是下葉后基底段， 但也可發(fā)生在上葉 ，一般為邊界清晰的厚壁空洞， 呈圓形或橢圓形，多為單發(fā)大空洞， 也可為多發(fā)小空洞， 內(nèi)可見液平面 。,M 63Y 咳嗽、咳痰6天,,治療十天后,,,4、空洞型肺轉(zhuǎn)移瘤：常表現(xiàn)為多發(fā)， 可見于肺內(nèi)任何部位， 多分

6、布在胸膜下或葉間裂下， 越靠近胸膜空洞越??；大的空洞有多分布于肺中帶的傾向，空洞形態(tài)多為圓形或橢圓形，邊緣光滑，無分葉和毛刺。,F 44Y 直腸癌病史,,,4、真菌感染：主要有曲霉菌及隱球菌等；曲霉菌感染時(shí)，“空氣半月征”為特征性表現(xiàn)，空洞內(nèi)的曲菌球多呈圓形或類圓形致密陰影， 亦可呈分葉狀結(jié)節(jié)，空洞外緣較模糊，可見磨玻璃樣暈圈征，內(nèi)壁可光整， 一般 2 ～ 4 cm 大小。,F 36Y 反復(fù)咳嗽咳痰、發(fā)熱2月余,,,,5、較少見及少見的

7、空洞性病變：（1）肺部韋格納氏肉芽腫：屬于肉芽腫性血管炎疾病，臨床較為少見，為多發(fā)大小不等斑片影， 伴有多發(fā)小結(jié)節(jié)及空洞， 空洞壁厚薄不均， 較多位于肺外圍區(qū)；增強(qiáng)掃描呈邊緣性強(qiáng)化 ,并可見增強(qiáng)的血管影進(jìn)入 ,即 “供養(yǎng)血管癥”。韋格納氏肉芽腫的另一個(gè)特征性表現(xiàn)是多變性和反復(fù)性。,F 51Y 咳嗽、咳血、發(fā)熱2月,,（2）嗜酸性肉芽腫 為多發(fā)小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)內(nèi)空洞，病變呈小葉中心分布，上中肺野多見。（3）塵肺空洞:空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺

8、融合塊的基礎(chǔ)上 ,常見合并肺結(jié)核?？斩床≡钶^大 ,形態(tài)不規(guī)則 ,洞壁以厚壁為主 ,薄厚不均。（4）其他疾病:如肺梗死和結(jié)節(jié)病等，亦可引起空洞性病變。,M 38Y 腰背痛2月余,,,,,二、空洞的鑒別診斷 空洞的鑒別診斷主要根據(jù)空洞病變的大小、洞壁的厚度、 空洞內(nèi)外緣的表現(xiàn)、 空洞周圍的異常形態(tài)及強(qiáng)化方式等。,,1、空洞病變的大小:2 cm以下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見 ,肺癌在2 cm以下較少發(fā)生空洞。4 cm以上的腫塊

9、發(fā)生空洞多見于肺癌。有的肺結(jié)核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞也較大 ,慢性肺膿腫空洞可較大或較小，塵肺空洞病灶較大。故大小不是鑒別良、惡性空洞的直接證據(jù)。,,2、空洞壁的厚度:一般將洞壁厚 ≥3 mm稱為厚壁空洞 ,< 3 mm為薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多 ,常見于肺癌、 肺結(jié)核的纖維干酪空洞、 干酪空洞和纖維厚壁空洞 ,以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結(jié)核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞。,,空洞壁薄厚不均見于肺癌和肺結(jié)核

10、 ,明顯的厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側(cè)較厚 ,空洞多偏于外側(cè)。結(jié)核球在引流支氣管開口處的干酪病變最先軟化,因此空洞腔開始多位于病變的肺門側(cè) ,即與引流支氣管相連處 ,呈小圓形，空洞進(jìn)一步發(fā)展呈新月狀 ,也多位于病變的肺門側(cè) ,最后可形成類圓形空洞。 霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、 薄壁或厚度不均勻。,,3、空洞的內(nèi)緣:內(nèi)緣光滑見于肺膿腫、 肺結(jié)核纖維空洞;內(nèi)緣毛糙見于肺膿腫、 肺結(jié)核的纖維干酪

11、空洞;空洞內(nèi)緣凹凸不平見于肺癌和肺結(jié)核纖維干酪空洞;空洞內(nèi)緣的壁結(jié)節(jié)主要發(fā)生在肺癌 ,肺結(jié)核纖維干酪空洞內(nèi)的未液化的干酪物質(zhì)也可形成壁結(jié)節(jié)。,,4、空洞的外緣:空洞外緣清楚者見于肺結(jié)核纖維干酪空洞、 慢性肺膿腫 ,有的肺癌空洞的外緣也光滑清楚。外緣有“毛刺征”影像者見于肺結(jié)核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見于肺癌。,,5、空洞周圍:衛(wèi)星灶見于肺結(jié)核的各種空洞。空洞周圍有片狀浸潤影像者為急性肺膿腫、 浸潤干酪灶空洞 ,慢性肺膿腫附近

12、有的可見局限的片狀影像。空洞周圍有明顯的肺氣腫和纖維索條影者多見于塵肺。暈圈征提示肺曲霉菌病。,,6、空洞腔內(nèi)容物:氣液平面主要見于急性肺膿腫。一般認(rèn)為肺結(jié)核空洞無氣液面 ,如合并感染及出血可出現(xiàn)氣液平?？斩磧?nèi)的固體成分為腫瘤結(jié)節(jié)、 干酪壞死物、 凝血塊和霉菌球等 ,在空洞內(nèi)氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同的形態(tài)。,,7、壁結(jié)節(jié)及其強(qiáng)化方式：肺癌空洞與肺結(jié)核空洞均可出現(xiàn)壁結(jié)節(jié),肺膿腫一般無壁結(jié)節(jié)。肺癌空洞的壁結(jié)節(jié)多呈菜花狀,內(nèi)容為腫瘤組織,

13、增強(qiáng) CT掃描壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化；肺結(jié)核空洞壁或壁結(jié)節(jié)增強(qiáng) CT掃描表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化。,M 51Y 咳嗽、咳痰兩年余,,,M 47Y 反復(fù)咳嗽咳痰十年余,,,M 66Y 咳嗽、咳痰10天，加重伴發(fā)熱3天,,治療后24天后,,M 42Y 咯血痰一月余,,,三、 類似空洞的病變,肺內(nèi)空腔病變需與空洞鑒別?？涨皇欠蝺?nèi)生理腔隙的異常擴(kuò)張。常見病變?yōu)榉文夷[和肺大泡等。在影像上 ，空腔的壁厚為1 mm及其以下 ,此為與空洞鑒別的主要依據(jù)。在空腔的

14、鑒別方面 ,孤立存在的空腔一般為肺囊腫 ,合并有肺氣腫的空腔多為肺大泡。有些情況下空腔類似空洞病變 ,應(yīng)進(jìn)一步鑒別。,,1、肺大泡合并感染:肺大泡周圍肺組織實(shí)變 ,表現(xiàn)為片狀影或肺實(shí)變影內(nèi)有圓形透亮區(qū) ,或合并液平 ,類似肺膿腫。鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意肺大泡易發(fā)生在肺尖、 肺底及肺外帶。在病變周圍及對側(cè)具有肺大泡及肺氣腫影像。炎癥吸收后復(fù)查可證實(shí)。2、肺囊腫合并感染:多見于兒童。肺囊腫壁增厚 ,有液平 ，周圍有片狀影像。炎癥吸收后可證實(shí)肺囊

15、腫的診斷。,,3、肺隔離癥:注入對比劑常規(guī) CT檢查 ,80 %可顯示供血動脈 ,螺旋 CT 血管成像具有較好的診斷效果 。4、卡氏囊蟲肺炎:肺內(nèi)囊性病變發(fā)生率為 10 %～34 % ,經(jīng)治療后囊腫病變吸收。5、淋巴管肌瘤病:為多發(fā)囊性病變 ,直徑 2～5 cm ,壁薄 ,肺內(nèi)彌漫分布。周圍肺組織正常。6、周圍型肺癌的空泡征:此征需與小空洞鑒別；CT多平面重建如能顯示該低密度影是小支氣管的斷面 ,可與空洞區(qū)別。,F 20Y 反復(fù)咳