利多卡因局部浸潤(rùn)對(duì)宮頸錐切手術(shù)異丙酚效應(yīng)室濃度及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響

1、<p>　　利多卡因局部浸潤(rùn)對(duì)宮頸錐切手術(shù)異丙酚效應(yīng)室濃度及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響</p><p>　　作者：張雪 王世端 潘維敏 欒奇 牛澤軍 </p><p>　　【摘要】 目的 以腦電雙頻指數(shù)(BIS)為麻醉深度指標(biāo)，探討利多卡因局部浸潤(rùn)對(duì)宮頸錐切手術(shù)異丙酚效應(yīng)室濃度及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響。方法 擇期行宮頸錐切手術(shù)病人50例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí),隨機(jī)分為2組(n=25)。利多

2、卡因局麻組(L組)宮頸周圍以10 g/L利多卡因加2.5 mg/L腎上腺素20 mL阻滯浸潤(rùn)，對(duì)照組(C組)宮頸周圍以生理鹽水加2.5 mg/L腎上腺素20 mL阻滯浸潤(rùn)，兩組均在手術(shù)開始前6 min靜注芬太尼0.5 μg/kg，手術(shù)開始前3 min再次靜注芬太尼0.5 μg/kg，同時(shí)靶控輸注異丙酚，起始靶濃度為3 mg/L，術(shù)中依據(jù)BIS變化調(diào)整異丙酚的靶濃度(每次0.3 mg/L)，維持BIS 50～60，手術(shù)結(jié)束前5 min停止

3、靶控輸注。術(shù)中根據(jù)需要使用血管活性藥物。于麻醉誘導(dǎo)前即刻(T0)、手術(shù)開始即刻(T1)、手術(shù)10 min(T2)、手術(shù)20 min(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)、呼之睜眼(T5)以及離室(T6)時(shí)記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、BIS和異丙酚效應(yīng)室濃度，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、藥物用量</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 利多卡因;麻醉,局部;二異丙酚;血

4、液動(dòng)力學(xué)過程;宮頸錐切術(shù) </p><p>　　[ABSTRACT] Objective To investigate the influence of local infiltration of lidocaine on target effectivesite concentration (TESC) of propofol and hemodynamics in conization of cervix

5、by TCI with BIS as the index of depth of anesthesia. MethodsFifty ASA Ⅰ-Ⅱ patients scheduled for conization of cervix were evenly randomized to two groups: lidocainelocalinfiltration group (group L), 20 mL of 10 g/L li

6、docaine containing 2.5 mg/L adnephrin was locally infiltrated around cervix; control group (grou</p><p>　　[KEY WORDS] lidocaine; anesthesia, local; propofol; hemodynamic processes; conization of cervix </

7、p><p>　　宮頸錐切術(shù)在宮頸病變的診斷和治療中具有重要的意義，已經(jīng)成為婦科一種常見的微創(chuàng)手術(shù)。其手術(shù)時(shí)間短，疼痛較輕，麻醉主要解決牽拉宮頸所致病人不適感，目前臨床多采用異丙酚復(fù)合小劑量鎮(zhèn)痛藥的麻醉方法。但全憑靜脈麻醉異丙酚用量大，易產(chǎn)生呼吸、循環(huán)抑制，而且費(fèi)用高，增加了病人負(fù)擔(dān)。局部復(fù)合靜脈麻醉可以增強(qiáng)麻醉效果，減少藥物用量和副作用，特別適合各科短小手術(shù)及內(nèi)鏡的檢查[1]。本文旨在探討復(fù)合麻醉中局部浸潤(rùn)利多卡因?qū)?/p>

8、丙泊酚效應(yīng)室濃度的影響，并以腦電雙頻指數(shù)(BIS)作為主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，控制麻醉中的鎮(zhèn)靜成分，比較丙泊酚效應(yīng)室濃度的高低及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，從而得出合理的麻醉方案，這對(duì)指導(dǎo)麻醉管理，為外科手術(shù)提供良好的條件，使病人更加舒適地度過手術(shù)期具有重要意義。 </p><p><b>　　1 資料與方法 </b></p><p><b>　　1.1 一般資料 </

9、b></p><p>　　選擇擬行宮頸錐切手術(shù)病人50例，年齡20～60歲，體質(zhì)量45～70 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～25，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。病人無高血壓、糖尿病病史，無心肺疾患及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙史，無服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史者，肝腎功能均正常。隨機(jī)分為利多卡因局麻組(L組)和對(duì)照組(C組)，每組25例。兩組病人一般資料比較差異無顯著性(P&gt;0.05)，見表1。 </p>&l

10、t;p>　　表1 兩組病人一般資料比較(n=25,±s)組別年齡(歲)身高(l/cm)體質(zhì)量(m/kg)BMI(kg/m2)C組39±7161.5±4.559.5±8.122.7±2.4L組38±9162.9±3.860.8±9.022.0±4.9 </p><p><b>　　1.2 麻醉方法 </b

11、></p><p>　　麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg。入室后開放上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格液。連接多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(Philips Agilent M1205 V24，Philips公司，德國(guó))分別監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS，A2000 aspect medical system)等。L組宮頸周圍以10 g

12、/L利多卡因加2.5 mg/L腎上腺素20 mL阻滯浸潤(rùn)，C組宮頸周圍以生理鹽水加2.5 mg/L腎上腺素20 mL阻滯浸潤(rùn)，兩組均在手術(shù)開始前6 min靜注芬太尼0.5 μg/kg，手術(shù)開始前3 min再次靜注芬太尼0.5 μg/kg，同時(shí)啟動(dòng)Graseby 3500注射泵靶控輸注(TCI)異丙酚(預(yù)充注射器50 mL，Astra Zeneca公司，意大利)，初始效應(yīng)室靶濃度3 mg/L，依據(jù)BIS變化調(diào)整靶控濃度(每次0.3 mg/

13、L)，維持BIS為50～60，手術(shù)結(jié)束前5 min停止TCI，TCI泵保留開機(jī)狀態(tài)，繼續(xù)記錄異丙酚效應(yīng)室濃度。整個(gè)手術(shù)過程病人均自主呼吸，面罩吸氧(新鮮氧流量3 L/min)</p><p>　　1.3 觀察及監(jiān)測(cè)指標(biāo) </p><p>　　于麻醉誘導(dǎo)前即刻(T0)、手術(shù)開始即刻(T1)、手術(shù)后10 min(T2)、手術(shù)后20 min(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)、呼之睜眼(T5)以及離室(T

14、6)時(shí)分別記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、SpO2、BIS和異丙酚效應(yīng)室濃度，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間，藥物用量，不良反應(yīng)(嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變、舌后墜需托下頜、呼吸抑制、術(shù)中知曉等)，蘇醒時(shí)間(停止靜脈輸注異丙酚至呼之睜眼)，離室時(shí)間(停止靜脈輸注異丙酚至定向恢復(fù)，能準(zhǔn)確回答問話)。 </p><p>　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 </p><p>　　采

15、用SPSS Statistics 17軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。 </p><p><b>　　2 結(jié) 果 </b></p><p>　　2.1 兩組芬太尼用量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及離室時(shí)間比較 </p><p>　　兩組病人芬太尼用量和手術(shù)時(shí)間

16、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05)，而L組蘇醒時(shí)間和離室時(shí)間明顯短于C組(t=6.846、10.915,P&lt;0.01)。見表2。 </p><p>　　2.2 兩組異丙酚效應(yīng)室濃度及異丙酚總量比較 </p><p>　　手術(shù)開始即刻和離室時(shí)兩組病人的異丙酚效應(yīng)室濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05)，而整個(gè)手術(shù)過程中和蘇醒時(shí)的異丙酚效應(yīng)室濃度C組顯著高

17、于L組(t=3.915～10.179，P&lt;0.01)。C組異丙酚用量顯著高于L組(t=6.591，P&lt;0.01)。見表3。 </p><p>　　2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)變化 </p><p>　　術(shù)前兩組病人HR、SBP、MAP的基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05)。誘導(dǎo)后兩組SBP、MAP在術(shù)前降至最低(F=9.805～13.910,P

18、&lt;0.01)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05)。術(shù)中和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，L組HR、SBP及MAP控制較為理想，在各時(shí)間點(diǎn)均明顯低于C組(t=3.429～9.501,P&lt;0.01)。見表4。 </p><p>　　2.4 兩組不良反應(yīng)的比較 </p><p>　　術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變應(yīng)用血管活性藥物的病人，L組3例，C組12例，兩組比較

19、差異有極顯著性(χ2=7.71，P&lt;0.01)。出現(xiàn)下頜松弛、舌根后墜需托下頜或放通氣道的病人，L組2例，C組8例，兩組比較差異有顯著意義(χ2=4.50,P&lt;0.05)。L組無呼吸抑制病例，C組出現(xiàn)4例，兩組比較差異有顯著性(χ2=4.35,P&lt;0.05)。兩組均無體動(dòng)及術(shù)中知曉病例。表2 兩組病人芬太尼用量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及離室時(shí)間比較表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)異丙酚效應(yīng)室濃度及異丙酚總量比較

20、</p><p><b>　　3 討 論 </b></p><p>　　許多研究表明，異丙酚復(fù)合小劑量鎮(zhèn)痛藥的麻醉方法，較以往椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉或全身麻醉更適合于宮頸錐切手術(shù)[24]。雖然該手術(shù)時(shí)間短，但術(shù)中要求鎮(zhèn)痛完善，宮頸松弛。然而，異丙酚鎮(zhèn)痛作用較弱，鎮(zhèn)靜過深可能導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，呈現(xiàn)劑量相關(guān)的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用，故常與其他藥物復(fù)合應(yīng)用，這不僅可明顯減少

21、異丙酚的用量,還使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)更加穩(wěn)定[56]。與小劑量阿片類藥物配伍應(yīng)用于門診手術(shù)效果良好[7]，能增強(qiáng)催眠及鎮(zhèn)痛效果，抑制傷害性刺激，且蘇醒平穩(wěn)迅速，藥物副作用減少，但使用過程中可能出現(xiàn)一過性呼吸抑制[8]。宮頸錐切手術(shù)部位為黏膜，疼痛是由于刺激宮頸引起，疼痛較輕，麻醉主要解決牽拉所致病人不適感。臨床麻醉的鎮(zhèn)靜并不需要全靜脈麻醉的深度，只需達(dá)到局部麻醉下手術(shù)的良好鎮(zhèn)靜程度。 </p><p>　　

22、利多卡因是目前應(yīng)用最多的局麻藥，具有起效快、藥效強(qiáng)而持久、穿透力強(qiáng)及安全范圍較大的特點(diǎn)，同時(shí)無擴(kuò)張血管作用及對(duì)組織的刺激性，作用維持時(shí)間長(zhǎng)。利多卡因可較有效地使宮頸肌肉松弛及阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使手術(shù)的痛覺減弱或消失[9]。本研究結(jié)果顯示，宮頸錐切手術(shù)中，靜脈預(yù)先給予芬太尼1 μg/kg，宮頸周圍阻滯浸潤(rùn)10 g/L利多卡因加2.5 mg/L腎上腺素20 mL，BIS值維持在50～60時(shí)，異丙酚效應(yīng)室濃度均值為1.4～2.5 mg/L，

23、較單純靜脈復(fù)合麻醉顯著降低，異丙酚用藥量減小，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)更平穩(wěn)，不良反應(yīng)減少，蘇醒及離室時(shí)間縮短。所以局部麻醉復(fù)合靜脈麻醉相對(duì)于其他麻醉方式起效快，病人緊張時(shí)間短，且操作技術(shù)要求低，術(shù)后病人恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間短，術(shù)后不適明顯減少，如能解決錐切術(shù)后出血問題，可大大縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。 </p><p>　　在麻醉深度及鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)與調(diào)控方面,我們選擇BIS作為主要指標(biāo)。目前認(rèn)為BIS(鎮(zhèn)靜深度為主)是靈敏

24、性和特異性結(jié)合最好、最可靠的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在給藥方法上我們選擇TCI，該方法具有可控性好、精確方便的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，節(jié)省藥量，麻醉誘導(dǎo)迅速，麻醉維持平穩(wěn)，而且能預(yù)測(cè)麻醉蘇醒時(shí)間，蘇醒更滿意[10]。而且BIS與丙泊酚TCI相關(guān)性好，隨著丙泊酚效應(yīng)室濃度的增加，鎮(zhèn)靜深度的加深，BIS呈線性降低[11]。若將二者用于局麻病人的鎮(zhèn)靜，則起效迅速可靠，精度高，對(duì)病人鎮(zhèn)靜深度易于控制，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及呼吸功能在適宜的鎮(zhèn)靜深度時(shí)影響較

25、小。但目前這方面的臨床研究報(bào)道較少。本研究選擇在宮頸錐切手術(shù)中應(yīng)用利多卡因局部浸潤(rùn)，復(fù)合異丙酚TCI，而研究結(jié)果也證實(shí)了其優(yōu)越性，為臨床工作提供參考。 </p><p>　　另外，最近有研究提示阿片類藥物與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以降低BIS值，且呈劑量相關(guān)性[12]。但阿片類藥物不影響B(tài)IS與丙泊酚鎮(zhèn)靜濃度的相關(guān)性，也不影響50%病人無術(shù)后回憶的BIS值，只是能減少傷害性刺激引起B(yǎng)IS變化的幅度[13]。本研究中阿片

26、類藥物劑量小，且兩組劑量相同，未發(fā)現(xiàn)其對(duì)BIS值的影響，這與STRUYS等[14]的研究結(jié)果相似，說明在阿片類藥復(fù)合麻醉中BIS仍是監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜催眠成分深度很好的指標(biāo)。 </p><p>　　總之，利多卡因局部浸潤(rùn)應(yīng)用于宮頸錐切手術(shù)，可以明顯降低異丙酚效應(yīng)室濃度，減少異丙酚用藥量，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)穩(wěn)定, 減少不良反應(yīng)，縮短蘇醒時(shí)間，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的麻醉方法。而阿片類藥物與BIS值的相關(guān)性還有待進(jìn)

27、一步研究。 </p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】 </b></p><p>　　[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:524. </p><p>　　[2]何偉雄,古模發(fā),曾維安,等. 不同麻醉方式在宮頸錐切手術(shù)的綜合分析[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào), 2007,12(3s):252253

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