放射科質量檢查評審內容扣分得分

1、<p>　　2013年版放射質控檢查標準</p><p>　　總 200 分（二級醫(yī)院除缺項外，計應得總分）， 扣分 分 ， 得分 分，得分率 %</p><p>　評審項目應得分評審內容評審方法扣分得分扣分理由</p><p>　一、學科建設和設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要（

2、30分）5放射科診斷（包括常規(guī)X線、CT、MR）實行統一管理查任命書，排班表，各自獨立扣5分，有輪轉計劃但未實施扣1～3分。</p><p>　4服務項目符合放射診療管理規(guī)定，與醫(yī)院診療科目和功能任務一致查服務項目，醫(yī)院診療科目許可登記。</p><p>　3有明確的服務項目、時限規(guī)定現場查看，急診檢查半小時內出具報告，普通檢查2小時內出具報告。</p><p>　

3、3提供24*7天X線攝片、床邊攝片和CT服務查PACS資料。</p><p>　2提供24小時介入診療服務查登記（二級醫(yī)院可缺項）。</p><p>　2普通報告時間精確到時，急診報告精確到分查診斷報告。</p><p>　8根據醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結構合理。三級醫(yī)院科主任具備主任醫(yī)師職稱得4分，具備副主任醫(yī)師得2分，二級醫(yī)院科主任具備副主任醫(yī)師

4、職稱人員得4分，具備主治醫(yī)師職稱人員得2分。</p><p>　從事介入治療醫(yī)師至少有1名副主任醫(yī)師得2分。（二級醫(yī)院可缺項）。</p><p>　三級醫(yī)院甲等醫(yī)院具有3 名以上的中青年學術帶頭人，具備副高級以上專業(yè)技術職稱得1分。（二級醫(yī)院可缺項）。</p><p>　按照系統設立專業(yè)組，三甲醫(yī)院應由副高以上負責得1分，（二級醫(yī)院可缺項）。</p>

5、<p>　3重點學科建設三甲醫(yī)院放射科為國家級質控中心或重點?？?分，省級質控中心或重點?？?2分，市級質控中心或重點?？? 分。三乙醫(yī)院放射科為省級質控中心或重點專科 3分，市級質控中心或重點?？? 分。（二級醫(yī)院可缺項）。</p><p>　評審項目應得分評審內容評審方法扣分得分扣分理由</p><p>　二、技術、人員和設備符合放射診療管理規(guī)定（15）3介入技術、介入診療項

6、目符合準入要求查衛(wèi)生部門認定的資格。</p><p>　3介入診療人員取得準入資格（二級醫(yī)院可缺項）介入診療人員準入取得衛(wèi)生部門認定的資格2分，醫(yī)院對介入診療操作人員實行授權1分。</p><p>　3從事放射診斷應有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格查相應證書，1人不符合扣1分。</p><p>　4從事CT、MRI醫(yī)技人員及DSA技師應經上崗培訓三甲醫(yī)院CT、MRI上崗證醫(yī)技各8本，

7、DSA技師上崗證2本，三乙醫(yī)院CT、MRI上崗證醫(yī)技各6本，DSA技師上崗證2本。缺1人扣1 分。</p><p>　2大型乙類設備具有配置許可證查配置許可證，缺1份扣分。</p><p>　三、影像質量控制與持續(xù)改進（50分）3建立放射科各級人員崗位職責查制度建立情況及工作人員知曉情況，缺1項扣1分。</p><p>　3

8、 建立放射科管理制度按《放射科管理與技術規(guī)范》，查制度建立情況及工作人員知曉情況，不完善扣1～3分。</p><p>　15診斷報告質量抽查X線、CT、MRI報告各20份，按照2011年省放射科影像技術和診斷質量評價指南要求，1份不符合扣 1分。</p><p>　15圖像質量抽查X線、CT、MRI報圖像各20

9、份，按照2011年省放射科影像技術和診斷質量評價指南要求，1份不符合扣1分。</p><p>　5建立綜合讀片及疑難病例討論制度每周不少于3次，查記錄（綜合讀片及疑難病例討論記錄可以合并，允許電子文擋）。未開展，無記錄扣5分，不完整扣1～3分。</p><p>　5建立放射診斷與手術、病理或出院隨訪制度制度與隨訪記錄不完整扣1～3分。有隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量2 分。<

10、;/p><p>　4建立機器操作規(guī)程，并上墻。現場考核工作人知曉情況，回答不全扣1～4分。</p><p>　評審項目應得分評審內容評審方法扣分得分扣分理由</p><p>　四、介入診療質量控制與持續(xù)改進（15分）（二級醫(yī)院可缺項）5建立介入診療管理制度，介入診療術后隨訪制度，導管室管理制度等，非本科病人，應有術前會診制度查資料并了解落實情況，未建立相應管理制度扣1～

11、2分，實施不完善扣1～3分。</p><p>　2導管室納入醫(yī)院院感管理和檢測范圍。定期檢測記錄。查記錄</p><p>　3導管室布局合理，符合院感要求現場查看</p><p>　2開展血管內介入診療應具備800mA以上DSA機現場查看</p><p>　3開展介入診療工作（心臟介入除外）每年外周血管介入診療手術病例不少于100例，其中開展

12、三級介入診療手術不少于30例,每缺少10例扣1分，或綜合介入診療手術病例不少于300例，其中開展三級以上綜合介入診療手術不少于150例，每缺少20例扣1分</p><p>　五、設備管理與信息化管理（20分）6建立設備維護管理制度1.有專職人員負責對設備進行定期校正和維護 2分。2.每件設備的定期校正和維護均落實到人2分。3.設備運行完好率≥95% 2分。</p><p>　6科室信息化建

13、設：建立RIS、PACS實地查看，有全院PACS 6分；僅有放射科PACS 4分；部分PACS 2分。僅有RIS 1分。</p><p>　2PACS 至少具備 3年在線查詢，3年以上離線查詢調閱PACS圖像</p><p>　2各類影像檢查統一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理?，F場檢查</p><p>　2信息化資料完整；診斷報告修改設置權限，報告修改后可查閱原

14、報告信息實地查看，隨機調閱圖像，不能查看扣2分，未設置權限扣1分</p><p>　2醫(yī)技科室實驗室項目完全達到統一管理，資源共享查PACS</p><p>　評審項目應得分評審內容評審方法扣分得分扣分理由</p><p>　六、醫(yī)療安全與病人隱私保護（30分）5建立危急值報告制度有網絡監(jiān)控功能、保障危急值報告、處置及時5分 。信息系統能夠自動識別，提示危急值，通過

15、網絡平臺報告，有語音或醒目的文字提醒4分。通過電話報告并有登記3分。未開展不得分。</p><p>　5建立放射科危重病搶救應急預案查資料，問詢相關人員。無預案扣5分。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程2分?？剖抑付▽Ｈ素撠煈惫芾恚醒菥?，急救藥品器材具有可及性和質量保證2分?；颊甙l(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論2分。</p><p>　2建立網絡信息

16、故障應急預案現場考核相關人員知曉情況</p><p>　3CT室、X線造影室配備急救藥品和急救用品實地查看，包括：氧氣、吸引器、簡易呼吸氣囊、注射器、腎上腺素、地塞米松、氨茶鹼、多巴胺、非那根、阿托品等。急救藥品和急救用品不完整扣1-3分，有過期藥品扣3分</p><p>　5對比劑過敏反應的處理能力 實地考核醫(yī)務人員3名，回答要點不完整酌情扣1-5分</p><

17、p>　2使用對比劑前要簽署知情同意書查記錄，未簽署知情同意書扣2分</p><p>　2質量與安全培訓每年至少2次，有記錄</p><p>　2有對比劑中度以上不良反應、大型設備不良事件、醫(yī)療糾紛等醫(yī)療安全（不良）事件報告制度查登記</p><p>　2放射科檢查室設更衣室（處）現場查看，有1處未設置扣1 分</p><p>　2病人檢

18、查資料隱私保護查看取報告流程</p><p>　評審項目應得分評審內容評審方法扣分得分扣分理由</p><p>　七、環(huán)境保護與輻射防護（15分）5X線機房、CT機房符合輻射防護規(guī)定，配備必要的輻射防護用品，檢查室門口設置輻射警告標志和X線輻射的告知1處不符合要求扣1分</p><p>　5建立輻射防護管理制度；X線檢查過程中無關人員不得進入機房，確需陪同，應采取預

19、防輻射措施。實地查看，未建立制度扣5分，輻射防護措施未落實扣1~3分</p><p>　3工作人員按規(guī)定佩戴放射計量儀，定期進行輻射安全培訓和健康檢查現場查看及查看記錄</p><p>　2有專人負責輻射安全管理，負責放射計量儀收發(fā)和監(jiān)測結果反饋查記錄</p><p>　八、科主任負責，組成質控管理小組，根據核心制度、崗位職責、質量安全指標，定期進行質量控制活動，（

20、25分）5每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。查記錄</p><p>　2PACS系統能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質量監(jiān)管支持查PACS</p><p>　5每月對技術質控進行檢查，總結分析，落實改進措施。按照2011年省放射科影像技術和診斷質量評價指南要求，未開展扣5分，每缺一次扣1分</p><p>　5參加放射質控活動，按時上報規(guī)定

21、的統計數據查省、市放射質控中心記錄，不參加質控活動或不上報規(guī)定的統計數據，每缺一次扣1分</p><p>　2放射診斷與手術、病理或出院隨訪符合率：三甲≥94%，三乙≥92%，二甲≥90%查記錄，每下降2%扣1分</p><p>　2影像質量：X線片CT、MRI圖像優(yōu)良率≥80%，CR、DR≥90%；查X線片、CT、MR各20份，按照X線攝片質量分級標準，每下降2%扣1分</p>