身心障礙(基本保證)年金給付申請(qǐng)書

1、<p>　　◎請(qǐng)?jiān)\斷醫(yī)師開具前先行詳閱本表應(yīng)行注意事項(xiàng)及說明</p><p>　　請(qǐng)覈實(shí)填寫上述各項(xiàng)，如有疑義請(qǐng)電洽臺(tái)灣銀行公教保險(xiǎn)部現(xiàn)金給付科</p><p>　　電話（02）27013411轉(zhuǎn)5528,5532或5533。</p><p>　姓 名出生日期民國　 年　 月　 日身分證統(tǒng)一編號(hào)</p><p>　地址：

2、 聯(lián)絡(luò)電話：</p><p>　公保被保險(xiǎn)人在本院之診斷情形</p><p>　1.本工作能力綜合評(píng)量表係依 □病患親自到診　□ 病 歷 診斷出具。2.病患之失能癥狀，於 年 月 日診斷確定，並於 年 月 日鑑定符合公保全失能 號(hào)標(biāo)準(zhǔn)。</p><

3、p>　診斷之疾病或意外傷害名稱初 診 日 期失能部位病 歷 號(hào) 碼</p><p>　年 月 日</p><p>　被保險(xiǎn)人失能之病史及治療經(jīng)過：</p><p>　本評(píng)量表所列項(xiàng)目及障礙癥狀經(jīng)本醫(yī)師親自診斷並綜合評(píng)估，特此證明。診斷醫(yī)師： (簽章)?？漆t(yī)師證書號(hào)碼：

4、 科別：　　 　　　　 　 會(huì)診醫(yī)師： (簽章)?？漆t(yī)師證書號(hào)碼： 院長（負(fù)責(zé)人）：　 　 　　 　 (簽章)中央衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)評(píng)鑑合格醫(yī)院名稱及字號(hào)評(píng)鑑合格字號(hào)：