蘇州市參保女職工婦女病普查登記表

1、<p>　　蘇州市婦女病普查體檢表</p><p>　　編號(hào)□□□□-□□-□□□□□</p><p><b>　　一般情況</b></p><p>　　姓名： 身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□</p><p>　　文化程度：1.小學(xué)及以下 2. 初中 3. 高中或中專 4.

2、大專 5. 大學(xué)及以上</p><p>　　家庭住址：蘇州市 縣（區(qū)） 社區(qū) </p><p>　　單位： </p><p><b>　　二、既往病史：</b></p><p>　　月經(jīng)史

3、：初潮 歲，周期 天，經(jīng)期 天，末次月經(jīng) 年 月 日</p><p><b>　　絕經(jīng)年齡： 歲</b></p><p>　　避孕方法：1. 避孕套 2. 避孕藥（ 年）3. 宮內(nèi)節(jié)育器4. 其他： 5.未避孕</p><p>　　孕產(chǎn)史：孕次 產(chǎn)次 自然流產(chǎn)次數(shù) 人工流產(chǎn)次數(shù) &l

4、t;/p><p>　　相關(guān)疾病史：1.宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常 持續(xù)（）月，結(jié)果 </p><p><b>　　2.HPV（+）</b></p><p><b>　　3.CIN</b></p><p><b>　　4.宮頸癌</b></p><p><

5、b>　　5.盆腔炎</b></p><p><b>　　6.子宮肌瘤</b></p><p><b>　　7.卵巢腫瘤</b></p><p><b>　　8.器官移植</b></p><p><b>　　9.乳腺包塊</b></p

6、><p><b>　　10.乳腺癌</b></p><p><b>　　11.其他腫瘤</b></p><p><b>　　12.其他</b></p><p>　　三、家族腫瘤史： </p><p><b>　　四、婦科檢查

7、：</b></p><p>　　外陰：1.正常 2.白斑 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.其他 </p><p>　　陰道：1.正常 2.充血 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.縱膈或橫膈 8.其他</p><p>　　分泌物：1.正常 2.過多 3.異味 4.血性 5.膿性 6.泡沫樣 7.豆渣樣8.其他</p&g

8、t;<p>　　宮頸：1.正常 2.肥大 3.萎縮 4.觸血 5.納囊 6.息肉 7.糜爛 8.菜花狀 9.舉痛</p><p>　　10.缺失 11.其他</p><p>　　子宮：1.位置(前、中、后)2.大?。ㄕ?、如孕 周）3.腫物：無 有（大小、性狀、位置）： 4.脫垂：無 有（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）5.壓痛</p><p>　　附

9、件：1.正常 2.缺失 3.壓痛（左、右） 4. 增厚（左、右） 5.腫物（大小、性狀、位置）： </p><p>　　陰道分泌物檢查：1.正常 2.滴蟲 3.假絲酵母菌 4.其它： </p><p><b>　　宮頸脫落細(xì)胞檢查：</b></p><p>　　宮頸細(xì)胞取材方式：1.巴氏涂片 2. 液基細(xì)胞

10、學(xué)檢查 3.其他： </p><p>　　巴氏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1.Ⅰ級(jí) 2. ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ級(jí) 5.Ⅳ級(jí) 6.Ⅴ級(jí)</p><p>　　TBS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：</p><p>　　1.未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞</p><p>　　2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）</p><p>　　3

11、.不典型鱗狀上皮細(xì)胞—不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）</p><p>　　4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）</p><p>　　5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）</p><p>　　6.鱗狀細(xì)胞癌（SCC）</p><p>　　7.不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）</p><p>　　8.不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤

12、變</p><p><b>　　9.宮頸管原位癌</b></p><p><b>　　10.腺癌</b></p><p><b>　　B超檢查： </b></p><p>　　超聲提示：

13、 </p><p><b>　　五、乳房檢查：</b></p><p>　　皮膚：左：1.正常 2.酒窩征 3.橘皮樣 4.兼有 </p><p>　　右：5.正常 6.酒窩征 7.橘皮樣 8.兼有</p><p>　　乳頭：左：1.正常 2.上抬 3.凹陷 4.糜爛</p><p>　　右：5.

14、正常 6.上抬 7.凹陷 8.糜爛</p><p>　　溢液：左：1.無 2.單管 3.多管 4.清水樣 5.黃色 6.乳樣 7.血性</p><p>　　右：8.無 9.單管 10.多管 11.清水樣12.黃色 13.乳樣 14.血性</p><p>　　腺體：左：1.正常 2.條索狀 3.局限性增厚 4.結(jié)節(jié)性增厚 5.腫塊</p><p&g

15、t;　　右：6.正常 7.條索狀 8.局限性增厚 9.結(jié)節(jié)性增厚 10.腫塊</p><p>　　腫塊：左：1.無 2.有 （大小、位置、性狀） </p><p>　　右：3.無 4. 有 （大小、位置、性狀） </p><p>　　副乳：1.無 2.有</p><p>　　淋巴結(jié)：1.未觸及 2.觸及（位置）

16、 </p><p>　　六、進(jìn)一步檢查：1.否 2.是（陰道鏡、乳腺B超、鉬靶、病理診斷）</p><p><b>　　七、診斷： </b></p><p><b>　　1.未見異常</b></p><p>　　2.外陰異常 </p><p&g

17、t;　　3.陰道炎（滴蟲性陰道炎、假絲酵母菌性陰道病、細(xì)菌性陰道病、 ）</p><p><b>　　4.宮頸炎</b></p><p><b>　　5.子宮肌瘤</b></p><p><b>　　6.尖銳濕疣</b></p><p><b>　　7.盆腔炎&

18、lt;/b></p><p><b>　　8.宮頸癌</b></p><p><b>　　9.卵巢癌</b></p><p><b>　　10.乳腺癌</b></p><p><b>　　11.子宮內(nèi)膜癌</b></p><p&g

19、t;　　12.其他 </p><p><b>　　八、結(jié)局（隨訪）</b></p><p>　　1.手術(shù)治療（包括良性和惡性腫瘤）</p><p><b>　　2.化療</b></p><p><b>　　3.放療</b></p><

20、p><b>　　4.存活（是、否）</b></p><p>　　填表說明：1. 婦女病普查實(shí)行一人一表制?！绑w檢表”是個(gè)案情況登記資料。</p><p>　　2. 表中一、二、三項(xiàng)請參加普查的婦女進(jìn)行填寫。</p><p>　　3. 表中不能有空、缺項(xiàng)。</p><p>　　4. 有編碼的應(yīng)在相應(yīng)的編碼前打鉤。&l