著力點與受力點破冰醫(yī)療現(xiàn)狀的反思全文

1、<p><b>　　著力點與受力點</b></p><p>　　——破冰醫(yī)療現(xiàn)狀的思考</p><p>　　王平 劉軍*（通訊作者）</p><p>　　【摘要】：針對醫(yī)療現(xiàn)狀和問題進行性了分析，要破冰看病貴，看病難，態(tài)度差，糾紛不斷的醫(yī)療現(xiàn)狀，就必須要推進醫(yī)療市場化，去除醫(yī)院行政化，強化醫(yī)學本質功能，提升人文關懷，破除技術萬

2、能的定式思維。</p><p>　　【關鍵詞】：醫(yī)療現(xiàn)狀；醫(yī)療市場化；醫(yī)院行政化；醫(yī)學本質功能；人文關懷；技術萬能 </p><p>　　Exerting Point and Force-Bearing Point</p><p>　　--Thoughts on Groundbreaking Solution to the Medical Situation<

3、/p><p>　　Wang Ping Liu Jun</p><p>　　Abstract：Based on the analysis of the status quos and problems of the medical situation including expensive medical bills, difficult access to medical servic

4、es, bad manners to patients, and the continuous disputes, this paper puts forwards suggestions on breaking through the situation such as medical marketization, de-administration of medical care, strengthening the essenti

5、al function of medical science, improving humanistic concern, and eliminating the stereotype of omnipotence of technology.</p><p>　　Key Words: medical situation, marketizaiton, de-administration of medical c

6、are, essential function of medical science, omnipotence of technology</p><p>　　社會對中國的醫(yī)療現(xiàn)狀的滿意程度很低，但是任何社會活動都有其特定的社會背景，筆者對現(xiàn)在中國的醫(yī)療現(xiàn)狀進行了思考和分析，認為其中所反映出來的問題和矛盾，都折射出了當前我們社會所存在的部分問題，從哲學的角度而言，事物都有兩面性，醫(yī)療體制的改革也是如此，存在著力點

7、與受力點的問題，醫(yī)療改革的政策就是著力點，醫(yī)護人員和患者共同構成了受力點，如果著力與受力相一致，醫(yī)療改革就會事半功倍，反之，則事倍功半，達不到預期效果，更甚至摧毀醫(yī)患形成的著力點。希望筆者在如何破冰醫(yī)療現(xiàn)狀上的探索與思考，能夠引起決策層的注意與關注。</p><p>　　當前中國醫(yī)療現(xiàn)狀，所有的不滿意，概括起來就是：看病貴，看病難，態(tài)度差，糾紛不斷，更甚至與在這樣的環(huán)境中，產(chǎn)生了為數(shù)不少的暴力傷醫(yī)案。</p

8、><p>　　首先筆者認為看病貴是沒有進行市場化，不尊重市場規(guī)律而導致的惡果，并不是是國家在醫(yī)療投入不足。</p><p>　　中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會在《2014年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中提供了這么一組數(shù)據(jù)：</p><p>　　從中我們可以看出：1、政府對衛(wèi)生的投入是增長迅速的，到了2013年，全國衛(wèi)生總費用達31661.5億元，其中政府衛(wèi)生支出9521.4億

9、元（占30.1%），社會衛(wèi)生支出11413.4億元（占36.0%），個人衛(wèi)生支出10726.8億元（占33.9%），人均衛(wèi)生費用2326.8元，衛(wèi)生總費用占GDP百分比為5.57%；2、投入的資金主要是在使用在基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構和疾病預防方面；3、雖然住院和門診次均費用增長速度下降，但是次均費用的絕對值并沒有下降；4、個人支出比例又沒有發(fā)生明顯變化，所以看病的實際個人支出沒有下降，反而是略有上升。筆者所在的懷化市第一人民醫(yī)院2010年至

10、2014年的均次費用統(tǒng)計如下：</p><p>　　從以上數(shù)據(jù)可以看出，筆者所在的醫(yī)院對于藥品費用和均次費用控制是比較嚴格的，費用增長的波動，估計與醫(yī)院內部管理和政策有關，盡管如此，但是醫(yī)院在第三方機構調查中，群眾的反饋同樣是覺得費用偏高的。造成這種感受的原因筆者認為是：1、個人支出給群眾的主觀感受是最強烈最直接的，只要是看病的個人支出沒有明顯下降，就會還是覺得貴；2、國家在對衛(wèi)生的投入，更加注重戰(zhàn)略上的投入，即

11、疾病控制從預防著手，最終達到控制疾病的發(fā)生，才能避免經(jīng)濟上的巨大開支，對疾病預防上的支出，雖然會在疾病的最終治療支出上獲得收益，但是需要幾十年甚至是更加長的時間才能得到體現(xiàn)，對于疾病治療的末端，尤其是大中型綜合醫(yī)院，暫時還不能從國家巨大的衛(wèi)生投入中獲得直接的收益；3、現(xiàn)行的醫(yī)保和農村合作醫(yī)療的報銷政策是：個人就診的醫(yī)院，越是上級的大型醫(yī)院，個人支付比例越高，并且在上級醫(yī)院門診的檢查和治療往往不能報銷，這必然會造成兩個結果：一是病情越重轉

12、送上級醫(yī)院的需求越高，個人的經(jīng)濟承受越重，二是對上級醫(yī)院住院床位的要求越來越高，在醫(yī)院床位有限的前提下，必然會造成供需矛盾；4、現(xiàn)有的制度使醫(yī)院的處境尷尬。現(xiàn)有的醫(yī)療服務群體，幾乎完全以公立醫(yī)院為</p><p>　　看病貴的問題，凸顯了我們在現(xiàn)有條件下，如何通過市場對資源進行配置同時又最大限度地滿足群眾需求的矛盾。筆者認為醫(yī)療行業(yè)應該不要回避市場機制，運用價格杠桿來對資源進行配置，不要回避盈利對促進醫(yī)療服務的現(xiàn)

13、實推動作用，不要回避通過市場機制來提高醫(yī)務工作者的合理收入，提升醫(yī)療服務提供者的價值認同感。衛(wèi)生行政部門應該轉變思路：1、運用市場運作，首先制定有彈性的指導價格，根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，逐漸放開價格，運用市場機制來調節(jié)醫(yī)療配置，提升服務；2、改投入為購買醫(yī)療服務，充分發(fā)揮國家在衛(wèi)生投入中大額資金投入的政策引導作用；3、放開藥物價格后，建立國家基本藥物貯備制度，既可以用來穩(wěn)定藥物的價格，又可以在災害、戰(zhàn)亂中對國家安全起到保障；4、真正區(qū)分盈利

14、和非盈利性醫(yī)院，合理設置非盈利性醫(yī)院來穩(wěn)定醫(yī)療服務價格；5、按照資本運作的方式，鼓勵資金參與國有醫(yī)院的建設，衛(wèi)生行政部門的主要精力應該是放在醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的監(jiān)管上和醫(yī)療市場方向的引導上。</p><p>　　市場和競爭才是保持一個行業(yè)持久不衰的源動力；只有真正實行醫(yī)療市場化的運作，才不會出現(xiàn)沒有廠家愿意生產(chǎn)的基礎藥物，才不會出現(xiàn)對兒科和院前急救職業(yè)醫(yī)師考試進行加試的尷尬了。</p><p&

15、gt;　　再者，筆者認為看病難就是醫(yī)院和醫(yī)生管理過分行政化，沒有明確市場主體地位而導致的惡果。看病難主要表現(xiàn)在兩個“難”：1、好醫(yī)生難找；2、好醫(yī)生難等。同樣，國家衛(wèi)生計生委在《2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》中發(fā)布的數(shù)據(jù)如下：</p><p>　　從數(shù)據(jù)中不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生人員雖然增加，但是增長較多的是公共衛(wèi)生人員，在門診、住院急劇增長的情況下，直接提供醫(yī)療服務的醫(yī)護增長比例是遠遠不能滿足當前醫(yī)療

16、需求的，這與國家醫(yī)療衛(wèi)生的資金投入的方向一致，也正如前文所述，資金投入方向在醫(yī)療服務中起到了資源配置的引導作用。</p><p>　　筆者所在醫(yī)院的門急診工作量和醫(yī)務人員的配比情況如下，說明直接面對和管理病人的臨床醫(yī)師的增長比例與門急診和住院患者的比例是遠遠不協(xié)調的：</p><p>　　對于看病難，筆者認為這可能主要是社會的中產(chǎn)階層的感受，現(xiàn)實是基層醫(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院人滿為患，這因為群

17、眾普遍認為大醫(yī)院診療水平較高，事實上在也存在因為醫(yī)療機構不同，醫(yī)師及醫(yī)院的診療水平存在差距的問題，正是因為診療水平的差距客觀存在，患者就診又是可以自由流動的，必然有較高診療水平的醫(yī)院會產(chǎn)生對患者的虹吸效應，使得越有名望的大醫(yī)院，患者越集中，大大超出醫(yī)療機構的承載能力，醫(yī)務人員花費到患者身上的平均時間就會急劇壓縮，直接會導致患者在門診等候時間長，就診詢問時間短，難找醫(yī)生，難等醫(yī)生的直觀感受。就以筆者所在的醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)分析，急診人次從20

18、10年46640人次增加到2014年89564人次，幾乎翻了翻，但是醫(yī)生只從18人增加到了23人，其人平工作量的增加可想而知，同時，門診、住院人次增長的環(huán)比，都遠遠高于診療醫(yī)生的增長環(huán)比，結合醫(yī)生的培養(yǎng)周期和醫(yī)療環(huán)境的惡化，臨床診療醫(yī)生的體力和心理負荷增加由此可見一斑。2015年5月27日，中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》，調查數(shù)據(jù)顯示醫(yī)師的工作壓力主要來源于：工作量特別大占76.50%，醫(yī)療糾紛多占71.76%，患者的期望值

19、太高占72.71%</p><p>　　2014年懷化市第一人民醫(yī)院門急診人均工作量統(tǒng)計表</p><p>　　數(shù)據(jù)說明，每位醫(yī)師在門急診每天至少要接待35位以上的門急診患者，按照每天門診7小時（上午8時至12時，下午14時30分至17時30分），醫(yī)師一直堅持崗位，平均每位患者只能分配12分鐘，只要稍微碰到病情復雜的患者，其他患者的平均分配時間就會大大縮減，這個矛盾必然導致部分患者對于就醫(yī)

20、的主觀體驗不會獲得滿意的感受。就以我院住院部工作量而言，2014年我院住院患者為56809人次，管床住院醫(yī)師為190人左右，我院平均住院日為11天，平均每月住院醫(yī)師管理25個患者，如果平均每個患者每天交流和病歷書寫等服務花費1個小時（如果是疑難手術，估計花費時間會更多），每月每個醫(yī)師工作時間至少在250個小時，初步估算的勞動強度就遠遠超過了一般國家工作人員的工作時間。雖然我們都知道，持續(xù)高強度的工作會影響工作效率和安全，但是事實上沒有一

21、個有效的機制去保障醫(yī)師避免強度過大的勞動，也沒有一種有效的機制去保障醫(yī)師對應勞動強度的合理收入。</p><p>　　長期以來，有人一直認為看病難主要是資源配置不合理造成的，但是筆者反思，目前的城鄉(xiāng)差距是客觀存在的，強行去拆分一個有技術優(yōu)勢的醫(yī)院又合理嗎？硬要把一家大型醫(yī)院建立在偏僻的農村又是否合理？偏僻和經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)又如何能夠留住優(yōu)秀的醫(yī)療人才？不把資源相對集中提高使用的效率是否又會合理？對于此，筆者分析認

22、為：1、如果我們要使資源配置合理，資源配置穩(wěn)定，市場配置就必然會使醫(yī)療資源向著居民集中的地方集中，只要城鄉(xiāng)二元化的差距沒有從根本上消除，醫(yī)療資源配置的二元化暫時也不會完全消除；2、社會對醫(yī)生的培訓和考核沒有做到等同性和均一性，同樣是執(zhí)業(yè)醫(yī)生，但是又不得不承認在不同醫(yī)療機構中的執(zhí)業(yè)醫(yī)生，診療水平是有差距的，不同等級的醫(yī)院，所代表的診療水平也是有差距的，醫(yī)療診療行為還是一種經(jīng)驗科學，既要有科學知識，也要有經(jīng)驗的積累，還要有實踐的摸索，不同的

23、起點和平臺就決定了今后醫(yī)生的專業(yè)水平；3、看病難，還折射出來一個問題，就是民眾的健康知識相對還是很匱乏的，對權威有著一定的盲目崇拜，這也是造成看病向過于大醫(yī)院集中的原因，事實上有多家國內的大型醫(yī)院的負責人在對門診人群進行分析時就指出，幾乎有30%的患者所患的疾病</p><p>　　對于看病難的現(xiàn)狀的破解，筆者分析認為：1、醫(yī)學知識有著很強的專業(yè)性，信息完全對等也是難以實現(xiàn)的，要實現(xiàn)有效的分診，不能單純運用行政的

24、手段簡單干預，而是要依靠醫(yī)患雙方的利益前提下，運用綜合手段推進?？v觀所有分級診療成功的國家，賦予了醫(yī)生，特別社區(qū)醫(yī)生很大的權利，甚至參與了國家醫(yī)療保險利益的分配，而不是依靠行政審批解決分診問題，所以賦予醫(yī)生權力，保障醫(yī)生利益，調動醫(yī)生的積極性，才能保證醫(yī)療分診的成功；2、國家必須大力加強和推動縣級醫(yī)院的建設，為順利完成分級診療提供有效的診療保障。但是現(xiàn)有的人才激勵體制和城鄉(xiāng)二元化的事實，不利于人才和資金向縣級醫(yī)院傾斜。政府和衛(wèi)生行政部門

25、對此并沒有運用市場機制的原則去鼓勵和引導縣級醫(yī)院的發(fā)展，衛(wèi)生行政部門在頂層設計并不完善的時候，單純運用行政的手段進行強制要求，考慮使用行政的手段去壓制大醫(yī)院的發(fā)展，對于醫(yī)療事業(yè)的遠期發(fā)展效果必定不會理想。試問，如果二級醫(yī)院與三級醫(yī)院的價格相差不大，你會選擇去二級醫(yī)院還是三級醫(yī)院？答案顯而易見；3、醫(yī)院在管理上過于行政化，在經(jīng)營上沒有完全的自主權，在人事管理上，醫(yī)務人員不能形成自由的流動，衛(wèi)生行政部門不能引導醫(yī)院進行各自不同的</p

26、><p>　　再者，導致對醫(yī)務人員的服務態(tài)度不滿意，從而導致投訴不絕，糾紛不斷的根本原因是因為我們缺失了醫(yī)療服務中的人本主義元素，在醫(yī)療行為上認為醫(yī)療技術是萬能的，過分夸大了單純醫(yī)療技術在疾病治療中的作用。</p><p>　　對于態(tài)度差的投訴主要集中在公立的大型醫(yī)院，這與前面文中所分析的看病貴和看病難有一定的關聯(lián)，因為:1、病人相對集中，使得醫(yī)務人員的勞動強度明顯增加，服務的單位時間縮短；2

27、、大量的繁重工作，也使得提供服務的勞動者產(chǎn)生職業(yè)倦??；3、同時由于當前社會對醫(yī)療服務勞動價值認識的差距、不太令人滿意的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關系，就使得對態(tài)度的矛盾更顯突出。對于療效的不滿，主要集中在中小醫(yī)院，如前文所述，醫(yī)師的診療水平在不同醫(yī)院存在差距。但是為什們對基層醫(yī)院的投訴為什們較少能？因為：1、患者就診本身對基層醫(yī)院的期望值就明顯比大醫(yī)院低；2、基層醫(yī)院擁有相對較多的溝通和解釋時間，醫(yī)患關系甚至就是本地相互熟悉的人際關系。</p

28、><p>　　對于服務的態(tài)度要求，不僅僅是社會進步，追求社會平等所要求的，也是社會-生物-心理醫(yī)療模式發(fā)展的要求。服務態(tài)度問題，折射出醫(yī)療實踐中人文關懷的需求與供給之間的矛盾，同時，也正是在此種環(huán)境下，社會也要反思我們的人才培養(yǎng)體系，多年以來我們培養(yǎng)出了不少能考高分，能做科研，會做高難度手術的醫(yī)生，但是他們卻不會與病人交流和溝通。筆者認為，在態(tài)度上的不滿意，除了社會客觀條件，也有我們醫(yī)務工作者在主觀上的認識不足，只看

29、到疾病治療而忽略人的心理需求。事物是螺旋上升，交替發(fā)展的，所有科學技術的發(fā)展，最終要服務于人類，所以自然科學發(fā)展到一定程度，反過來又會促進人文科學的進一步發(fā)展，由醫(yī)療服務態(tài)度所折射出來當前的社會，重物質，輕精神的思維模式和社會現(xiàn)實，同時也反映出醫(yī)療服務的提供者，其服務的積極性和主動性在現(xiàn)有的體制下，根本沒有得到有效的激勵，其主觀能動性根本沒有得到發(fā)揮。</p><p>　　醫(yī)療中最為突出的和吸引眼球的醫(yī)療糾紛，甚

30、至升級演化為暴力沖突的情況，可以說產(chǎn)生的很大程度與對于服務的態(tài)度不滿意有關。2014年國家衛(wèi)生計生委通報全國醫(yī)療糾紛為7萬件，雖然相對于醫(yī)療機構接待75億患者的總數(shù)而言，所占的比例不大，但是對社會所造成的影響是巨大的,尤其是傷醫(yī)案的發(fā)生，更加加劇了醫(yī)患之間的對立。醫(yī)療糾紛固然與前面所分析的看病貴、看病難、態(tài)度不好有著直接的聯(lián)系，但是還是有著深層次社會根源的。筆者認為：1、醫(yī)患的對立的根源來自社會誠信的缺失。當前社會缺乏有效的社會誠信體系

31、，醫(yī)患相互之間的不信任，在患者及家屬對“疾病治愈”的心理期待下，必然會推動醫(yī)患產(chǎn)生矛盾和糾紛的產(chǎn)生；2、醫(yī)患矛盾的焦點就是信息的不公開。醫(yī)患的信息不可能完全對稱，但是不對稱并不意味著信息就不可以公開。對于媒體報道和炒作，醫(yī)療系統(tǒng)不能夠有效及時地向媒體發(fā)聲解釋，由此而產(chǎn)生的流言和猜疑，也是導致醫(yī)患糾紛、升級沖突的原因；3、醫(yī)患矛盾的導火索是醫(yī)療風險的不可預見性。醫(yī)療的風險不可能完全預料，醫(yī)療意外不能完全避免，一但醫(yī)療意外發(fā)生，其產(chǎn)生不良的

32、后果，對家庭而言是一個沉重的打擊和負擔；4、醫(yī)患矛盾爆發(fā)的燃點是社會又缺乏完善的</p><p>　　筆者強調，應該針對醫(yī)療糾紛和訴訟，出臺專門的適宜法律，而不是沿用《侵權責任法》中的法理依據(jù)，因為醫(yī)療消費與商品消費即與正常人的侵權是有本質區(qū)別的。簡單比方，如同在維修一個破損的花瓶的過程中出了狀況，不能修補好，卻要按照一個新花瓶的價格賠償？在強調依法治國的今天，法律的作用不光是實踐，同時還對社會的進步要起到引領作

33、用，我們的司法實踐必須要考慮中國的社會性質，對社會主義的核心價值觀而衍生的道德和行為起到保護作用。正如林肯所說：“法律是顯露的道德，道德是隱藏的法律”，所以對于復雜的社會問題，我們必須要用“顯露的法律”來捍衛(wèi)“隱藏的道德”。</p><p>　　另外，醫(yī)療的矛盾和不足，從根本上說還是人民的需求與生產(chǎn)力相對落后，供應不足的矛盾，也是社會發(fā)展到一定程度，進行思考調整和轉型的必然。美國心理學家亞伯拉罕.馬斯洛,把人類需

34、要按其重要性，產(chǎn)生先后次序分為五個層次,即:生理、安全、社交、尊重和自我實現(xiàn)需求。我們現(xiàn)在普遍解決了溫飽的生理的需求，接下來我們會向安全等更高層次需求發(fā)展，可是客觀上又存在區(qū)域的經(jīng)濟發(fā)展不平衡，所以在安全上，夾雜著對社交和尊重的強烈需求，對醫(yī)療的不滿意，對看病貴的感受強烈的應該是社會的低收入及中下收入的階層，對看病難的感受最強烈的是中等及中上收入的階層，對服務態(tài)度感受最大的應該是社會的中上及高收入階層，客觀上說明現(xiàn)在社會收入存在等級分化

35、，伴隨著經(jīng)濟發(fā)展而產(chǎn)生的需求多元化，但是我們的醫(yī)療服務卻太過于單一化，所以筆者認為，在這種社會現(xiàn)狀下，如何解放和釋放醫(yī)療機構的生產(chǎn)能力，如何提高和推動醫(yī)務工作者的工作熱情，才是當前我們醫(yī)療改革的主要著力點。如何尋回我們在醫(yī)療服務中缺失的人本主義元素，如何提供以人為本的醫(yī)療服務，不僅要求在醫(yī)務工作者的培訓教育中貫徹始終，還要通過市場機制充分解放和釋放醫(yī)療機構的生產(chǎn)能力，這就是我們醫(yī)療改革的</p><p>　　我們

36、的工作最終要群眾滿意，但是對于這個問題，是要保證在一定專業(yè)知識基礎上對滿意的分析和判斷，這才能引導醫(yī)療向著健康和良性的方向發(fā)展。反思二戰(zhàn)以后的美國，在20世紀50年代至60年代之間，在社會物質富余之后，伴隨著新一代的精神空虛和道德迷失，同樣也產(chǎn)生社會的多元化需求與社會體制之間的矛盾。我們如果要突破在國家經(jīng)濟發(fā)展和提升的前提下，社會發(fā)展過程中的瓶頸問題，必須要重視社會主義核心價值觀的教育和培養(yǎng)，強調正面教育為主，避免敵對勢力對思想陣地的占

37、領和干擾，避免以國際接軌為名，綁架我們改革的發(fā)展思路。醫(yī)療的改革的根本點就是尋找合適的著力點與受力點，要求衛(wèi)生行政部門真正按照實事求是的原則去思考和解決自身所遇到的問題，推動和承載醫(yī)療改革的主體是全體醫(yī)務工作者的熱情，只有勞動者和服務者的工作熱情提高了，才真正會推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)向前健康發(fā)展，群眾才會滿意，醫(yī)療體制改革才會成功。</p><p><b>　　參考書目：</b></p>

38、;<p>　　方鵬騫.中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014（衛(wèi)生改革與發(fā)展綠皮書系列）</p><p>　　國家衛(wèi)生計生委.2014年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒</p><p>　　國家衛(wèi)生計生委.2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報</p><p>　　http://www.nhfpc.gov.cn/</p><p>　　姚樹橋、楊

39、彥春.醫(yī)學心理學 第6版.北京人民衛(wèi)生出版社，2013 </p><p>　　趙云.新醫(yī)改形勢下看病難、看病貴的表現(xiàn)形式、根源與對策.中國衛(wèi)生資源， 2010，11，13（6）：252-254</p><p>　　http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60327-4/fulltext（http:/

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