健康管理的理論與實(shí)踐溯源

1、<p>　　健康管理的理論與實(shí)踐溯源</p><p>　　黃建始[1]， 陳君石[2]</p><p>　　二十一世紀(jì)初被引進(jìn)中國(guó)大陸的健康管理理念在不到十年的時(shí)間里已經(jīng)傳遍神州大地并開(kāi)始付諸實(shí)踐。2005年國(guó)家公布健康管理師新職業(yè)。同年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)成立醫(yī)師健康管理和醫(yī)師健康保險(xiǎn)專業(yè)委員會(huì)。2006年，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)成立健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制專業(yè)委員會(huì)。2007年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立健

2、康管理學(xué)分會(huì)。雖然據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)健康管理相關(guān)機(jī)構(gòu)已經(jīng)過(guò)萬(wàn)；雖然健康管理已經(jīng)成為中國(guó)都市精英和媒體關(guān)注度很高的一個(gè)詞，但是，我們認(rèn)為，中國(guó)的健康管理學(xué)學(xué)科和中國(guó)的健康管理行業(yè)目前還處于“胚胎期”。健康管理的理論研究剛剛起步；健康管理的服務(wù)還在探索之中，關(guān)于健康管理的來(lái)源，定義和內(nèi)容也是眾說(shuō)紛紜。本文試圖通過(guò)文獻(xiàn)回顧和分析，對(duì)健康管理的理論和實(shí)踐追根溯源，以期幫助有興趣的人們加深對(duì)健康管理內(nèi)涵和外延的理解。</p>&

3、lt;p>　　現(xiàn)代健康管理是上世紀(jì)八十年代才成規(guī)模的新生事物，但其實(shí)質(zhì)性的內(nèi)涵在東西方的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中都能追溯到源頭。</p><p>　　從我國(guó)浩瀚的中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，我們可以很容易地發(fā)現(xiàn)健康管理的思想火花。二千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)四季調(diào)神大論》“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”已經(jīng)孕育著“預(yù)防為主”的健康管理思想?！秴问洗呵锉M數(shù)

4、》所載“流水不腐、戶樞不蠹，動(dòng)也”就含有生命在于運(yùn)動(dòng)的哲理。中醫(yī)養(yǎng)生十分重視飲食補(bǔ)益和鍛煉健身防病，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”；一千八百多年前的醫(yī)學(xué)家華佗說(shuō)：“動(dòng)搖則骨氣得消，血脈流通，病不得生，譬猶戶樞，終不朽也”。而“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”則與健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制的思路不謀而合[1，2，3]。</p><p>　　西方古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中也蘊(yùn)

5、涵著健康管理的思想。古希臘醫(yī)學(xué)代表人物希波克拉底指出“能理解生命的人同樣理解健康對(duì)人來(lái)說(shuō)具有最高的價(jià)值。古羅馬醫(yī)生蓋侖（Galen)認(rèn)為，健康和疾病與人本身的意愿和行動(dòng)能影響的六個(gè)因素有關(guān)，即空氣，運(yùn)動(dòng)和休息，睡眠和覺(jué)醒，食物和飲料，滿足和撤離，情緒性興奮。一世紀(jì)的羅馬大百科全書學(xué)者西爾斯（Celsius）指出：醫(yī)學(xué)實(shí)踐由三部分組成：通過(guò)生活方式治療，通過(guò)藥物治療和通過(guò)手（術(shù)）治療。生活方式治療就是在營(yíng)養(yǎng)，穿著和對(duì)身體的護(hù)理，進(jìn)行鍛煉和

6、鍛煉的時(shí)間長(zhǎng)度，按摩和洗澡，睡眠，合理限度內(nèi)的性生活方面提供健康方式的處方和建議。[4]。</p><p>　　由上述三部分組成的醫(yī)學(xué)實(shí)踐持續(xù)了至少1，500年。當(dāng)時(shí)的醫(yī)生們對(duì)疾病基本上是束手無(wú)策。他們的主要貢獻(xiàn)就是提供關(guān)于生活方式治療的意見(jiàn)，做出診斷和預(yù)后，給予支持療法。通過(guò)提供健康生活方式的建議來(lái)維護(hù)健康的模式是當(dāng)時(shí)最主要的醫(yī)學(xué)實(shí)踐之一。直到十九世紀(jì)下半葉，隨著自然科學(xué)新理論的建立，技術(shù)領(lǐng)域的革新，醫(yī)學(xué)才有了

7、長(zhǎng)足的進(jìn)步，以無(wú)菌外科和抗生素為代表，藥物治療和手術(shù)治療開(kāi)始在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中占主導(dǎo)地位。20世紀(jì)新技術(shù)革命的興起把醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)推進(jìn)到一個(gè)新高峰，以疾病為中心，以藥物和手術(shù)為主要診治手段的模式基本取代了以改善生活方式為主的傳統(tǒng)健康維護(hù)模式。[4，5]</p><p>　　然而，隨著現(xiàn)代化的進(jìn)程，老齡化，急性傳染病和慢性病的雙重負(fù)擔(dān)及環(huán)境惡化等開(kāi)始導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生需求不斷增長(zhǎng)。市場(chǎng)出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上升無(wú)法遏制，二十世紀(jì)占主

8、導(dǎo)地位的以疾病為中心的診治模式應(yīng)對(duì)不了二十一世紀(jì)的新挑戰(zhàn)。人們開(kāi)始發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高科技投資對(duì)人群總體健康的回報(bào)率已經(jīng)開(kāi)始走下坡路了。新藥、新手術(shù)和其他新技術(shù)的投入成本越來(lái)越大，對(duì)人群總體疾病的診斷和治療，對(duì)人類總體健康長(zhǎng)壽的貢獻(xiàn)卻越來(lái)越小。研究告訴我們，人群中最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。最健康的70%人口只用了10%的醫(yī)療費(fèi)用[6]?，F(xiàn)代社會(huì)由于環(huán)境污染，生活節(jié)奏加快，損害健康的風(fēng)險(xiǎn)因素增多，疾病對(duì)

9、我們每個(gè)人健康的威脅顯著增加。我們每個(gè)人都有可能成為最不健康的1%或患慢性病的19%。如果只關(guān)注疾病人群，只在“診斷和治療”系統(tǒng)上投資，忽視各種健康風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)現(xiàn)在健康的80%人口的損害，疾病人群必將不斷擴(kuò)大，現(xiàn)有的醫(yī)療系統(tǒng)必將不堪負(fù)荷。盡管美國(guó)有全球最富裕的醫(yī)療衛(wèi)生資源，也承受不了日益瘋狂增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)個(gè)人醫(yī)藥開(kāi)支幾十年一直徘徊不下，員工醫(yī)療開(kāi)支幾乎是直線上升。[6，7]</p><p>　　同時(shí)，研究還發(fā)

10、現(xiàn)了一個(gè)令人震驚的統(tǒng)計(jì)數(shù)字：80%的醫(yī)療支出用在了治療那些可以預(yù)防的疾病上。如果預(yù)防了，就不需要治療。這就意味著，現(xiàn)有的醫(yī)療思路和手段是在浪費(fèi)。對(duì)于那些需要昂貴治療費(fèi)用的疾病，如心臟病、糖尿病和中風(fēng)來(lái)說(shuō)，如果我們提前預(yù)防，即使是很小的改善，就可以節(jié)約大量直接的醫(yī)療費(fèi)用。[6]總之，無(wú)法遏制的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迫使人們尋找出路。一千多年前就有的生活方式治療開(kāi)始引起人們的注意。管理健康而不僅僅是治療疾病開(kāi)始提到議事日程上來(lái)了。</p>

11、<p>　　與此同時(shí)，隨著社會(huì)的發(fā)展，健康在后工業(yè)化時(shí)代對(duì)社會(huì)生產(chǎn)力的影響越來(lái)越大。前工業(yè)化時(shí)代，判斷生產(chǎn)力的指標(biāo)是勞動(dòng)力，“我的人比你的人勞動(dòng)更買力”；工業(yè)化時(shí)代判斷生產(chǎn)力的指標(biāo)是機(jī)器，“我的機(jī)器比你的機(jī)器更大、更快、更有威力”；后工業(yè)化時(shí)代判斷生產(chǎn)力的指標(biāo)是員工的生產(chǎn)效率，“我的員工比你的員工更有創(chuàng)造力，更有工作效率”[8，9]。后工業(yè)化時(shí)代或者說(shuō)信息時(shí)代有創(chuàng)造力的高效率的員工主要是知識(shí)工作者，需要時(shí)間來(lái)完成高等教育訓(xùn)

12、練和積累工作經(jīng)驗(yàn)。以醫(yī)生為例，中學(xué)畢業(yè)后還需要6-8年的高等醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練和3-7年的住院醫(yī)生和?？漆t(yī)生訓(xùn)練。正常情況下，完成完整醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練的?？漆t(yī)生應(yīng)該在26-30歲之間。訓(xùn)練有素經(jīng)驗(yàn)越豐富的員工生產(chǎn)效率越高。然而，人的身體各系統(tǒng)在25歲左右完全成熟。之后身體開(kāi)始衰老過(guò)程，生理功能、肌肉組織和健康狀況開(kāi)始衰退。[10]</p><p>　　從以上的分析可以看出，后工業(yè)化時(shí)代員工的效率是和員工的健康狀況成反比的。

13、也就是說(shuō)，訓(xùn)練有素的員工隨著年齡的增長(zhǎng)，工作經(jīng)驗(yàn)的積累，生產(chǎn)效率應(yīng)該愈來(lái)愈高；但是，隨著年齡的增長(zhǎng)，健康狀況會(huì)遵循自然規(guī)律不斷下降。后工業(yè)化時(shí)代的環(huán)境污染和壓力競(jìng)爭(zhēng)還將加速健康狀況下降的過(guò)程。美國(guó)是最早進(jìn)入后工業(yè)化時(shí)代的國(guó)家之一，因此，美國(guó)最早感受到因員工健康問(wèn)題對(duì)生產(chǎn)力的負(fù)面影響已經(jīng)構(gòu)成了對(duì)經(jīng)濟(jì)和發(fā)展的威脅和挑戰(zhàn)。于是，員工的健康管理開(kāi)始被提到企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力建設(shè)的高度來(lái)對(duì)待。</p><p>　　現(xiàn)代健康管理的

14、理念和實(shí)踐最初出現(xiàn)在美國(guó)，就是因?yàn)槊绹?guó)最先面臨無(wú)法遏制的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和健康對(duì)后工業(yè)化時(shí)代生產(chǎn)力的壓力的雙重挑戰(zhàn)。可以說(shuō)，健康管理的出現(xiàn)是時(shí)代發(fā)展的需要。</p><p>　　然而，光有需要沒(méi)有條件也不行。正好，二次世界大戰(zhàn)后科學(xué)技術(shù)出現(xiàn)了迅猛的發(fā)展。與健康管理有關(guān)的主要科學(xué)技術(shù)發(fā)展是：（1）公共衛(wèi)生和流行病學(xué)關(guān)于健康風(fēng)險(xiǎn)及循證公共衛(wèi)生干預(yù)的大量研究（美國(guó)關(guān)于心臟病的隊(duì)列研究和英國(guó)關(guān)于吸煙和肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究等

15、）為健康管理積累了大量的科學(xué)證據(jù)；（2）管理科學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的發(fā)展也為健康管理的起步提供了理論和實(shí)踐基礎(chǔ)；（3）20世紀(jì)末互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)和信息產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展為健康管理的起飛安上了翅膀。[7，11]</p><p>　　綜上所述，在二次世界大戰(zhàn)后科學(xué)技術(shù)發(fā)展的成果基礎(chǔ)上（健康危險(xiǎn)因素與疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的內(nèi)在關(guān)系，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)的完善，健康干預(yù)與健康促進(jìn)手段的有效應(yīng)用，管理科學(xué)的成熟，信息技術(shù)的飛躍，互連網(wǎng)的廣泛應(yīng)用

16、等），控制醫(yī)療開(kāi)支上升和提高工作效率的需求催生了健康管理[11]。</p><p>　　現(xiàn)代健康管理在美國(guó)已有二十多年的實(shí)踐。美國(guó)的健康管理實(shí)踐，就是針對(duì)健康需求對(duì)個(gè)體和群體的健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過(guò)程，也就是對(duì)個(gè)體和群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè),分析,評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程。</p><p>　　然而，目前世界上還沒(méi)有一個(gè)大家都能接受的健康管理

17、的定義。綜合國(guó)內(nèi)外關(guān)于健康管理的幾種代表性定義，結(jié)合我國(guó)《健康管理師國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于健康管理師的職業(yè)定義，由衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心組織，陳君石和黃建始主編的《健康管理師》教科書將健康管理定義如下：</p><p>　　對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè),分析,評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程。健康管理的宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體和群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果。健康

18、管理的具體做法就是為個(gè)體和群體(包括政府)提供有針對(duì)性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來(lái)改善健康。[11]</p><p>　　為便于讀者了解健康管理在美國(guó)的具體應(yīng)用，下面我們就此做一簡(jiǎn)單介紹</p><p>　　在美國(guó)，首先廣泛應(yīng)用健康管理服務(wù)的是保險(xiǎn)行業(yè)。</p><p>　　健康管理的核心技術(shù)是健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括疾病預(yù)測(cè)。醫(yī)療保險(xiǎn)公司通過(guò)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和疾病預(yù)測(cè)

19、技術(shù)能夠精確地預(yù)測(cè)出高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體中哪些人需要昂貴的治療，從而可以開(kāi)展有針對(duì)性的健康管理。根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和疾病預(yù)測(cè)技術(shù)產(chǎn)生的信息，保險(xiǎn)公司可以將重點(diǎn)放在有高健康風(fēng)險(xiǎn)人群的健康維護(hù)上。通過(guò)幫助有高健康風(fēng)險(xiǎn)人群減少對(duì)急診、搶救和/或住院治療的需求來(lái)降低醫(yī)藥費(fèi)用。過(guò)去，保險(xiǎn)項(xiàng)目沒(méi)有可靠的方法確認(rèn)高健康風(fēng)險(xiǎn)人群，不能開(kāi)展分類管理，從而使多數(shù)項(xiàng)目虧本。現(xiàn)在，健康保險(xiǎn)行業(yè)在精算中使用疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)技術(shù)，既通過(guò)分類管理降低了醫(yī)藥費(fèi)用，又促進(jìn)了健康管理技

20、術(shù)的發(fā)展。[12]</p><p>　　目前，疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)技術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用到健康保險(xiǎn)服務(wù)中，保險(xiǎn)項(xiàng)目的成本效益比有了很大的改善，保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用有了較大的下降。</p><p>　　美國(guó)的學(xué)術(shù)界和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在健康管理行業(yè)的發(fā)展中起到了十分重要的推動(dòng)作用。影響力較大的有美國(guó)職業(yè)和環(huán)境醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，杜克大學(xué)、密西根大學(xué)，梅奧醫(yī)療集團(tuán)等，他們積極地倡導(dǎo)健康管理這一新的服務(wù)模式（盡管具體名稱可能有所差異

21、，例如杜克大學(xué)稱之為“前瞻性醫(yī)學(xué)”），并在模型開(kāi)發(fā)、項(xiàng)目設(shè)計(jì)、效果評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行了研究和成果推廣。美國(guó)職業(yè)和環(huán)境醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)專門發(fā)表了關(guān)于健康和生產(chǎn)力管理的共識(shí)聲明[13]。梅奧醫(yī)療集團(tuán)健康管理資源中心贊助美國(guó)健康和生產(chǎn)力管理研究所主編出版了《健康和生產(chǎn)力管理雜志》。這些活動(dòng)既推動(dòng)了健康管理行業(yè)的發(fā)展，又促進(jìn)了健康管理學(xué)科的成長(zhǎng)。</p><p>　　今天，美國(guó)健康管理服務(wù)的隊(duì)伍有了較大的規(guī)模。醫(yī)療集團(tuán)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)，健

22、康促進(jìn)中心、大中型企業(yè)、社區(qū)服務(wù)組織等，都為大眾提供各種形式、內(nèi)容多樣的健康管理項(xiàng)目及其相關(guān)服務(wù)，成為美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)中的一支重要力量。生活方式管理、需求管理、疾病管理、災(zāi)難性病傷管理和殘疾管理等，逐漸發(fā)展成為較為成熟的健康管理基本策略[6]。</p><p>　　目前，健康管理在美國(guó)的應(yīng)用主要是在以下四個(gè)領(lǐng)域[14，15，16]。</p><p>　　第一，政府認(rèn)為健康管理和促進(jìn)是關(guān)系國(guó)

23、家經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)穩(wěn)定的大事情，制定了全國(guó)健康管理計(jì)劃：“健康人民”?！敖】等嗣瘛庇?jì)劃項(xiàng)目由美國(guó)聯(lián)邦衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)部牽頭，與地方政府、社區(qū)和民間及專業(yè)組織合作，每十年一次，計(jì)劃，執(zhí)行，評(píng)價(jià)，循環(huán)反復(fù)，旨在不斷地提高全國(guó)的健康水平。“健康人民”計(jì)劃已經(jīng)進(jìn)入第二個(gè)十年，叫做“健康人民2010”。該計(jì)劃包括二個(gè)主要目標(biāo)，28個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域和467項(xiàng)健康指標(biāo)。兩個(gè)主要目標(biāo)是：（1）提高健康生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命；（2）消除健康差距。在467項(xiàng)健康指

24、標(biāo)中，有10項(xiàng)是重點(diǎn)健康指標(biāo)，它們是（1）運(yùn)動(dòng)；（2）超重及肥胖；（3）煙草使用；（4）藥物濫用；（5）負(fù)責(zé)任的性行為；（6）精神健康；（7）傷害與暴力；（8）環(huán)境質(zhì)量；（9）計(jì)劃免疫；（10）醫(yī)療保健覆蓋率[14，15]。</p><p>　　第二，企業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康管理公司幫助個(gè)人控制疾病危險(xiǎn)因素，改善健康狀況，從而減少疾病發(fā)生的機(jī)率和減少醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。個(gè)人可以通過(guò)因特網(wǎng)尋找有關(guān)健康管理公司的服務(wù)，也可以

25、通過(guò)自己的醫(yī)生來(lái)得到服務(wù)。健康管理也可以是一個(gè)企業(yè)組織的集體應(yīng)用，即企業(yè)組織為員工提供健康管理服務(wù)。這不僅可以達(dá)到保護(hù)員工健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的，還可以顯著提高員工的工作效率。[16-20]</p><p>　　研究發(fā)現(xiàn)，如果在健康管理方面投入1元錢，則可以減少3-6元的醫(yī)療費(fèi)用。而且，這種回報(bào)是可持續(xù)的。如果再加上提高生產(chǎn)效率的回報(bào)，則實(shí)際效益更大[11]。</p><p>　　第三，

26、健康保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的管理者都明白一個(gè)事實(shí)，即一小部分人不合比例地用去了大部分的醫(yī)療費(fèi)用。管理者也花了很多時(shí)間來(lái)試圖找出那些可能會(huì)導(dǎo)致高費(fèi)用的人以采取措施來(lái)減少他們的醫(yī)療費(fèi)用。傳統(tǒng)的方法是建立一個(gè)“警戒”機(jī)制。當(dāng)一個(gè)病人的費(fèi)用報(bào)銷超過(guò)一定額度時(shí)，就要對(duì)此人進(jìn)行費(fèi)用控制。可是，往往這時(shí)已經(jīng)晚了，因?yàn)榇藭r(shí)病人要么已經(jīng)開(kāi)始好轉(zhuǎn)，不會(huì)再有太多的花費(fèi)；要么情況已經(jīng)變得很差，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的余地已經(jīng)很小。近年來(lái)，由于健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及健康管理技

27、術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)可以在早期鑒別確認(rèn)高危人群，可以有的放矢地進(jìn)行早期的預(yù)防性費(fèi)用控制。</p><p>　　健康管理在健康或醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的應(yīng)用主要是通過(guò)健康管理減少投保人的患病風(fēng)險(xiǎn)來(lái)減少賠付費(fèi)用。健康管理的費(fèi)用自然是從投保費(fèi)用中支付。無(wú)論是商業(yè)保險(xiǎn)（通過(guò)保險(xiǎn)公司），還是自我保險(xiǎn)（企業(yè)自己進(jìn)行保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理）均是如此。對(duì)于投保人，這種辦法提高了個(gè)人的健康水平，減少了患病的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)，這種辦法有效地減少了醫(yī)療費(fèi)用的

28、支出，增加了收益。因此，這是一種雙贏的辦法?，F(xiàn)舉以下兩個(gè)例子來(lái)說(shuō)明。[17，21-23]</p><p>　　案例一：夏威夷醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)公司的健康管理計(jì)劃：“健康通行證HealthPass”。健康通行證計(jì)劃完全由保險(xiǎn)計(jì)劃資金支持。服務(wù)的對(duì)象為自付部分較高的保險(xiǎn)項(xiàng)目中年齡在18歲以上的成人。從1990年啟動(dòng)到2001年已有213,590 人參加了此計(jì)劃。此計(jì)劃確定的目標(biāo)是：降低健康風(fēng)險(xiǎn)，改善長(zhǎng)期健康狀況；減低醫(yī)療支

29、出；鼓勵(lì)健康行為轉(zhuǎn)變。該健康管理計(jì)劃包括：</p><p>　　1.預(yù)約：每年在計(jì)劃參加者生日的前一個(gè)月，發(fā)一封信邀請(qǐng)他/她和家人來(lái)參觀“健康通行證”項(xiàng)目中心。當(dāng)用戶回復(fù)確認(rèn)后，安排正式訪問(wèn)。在訪問(wèn)前的兩到三周，寄去由專業(yè)指導(dǎo)人員協(xié)助完成的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，以便他們?cè)陔S后的訪問(wèn)時(shí)完成體檢項(xiàng)目。</p><p>　　2. 訪問(wèn)項(xiàng)目中心：提供一對(duì)一的咨詢。具體包括以下三部分：</p>

30、<p>　?。?）生物學(xué)指標(biāo)的檢查，包括血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、血糖、身高、體重、體脂百分比。如果血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白或血糖較高，則在一個(gè)月后復(fù)查一次。如果復(fù)查結(jié)果依然很高，則建議計(jì)劃參加者馬上去看醫(yī)生。</p><p>　?。?）進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和結(jié)果講解。根據(jù)分析結(jié)果，為計(jì)劃參加者提供健康評(píng)價(jià)報(bào)告和個(gè)體化的健康通行證報(bào)告。由健康專業(yè)人員和計(jì)劃參加者一起審閱健康評(píng)估結(jié)果，根據(jù)個(gè)人對(duì)健

31、康改善行動(dòng)的準(zhǔn)備程度制定出個(gè)性化的健康改善行動(dòng)計(jì)劃。</p><p>　　（3）進(jìn)行指導(dǎo)和安排第二次檢查。</p><p>　　夏威夷醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)公司實(shí)施健康通行證計(jì)劃10年（1990年至2000年），獲益匪淺，主要體現(xiàn)在：①降低了總的醫(yī)藥花費(fèi)：計(jì)劃參加者比不參加者平均每年少花費(fèi)200美元，每年總計(jì)節(jié)約440萬(wàn)美元。②減少了住院時(shí)間：在住院病人中，計(jì)劃參加者平均住院時(shí)間比不參加者少2天，參

32、加者的平均住院花費(fèi)比未參加者平均省509美元。在4年的研究期內(nèi)，這些病人共節(jié)省了146萬(wàn)美元。③在2年內(nèi)計(jì)劃參加者的醫(yī)藥花費(fèi)平均每年要省75美元。④計(jì)劃參加者身上的健康危險(xiǎn)因素減少：身上健康危險(xiǎn)因素多的計(jì)劃參加者少了（有6個(gè)或者更多健康危險(xiǎn)因素的計(jì)劃參加者的數(shù)量從21%減少到了14%。有3個(gè)到5個(gè)健康危險(xiǎn)因素的計(jì)劃參加者的數(shù)量從56%減少到了52%）；身上健康危險(xiǎn)因素少的計(jì)劃參加者多了（有2個(gè)和2個(gè)以下健康危險(xiǎn)因素的計(jì)劃參加者的數(shù)量則從

33、24%增加到了34%）。</p><p>　　案例二：美國(guó)太平洋聯(lián)合鐵路公司（UNION PACIFIC RAILROAD）的“健康軌道”項(xiàng)目。美國(guó)太平洋聯(lián)合鐵路公司自1987年開(kāi)始為員工提供健康管理服務(wù)，覆蓋5萬(wàn)人。其健康管理服務(wù)的核心部分稱為“健康軌道”，該名稱使員工很容易將保養(yǎng)鐵路的軌道與保護(hù)自己的健康聯(lián)系起來(lái)。公司在提供健康管理服務(wù)方面也做了很多創(chuàng)新的想法，如將車廂改為流動(dòng)的健康維護(hù)中心，使員工在每個(gè)地方

34、都能使用這些設(shè)施。這也幫助他們建立了濃厚的企業(yè)健康文化。“健康軌道”包括：</p><p>　　1.             對(duì)員工的健康狀況進(jìn)行評(píng)估；</p><p>　　2.        

35、;     對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析并根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行人群分類；</p><p>　　3.             對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)程度的目標(biāo)人群進(jìn)行不同的健康干預(yù)；</p><p>　　4.    

36、         周期性的隨訪。</p><p>　　首先，他們不是泛泛地對(duì)整個(gè)人群提供同樣的服務(wù)，而是通過(guò)健康評(píng)價(jià)來(lái)對(duì)人群進(jìn)行篩選分類，然后根據(jù)不同人群的健康問(wèn)題和危險(xiǎn)因素來(lái)制定健康改善目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上選用針對(duì)目標(biāo)的干預(yù)措施，最終達(dá)到有效降低危險(xiǎn)因素的目的?！敖】弟壍馈蹦壳翱刂频?0個(gè)健康危險(xiǎn)因素是：高血壓、高血脂、超重、糖尿病、疲

37、勞狀態(tài)、缺乏鍛煉、吸煙、哮喘、憂郁癥及精神壓力。這些因素對(duì)員工及其家庭的健康有很大的影響。</p><p>　　健康管理服務(wù)的收效是非常明顯的。除了人群的健康指標(biāo)有了很大的改善之外，最有說(shuō)服力的是經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。以下是幾種健康危險(xiǎn)因素控制的費(fèi)用-效益比：①高血壓干預(yù)：1:4.29；②高血脂干預(yù)：1:5.25；③戒煙項(xiàng)目：1:2.24；④ 體重控制：1:1.69?？傮w的費(fèi)用-效益比是1:3.24。也就是說(shuō)，高血壓干預(yù)，每

38、花費(fèi)1美元可以收到4.29美元的效益; 高血脂干預(yù)，每花費(fèi)1美元可以收到5.25美元的效益; 戒煙干預(yù)，每花費(fèi)1美元可以收到2.24美元的效益;體重干預(yù)，每花費(fèi)1美元可以收到1.69美元的效益?？偟膩?lái)說(shuō)，“健康軌道”在健康管理上每花費(fèi)1美元可以收到3.24美元的效益。這種收益帶來(lái)的費(fèi)用節(jié)省是很明顯的。根據(jù)歷史資料分析發(fā)現(xiàn)，以往每年因?yàn)檫@些健康危險(xiǎn)因素，公司要多支出近4,000萬(wàn)美元。</p><p>　　健康管理

39、在健康/醫(yī)療保險(xiǎn)中另一個(gè)相對(duì)次要的應(yīng)用是利用健康管理中的疾病危險(xiǎn)性評(píng)估來(lái)決定不同投保對(duì)象繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用多少。如果疾病危險(xiǎn)性評(píng)估的結(jié)果表明某人在未來(lái)幾年中患中風(fēng)的可能性比較大，則保險(xiǎn)公司會(huì)收取較高的保險(xiǎn)費(fèi)。這樣確定的保險(xiǎn)費(fèi)比單純以年齡或過(guò)去的疾病史來(lái)衡量更為科學(xué)和客觀。當(dāng)然，保險(xiǎn)行業(yè)也可用同樣的手段進(jìn)行新險(xiǎn)種的研究和開(kāi)發(fā)。</p><p>　　第四，新藥的研究和開(kāi)發(fā)。不少跨國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)在新產(chǎn)品研發(fā)中利用疾病危險(xiǎn)性

40、評(píng)價(jià)技術(shù)來(lái)評(píng)價(jià)產(chǎn)品的療效。</p><p>　　最后，我們以疾病管理項(xiàng)目的發(fā)展為例，從健康管理策略發(fā)展的角度，對(duì)美國(guó)健康管理的發(fā)展史進(jìn)行簡(jiǎn)要地回顧和總結(jié)。</p><p>　　疾病管理項(xiàng)目的發(fā)展過(guò)程大致可以分為三個(gè)時(shí)代[11]。第一代疾病管理項(xiàng)目（1995年以前）多由制藥公司發(fā)起，由其獨(dú)自實(shí)施或通過(guò)保險(xiǎn)組織/健康計(jì)劃的管理項(xiàng)目實(shí)施。項(xiàng)目?jī)?nèi)容多是為病人發(fā)放健康教育材料，為醫(yī)生發(fā)送臨床診療指南

41、和疾病治療新進(jìn)展的材料。在這些管理項(xiàng)目中，沒(méi)有測(cè)量病人的治療效果，也沒(méi)有強(qiáng)調(diào)和評(píng)估治療方法對(duì)單個(gè)病人的適宜性。從健康改善和費(fèi)用節(jié)約的角度來(lái)看，這些項(xiàng)目的效果并不令人滿意。第二代疾病管理項(xiàng)目（1995年-1998年）廣泛使用80:20的策略。因?yàn)橐话銇?lái)說(shuō)，20%的重病病人花費(fèi)了80%的醫(yī)療費(fèi)用，所以這20%的重病病人是疾病管理的重點(diǎn)對(duì)象。實(shí)踐證明，高強(qiáng)度的病例/個(gè)案管理確實(shí)在短期內(nèi)節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。第三代疾病管理項(xiàng)目（1998年至今）的特點(diǎn)

42、是從人群的角度出發(fā)，根據(jù)病人的需要采用滿足需要的有效而經(jīng)濟(jì)的策略。這些項(xiàng)目通常都很重視疾病的早期發(fā)現(xiàn)，使用復(fù)雜的信息系統(tǒng)幫助疾病過(guò)程的管理。其中，監(jiān)測(cè)病情和評(píng)估健康結(jié)果是最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。</p><p>　　現(xiàn)在疾病管理在美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)中已占有一席之地，預(yù)計(jì)在未來(lái)幾年將有較快的增長(zhǎng)。疾病管理所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在整個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)中的比例，有可能從2000年的10%上升到2010年的50%，涵蓋的疾病主要是

43、糖尿病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、哮喘、癌癥、和艾滋病等。</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)</b></p><p>　　1．黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn),第1版,北京,人民衛(wèi)生出版社,1963, p14.</p><p>　　2．江晦鳴.中國(guó)古代衛(wèi)生,中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書社會(huì)醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理學(xué)分冊(cè),上?？萍汲霭嫔?1984,4-6.</p>

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