特定疾病醫(yī)療保險精算方案研究.pdf

1、特定疾病醫(yī)療保險精算方案研究是疾病防治研究中的基礎性應用研究課題。特定疾病醫(yī)療保險是以居民的健康狀況與疾病負擔為依據(jù)，彌補被保險人因協(xié)定疾病帶來的損失。醫(yī)療保險作為國家醫(yī)療保章體系中的重要組成部分，已有一百多年的發(fā)展歷史，但由于其具有技術性強、運作復雜、賠付率高、風險管理難度大等特點，至今仍為保險界公認的世界性難題。本課題采用基于健康與疾病負擔測量設計面向居民的特定疾病醫(yī)療保險險種、基于效用理論模型設計面向患病人群的特定疾病醫(yī)療保險險種

2、、基于混合風險模型設計面向住院病人的特定疾病醫(yī)療保險險種，同時，采用破產(chǎn)概率與準備金的探索性研究方法進行險種設計的風險測算；采用基于分類風險模型的最優(yōu)獎懲系統(tǒng)設計探討險種設計的風險控制，為健全廣東省特定疾病醫(yī)療保險體系提供量化測評基線數(shù)據(jù)與單病種醫(yī)療險種設計方案，也為國內(nèi)特定疾病醫(yī)療保險精算模型研究提供方法學研究實例。 1．基于疾病經(jīng)濟負擔測量的居民特定疾病醫(yī)療險種設計 對于呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病

3、、外傷與中毒、糖尿病這6類特定疾病，為了設計用疾病經(jīng)濟負擔(Economic burden of disease，EDOD)作為理賠保險金的居民特定疾病醫(yī)療保險險種方案，我們以1998年廣東省居民性別、年齡別、疾病別EDOD、1998年全國第二次衛(wèi)生服務調查確定的性別、年齡別、疾病別兩周患病率為基線數(shù)據(jù)，考慮年度管理費率、風險儲備金率、醫(yī)療費增長率、人均收入增長率和需求釋放等因素，用粗估法來推算靜態(tài)保費和動態(tài)保費。結果表明，按表2-9資

4、料模擬的盈虧情況作為保險公司投資風險的臨界條件，在出現(xiàn)理賠概率高于3％或參保人數(shù)低于100％的情況下，保險公司的破產(chǎn)概率將會高于5％。用粗估法推算年度保費，充分利用了居民病傷死因資料，并綜合考慮了被保險人的性別、年齡、疾病經(jīng)濟負擔、年度管理費率、風險儲備金率、醫(yī)療費增長率、人均收入增長率和需求釋放等風險因素，符合面向保險實務的精算原則，因而具有較強的實用性。 2．基于效用理論模型的特定疾病患者醫(yī)療險種設計 對于呼吸系統(tǒng)疾

5、病、惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病、外傷與中毒、糖尿病這6類特定疾病，以投保人在沒有患所投保的特定疾病時擁有的健康財富為w<,1>(w<,1>在數(shù)值上等于該特定疾病的DALY經(jīng)濟損失)，以全國1998年第二次衛(wèi)生服務調查居民兩周患病率P推算6類特定疾病的患病人數(shù)f<,0>，以調查所得廣州市2002年6月1日至2003年5月30日保險年度廣州市居民因患6類特定疾病而住院治療的實際人數(shù)f<,1>推算住院率h，以實際平均住院醫(yī)療費用作為某一

6、個體患者因病隨機損失x，假定在6種特定疾病患者全面參保的前提下，采用保險雙方心理感受效用解析方法構建面向患者的醫(yī)療保險效用理論模型。結果表明，這6類特定疾病的年繳保費分別為924元、10606元、853元、2408元、1809元、1359元；保險公司對被保險人發(fā)生上述6類特定疾病時的理賠保險金分別為41174元、35007元、62288元、31873元、43343元、29165元。6類特定疾病保險定價表明，采用效用原理確定保險定價與采用

7、“純保費+附加保費”的定價模型是一致的。通過對6類特定疾病醫(yī)療保險盈余過程模擬結果表明：即使在50％的患者投保和95％的被保險人出現(xiàn)當年理賠的情況下，保險公司的投資回報率仍可保持在43.39％(糖尿病)到188.15％(惡性腫瘤)之間，在忽略銀行存款利率、稅收、通貨膨脹等經(jīng)濟影響因素時，保險公司基本不會發(fā)生投資破產(chǎn)的情形。 3．基于混合正態(tài)模型的特定疾病住院病人醫(yī)療險種設計 我們以2002年6月1日至2003年5月3

8、0日保險年度廣州市一、二、三級醫(yī)院呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病、外傷與中毒、糖尿病等6類特定疾病住院病人住院醫(yī)療費等信息資料為訓練樣本，利用訓練樣本，建立起6類特定疾病風險損失的混合正態(tài)模型。采用EM算法對混合正態(tài)風險模型進行參數(shù)估計；采用Kolmogorov-Smirnov檢驗對混合正態(tài)風險模型的擬合優(yōu)度進行檢驗；采用隨機抽樣模擬和t檢驗法比較隨機樣本指標與模型參數(shù)之間的差異；設計保險條款，作為保險雙方有約束力的合同

9、。結果表明，由訓練樣本擬合可得到6類特定疾病風險損失的混合正態(tài)模型；模型的擬合精度較高；按μ<,i>+1.96σ<,i>可得到6類特定疾病住院病人在不同保險等級下的總保費；樣本指標與模型參數(shù)之間的差異無統(tǒng)計學意義。 4．基于逐步判別分析的單病種保單分類與甄別 為了對隨機保單進行分類與甄別，我們選取這6種疾病住院病人的年齡(X<,1>)、性別(X<,2>)、職工類別(X<,3>)、醫(yī)院等級(X<,4>)、住院天數(shù)(X<,5

10、>)、藥費(X<,6>)、檢查費(X<,7>)、治療費(X<,8>)、放射費(X<,9>)、手術費(X<,10>)、化驗費(X<,11>)、輸血費(X<,12>)、輸氧費(X<,13>)、麻醉費(X<,14>)、材料費(X<,15>)等15個指標作為甄別其所屬類別的判別因子，利用訓練樣本，建立起貝葉斯準則下的判別函數(shù)。結果表明，呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病、外傷與中毒、糖尿病6類疾病住院病人多類保單下的判別回代總正確率

11、分別為70.44％，83.94％，77.60％，93.85％，84.48％，82.88％。采用在逐步判別分析篩選有效判別因子的基礎上建立起只含有效判別因子的判別函數(shù)來指導不同保單的分類問題具有理論上的科學性與保險實務中的可行性。 5．特定疾病住院醫(yī)療保險準備金與破產(chǎn)概率的探索性研究 為了提出一種基于混合正態(tài)分布模型的糖尿病住院醫(yī)療保險的風險測算方法，我們引入復合泊松分布，以2002年6月1日至2003年5月30日保險年

12、度廣州市一、二、三級醫(yī)院1611位糖尿病病人住院醫(yī)療費等信息資料為訓練樣本，將利用訓練樣本擬合出的糖尿病住院病人風險損失額混合正態(tài)分布模型中的各成分分布的索賠次數(shù)擬合為不同參數(shù)的泊松分布，利用復合泊松分布的性質與已知數(shù)據(jù)，做準備金與破產(chǎn)概率的探索研究。結果表明，當設定破產(chǎn)概率小于0.05時，保險公司應投入的準備金u=4.73x10<'7>元。本研究表明，建立在破產(chǎn)概率基礎上的準備金測算，可為保險公司提供了風險控制依據(jù)。 6.基于

13、分類風險模型的最優(yōu)獎懲系統(tǒng)設計及在特定疾病保險中的應用 為了探索具有不同索賠頻率的分類風險模型的最優(yōu)獎懲系統(tǒng)設計，我們以糖尿病住院醫(yī)療保險實例予以驗證。即以2002年6月1日至2003年5月30日保險年度廣州市居民因患糖尿病而住院治療的1611位病例作為參保人群，采用滿額理賠制，定義最低理賠起付線為10000元；建立以伽瑪分布為結構函數(shù)的分類風險模型，采用矩法估計分類風險模型參數(shù);用期望值原理推算純保費，將年齡與性別作為風險因素

14、引入最優(yōu)獎懲系統(tǒng)，并推算不同類別保單組合的后驗保費。結果表明，四類投保人和全部保單的理賠次數(shù)分布均服從負二項分布。全部保單的初始年度純保費為2579元，如果某一位投保人在未來5年內(nèi)都沒有發(fā)生理賠，則他可以得到一個66.35％的折扣。4類保單的理賠次數(shù)方差分別為0.5544、0.5857、0.9081、0.6365，第3類表現(xiàn)出更大的不均勻性，故對投保人的獎懲更為嚴厲，其他3類保單的理賠次數(shù)方差比較接近，表現(xiàn)出較大的同質性與相對弱化的獎懲