肝母細(xì)胞瘤的治療及預(yù)后多因素分析.pdf

1、背景：肝母細(xì)胞瘤是一種少見的小兒胚胎性腫瘤，占兒童惡性實(shí)體瘤的1％左右，但卻是小兒最常見的肝臟惡性腫瘤，發(fā)病原因尚未清楚，文獻(xiàn)報(bào)道與BWS，家族性腺瘤性息肉病，染色體異常等有關(guān)，但與肝硬化及HBV無關(guān)。 肝母細(xì)胞瘤絕大多數(shù)發(fā)生在3歲以下兒童，男女發(fā)病比例為1.6-3.3：1，成人罕有發(fā)病，大多數(shù)病人以無意發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診，因臨床癥狀不典型，所以一半以上的病人就診時(shí)已不能手術(shù)切除，只有在含有順鉑的化療方案出現(xiàn)后才出現(xiàn)了肝母細(xì)胞瘤患

2、兒生存率的巨大提高。 AFP是肝母細(xì)胞瘤最重要的瘤標(biāo)，90％以上的肝母細(xì)胞瘤病人伴有AFP增高，初診時(shí)的血AFP數(shù)值有重要的預(yù)后意義，AFP還被常作為評價(jià)肝母細(xì)胞瘤治療效果、以及隨訪的重要客觀指標(biāo)。 為配合術(shù)前化療，SIOPEL推出了一種以肝臟解剖為基礎(chǔ)的PRETXT分期，以評價(jià)術(shù)前化療的效果和進(jìn)行手術(shù)前評估。根據(jù)肝葉受累情況將病人分為4期，并以此為依據(jù)將病人分為標(biāo)準(zhǔn)組(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)和高危組(Ⅳ期)進(jìn)行分組治療。

3、 肝母細(xì)胞瘤的臨床病理可分為上皮型和混合型，上皮型又可再分為胎兒型，胚胎型，巨梁型和未分化型四個(gè)亞型?；熀蟛±韥喰椭g可以相互轉(zhuǎn)化。 目的：收集我院近13年收治的47例肝母細(xì)胞瘤患者的臨床和病理資料；分析研究影響肝母細(xì)胞瘤治療效果以及長期生存率的因素，探討規(guī)范化療、血AFP水平、發(fā)病部位、發(fā)病年齡、臨床病理類型、腫瘤切緣鏡下殘留等因素對預(yù)后的影響以及與肝母細(xì)胞瘤患者長期生存率的關(guān)系。找出與國外先進(jìn)治療水平的差距，完善我們的治

4、療方案；明確以上統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的預(yù)后意義，指導(dǎo)治療，以期提高肝母細(xì)胞瘤患者的長期生存率。 方法：本文收集中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院1993年1月至2006年3月間收治肝母細(xì)胞瘤共47例，其中男性37例(78.7％)，女性10例(21.3％)，男女比例為3.7：1。發(fā)病年齡7天至56歲，除1例56歲成人外，小兒最大發(fā)病年齡為9歲，小兒平均發(fā)病年齡16.39個(gè)月，中位發(fā)病年齡12個(gè)月。47例病人中1歲以下31例(66％)，3歲以下43例(91.

5、5％)。PRETEXTⅠ期病人5例(11.1％)，Ⅱ期18例(40％)，Ⅲ期13例(28.9％)，Ⅳ期9例(20％)，1例病人無臨床影響學(xué)資料，1例為術(shù)后復(fù)發(fā)病人。47例病人中進(jìn)行術(shù)前化療28例，17例行手術(shù)治療，未進(jìn)行術(shù)前化療者19例，14例進(jìn)行手術(shù)治療；2004年開始按照SIOPEL的術(shù)前化療進(jìn)行相對正規(guī)的術(shù)前化療。本組33例病理標(biāo)本中30例為手術(shù)切除病理，3例為活檢病理。 結(jié)果：47例病人中隨訪到36例，失訪11例，隨訪率

6、為76.6％，其中生存14例，死亡22例，總生存率38.9％，隨訪時(shí)間2-146月，平均隨訪時(shí)間19.46個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為2.75月。本組47例病人中術(shù)前化療組28例9例存活，兩年生存率為35.6％；未化療組19例5例存活，兩年生存率為35.7％，兩組之間生存率差異P=0.643，但術(shù)前化療組病人較未化療組病人臨床分期晚。2004年開始按照SIOPEL的術(shù)前化療方案進(jìn)行相對規(guī)范的術(shù)前化療后，生存率大大提高，7例中有6例存活，兩年生存

7、率為80％，而不規(guī)范化療組僅為20％，兩組之間生存率差異P=0.036。術(shù)前化療組有1例Ⅳ期病人介入化療后存活，為唯一Ⅳ期存活病人存活。PRETEXTⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期生存率分別為60％，44.4％，15.4％和11.1％，Ⅰ期與Ⅳ期之間生存率差別P=0.040，Ⅱ期與Ⅳ期之間生存率差別P=0.025。按照標(biāo)準(zhǔn)組(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)和高危組(Ⅳ)分組統(tǒng)計(jì)，P=0.037。AFP＜100ng/ml和AFP位于100-1000000ng/m1之間病

8、人生存率差異P=0.009，AFP＞1000000ng/ml與AFP位于100-1000000ng/ml之間病人生存率差異P=0.006。28例有病理分型病人中胎兒型與混合型之間生存率差異P=0.033，巨梁型與混合型之間P=0.040。但胎兒型和梁型臨床分期較晚，而混合型和胚胎型分期較早。行手術(shù)治療組和非手術(shù)組之間生存率差異P=0.036。術(shù)后有切緣殘留組病人與完整切除組病人生存率差別P=0.029，但本組殘留病人中僅1例是術(shù)后化療后

9、復(fù)發(fā)，化療方案不含有順鉑。肝臟兩葉發(fā)病病人與單葉發(fā)病病人生存率差異P=0.014。6月以下患兒與6月以上病人生存率差異P=0.285。本組有1例病人為產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)。2例行肝移植均死于術(shù)后并發(fā)癥，其中1例為補(bǔ)救性肝移植。 結(jié)論：規(guī)范的術(shù)前化療有效提高了肝母細(xì)胞瘤的手術(shù)切除率和長期生存率，降低了手術(shù)難度，特別是對于中晚期肝母細(xì)胞瘤病人；介入腫瘤栓塞化療是一種安全有效的化療方式，尚有個(gè)別病例介入后腫瘤完全消失，但尚未被普遍應(yīng)用；肝移植

10、為化療后腫瘤局限于肝內(nèi)但仍無法手術(shù)切除得病人提供了一種治療方式的選擇，且治療效果良好；術(shù)后鏡下殘留不一定會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，不必進(jìn)行大劑量化療及補(bǔ)救手術(shù)；依據(jù)PRETEXT分期將病人分為標(biāo)準(zhǔn)組和高危組分別治療是正確可行而且必須的；AFP＜100ng/ml的病人預(yù)后差，此類病人應(yīng)被歸入高危組治療；肝臟兩葉發(fā)病病人預(yù)后較單葉發(fā)病病人預(yù)后差；AFP還被作為治療效果觀察以及隨訪得客觀指標(biāo)；臨床病理與預(yù)后的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究明確，且需與臨床分期相結(jié)合