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1、研究背景和目的: 在麻醉過(guò)程中,用肌松藥使聲帶完全松弛是氣管插管的重要條件。拔管時(shí)喉部肌群的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能恢復(fù)常態(tài)有利于氣道保護(hù)。臨床上監(jiān)測(cè)、評(píng)估肌松藥作用強(qiáng)度和時(shí)程最傳統(tǒng)和最常使用的方法是誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng),但喉部肌群對(duì)非去極化肌松藥的敏感性與拇內(nèi)收肌不同。因此有必要直接監(jiān)測(cè)喉部肌群的誘發(fā)顫搐反應(yīng)。 既往用單套囊法測(cè)定喉內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)時(shí),套囊內(nèi)壓的變化間接反映喉內(nèi)收肌收縮強(qiáng)度,測(cè)定過(guò)程穩(wěn)定性欠佳。本文探討用雙套
2、囊法監(jiān)測(cè)喉內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的可行性。 資料與方法: 選擇擬行全麻擇期手術(shù)成年女性患者20例,ASAⅠ~Ⅱ級(jí),年齡20~50歲,心肺功能基本正常,術(shù)前一周內(nèi)未使用過(guò)影響神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)功能的藥物,無(wú)影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的病變以及電解質(zhì)與酸堿失衡,術(shù)前無(wú)發(fā)熱。插管條件評(píng)估(Mallampatis試驗(yàn))1~2級(jí)。麻醉前30min肌肉注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg和阿托品0.01mg/kg。手術(shù)室溫度控制在24~26℃。
3、 病人進(jìn)入手術(shù)室后取平臥位,于左肘部開(kāi)放靜脈通道,輸注乳酸林格溶液,速度10ml·kg-1·h-1。用邁瑞PM9000監(jiān)測(cè)儀無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)右上臂收縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和舒張壓(DBP),監(jiān)測(cè)Ⅱ?qū)?lián)心電圖、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)。待各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)后,行靜脈誘導(dǎo)。ALARIS注藥泵靜脈靶控輸注丙泊酚,設(shè)定血漿靶濃度5μg/ml,待丙泊酚效應(yīng)室濃度達(dá)到5μg/ml時(shí),緩慢注射舒芬太尼0.4μg/kg。患者入睡后行面
4、罩輔助呼吸。喉鏡明視下對(duì)咽喉區(qū)噴射2%利多卡因行局部黏膜表面麻醉,1min后行氣管內(nèi)插管,接麻醉機(jī)行機(jī)械間歇正壓通氣,保持PETCO235~40 mmHg。維持丙泊酚效應(yīng)室濃度5μg/ml,間斷追加舒芬太尼0.1μg/kg。記錄麻醉誘導(dǎo)前、后及肌松藥效應(yīng)監(jiān)測(cè)期間的MAP、HR及SpO2測(cè)定值。 麻醉誘導(dǎo)后插入雙套囊氣管導(dǎo)管,用纖維支氣管鏡調(diào)整管端位置距氣管隆突2~3cm,并使測(cè)壓套囊的中1/3騎跨在聲門(mén)裂處。充脹氣管封閉套囊,行
5、機(jī)械通氣;測(cè)壓套囊充氣管用三通開(kāi)關(guān)連接泰盟科技PT-100已定標(biāo)的壓力傳感器,用于套囊內(nèi)壓力測(cè)定。 喉內(nèi)收肌監(jiān)測(cè)表面電極負(fù)極貼于甲狀軟骨切跡上緣,正極貼于胸骨角或前額上。經(jīng)三通開(kāi)關(guān)向測(cè)壓套囊充氣,用泰盟科技BL-420S生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)儀測(cè)定測(cè)壓套囊內(nèi)壓力,使囊內(nèi)基礎(chǔ)壓力穩(wěn)定在10~20mmHg。用TOF Guard肌松監(jiān)測(cè)儀,以超強(qiáng)刺激電流、頻率2Hz、波寬0.2ms、每組刺激間隔12s的連續(xù)4次刺激法(TOF),經(jīng)表面電極透皮刺
6、激喉返神經(jīng)。 拇內(nèi)收肌監(jiān)測(cè)左上肢外展30°并固定在托板上。刺激電極粘貼在前臂近腕尺神經(jīng)體表投影處,加速度測(cè)定探頭固定在拇指掌側(cè)末端,體表溫度測(cè)定探頭粘貼在大魚(yú)際皮膚處。用TOF Guard肌松監(jiān)測(cè)儀透皮刺激腕部尺神經(jīng)并記錄拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)。 麻醉維持期兩臺(tái)TOF Guard肌松監(jiān)測(cè)儀同步刺激喉返神經(jīng)和尺神經(jīng),分別記錄給予肌松藥前喉內(nèi)收肌和拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的基礎(chǔ)值。喉內(nèi)收肌監(jiān)測(cè)時(shí),設(shè)定Ti基礎(chǔ)值的顫搐高度為100%
7、,計(jì)算監(jiān)測(cè)期間T1顫搐高度的相對(duì)值,即:監(jiān)測(cè)期間T1顫搐高度的相對(duì)值(%)=監(jiān)測(cè)期間T1顫搐高度/T1基礎(chǔ)值顫搐高度×100%。 氣管插管后,當(dāng)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)穩(wěn)定5 min時(shí),經(jīng)三通開(kāi)關(guān)5s靜脈推注羅庫(kù)溴銨0.3mg/kg。記錄給予羅庫(kù)溴銨后喉內(nèi)收肌和拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的抑制時(shí)程和恢復(fù)過(guò)程,包括:顯效時(shí)間、起效時(shí)間、T1達(dá)到最大抑制程度(Tmax.)、T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%、50%、75%、90%和95%的時(shí)間以及TOFr=0.
8、75的時(shí)間。當(dāng)T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值100%及TOFr恢復(fù)到0.75時(shí)結(jié)束觀測(cè)。記錄觀測(cè)期間的皮溫測(cè)定值。 用SPSS10.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)量用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。用t檢驗(yàn)和方差分析比較觀測(cè)期間血壓、心率、皮溫測(cè)定值與基礎(chǔ)值的差異,以及給予羅庫(kù)溴銨前后喉內(nèi)收肌和拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果差異的顯著性,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果: 本文患者平均年齡34.5±8.8歲、身高159.
9、7±5.4 cm、體重52.4±7.4 kg、體重指數(shù)20.5±2.3kg/㎡。給予羅庫(kù)溴銨前、Tmax.時(shí)以及TOFr=0.75時(shí)大魚(yú)際平均皮溫分別為33.3±1.0℃、33.2±1.0℃和33.1±1.0℃,無(wú)明顯差異(P>0.05)。給予羅庫(kù)溴銨后5min內(nèi)各例患者M(jìn)AP和HR的波動(dòng)幅度小于5%。 給予羅庫(kù)溴銨0.3mg/kg后,喉內(nèi)收肌的顯效時(shí)間(35.3±7.3)s比拇內(nèi)收?。?9.8±12.2)s短(P<0.05),
10、起效時(shí)間(3.3±0.8)min亦比拇內(nèi)收?。?.3±1.5)min快(P<0.01),喉內(nèi)收肌的Tmax.(73.3%±10.6%)明顯低于拇內(nèi)收肌的Tmax。(95.7%±3.7%)(P<0.01)。喉內(nèi)收肌T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值50%[(12.3±5.4)min]、75%[(21.3±5.3)min]和TOFr0.75[(21.5±6.2)min]的時(shí)間均明顯比拇內(nèi)收肌短[(20.4±4.1)min、(26.0±5.3)min和(27.
11、7±7.5)min](P<0.01),喉內(nèi)收肌T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值90%的時(shí)間(25.5±7.0)min亦比拇內(nèi)收?。?1.5±7.2)min快(P<0.05)。 結(jié)論: 中青年女性患者給予羅庫(kù)溴銨0.3mg/kg后,喉內(nèi)收肌最大阻滯程度比拇內(nèi)收肌低,喉內(nèi)收肌的肌松起效時(shí)間以及肌松效應(yīng)消除時(shí)間均比拇內(nèi)收肌快。 雙套囊測(cè)壓法監(jiān)測(cè)喉內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)過(guò)程安全,所得數(shù)據(jù)穩(wěn)定,結(jié)果可靠,用于監(jiān)測(cè)喉內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)是可行的。
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