山東省農(nóng)村已婚育齡婦女RTI干預(yù)與病原體篩查方法研究.pdf

1、研究背景生殖道感染(Reproductive tract infection，RTI)己成為全球特別是發(fā)展中國(guó)家非常重要的生殖健康和公共衛(wèi)生問(wèn)題。采取有效的干預(yù)措施預(yù)防和控制RTI的發(fā)生和流行，減少RTI的損失己成為全球的共識(shí)。國(guó)家計(jì)生委本著“以人為本”的原則，將RTI的防治工作作為全系統(tǒng)戰(zhàn)略發(fā)展的重點(diǎn)工程，于2001年下半年開(kāi)始先后在全國(guó)20個(gè)省市區(qū)開(kāi)展試點(diǎn)工作。各個(gè)試點(diǎn)區(qū)開(kāi)展了一系列的RTI研究工作，但這些研究多是橫斷面的研究，目的

2、多在于了解RTI患病及相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和行為的現(xiàn)狀。有的地區(qū)也開(kāi)展了一定范圍內(nèi)的干預(yù)研究，其中涉及的干預(yù)手段有健康促進(jìn)(包括健康教育)，篩查和查找病例，治療以及臨床病例管理，且大多集中在城市與流動(dòng)人口，而針對(duì)農(nóng)村已婚育齡婦女RTI干預(yù)的研究少之又少。由于RTI大多無(wú)癥狀，加之具有癥狀多樣性與不典型性、多重感染與隱私等特點(diǎn)，致使很多感染者不能得到及時(shí)診治，因此開(kāi)展RTI工干預(yù)模式研究十分必要。 同時(shí)目前對(duì)RTI多病原體的檢測(cè)方法不適

3、應(yīng)流行病學(xué)大規(guī)模篩查和實(shí)驗(yàn)診斷的需要，主要問(wèn)題是各種病原體檢查需單一測(cè)定方法或試劑盒，需進(jìn)行多次實(shí)驗(yàn)方可對(duì)一份標(biāo)本做出診斷，操作繁瑣，而且多數(shù)檢查費(fèi)用昂貴，患者難以承受。在人群開(kāi)展流行病學(xué)大規(guī)模調(diào)查更是困難，因此需要研究一種綜合性一次可以同時(shí)進(jìn)行多病原體檢測(cè)的方法。 研究目的 主要目的 本研究旨在探索農(nóng)村已婚育齡婦女RTI綜合防治的可持續(xù)發(fā)展的模式，為減少RTI傳播制訂防治策略和進(jìn)一步推廣提供依據(jù)。應(yīng)用分子生物

4、學(xué)技術(shù)，建立用于常見(jiàn)RTI病原體檢測(cè)的多重PCR篩查方法。 具體目的 1、通過(guò)基線(xiàn)調(diào)查，了解農(nóng)村已婚育齡婦女RTI流行現(xiàn)狀。 2、分析農(nóng)村育齡婦女RTI的主要影響因素。 3、評(píng)價(jià)在農(nóng)村開(kāi)展RTI社區(qū)干預(yù)對(duì)己婚育齡婦女RTI相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為及RTI患病率的影響。 4、應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，通過(guò)優(yōu)化多重PCR反應(yīng)體系各組分，探索建立用于常見(jiàn)RTI病原體篩查方法。 研究方法 本研究為山東

5、省已婚育齡婦女RTI綜合防治干預(yù)示范工程的一部分，共包括兩部分。 1 第一部分 山東省農(nóng)村已婚育齡婦女RTI干預(yù) 應(yīng)用描述性和分析性流行病學(xué)方法與現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)方法，按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)條件選定四個(gè)縣市(章丘、諸城、岱岳與無(wú)棣)作為示范點(diǎn)，通過(guò)分層整群隨機(jī)抽樣方法，抽取農(nóng)村50歲以下已婚育齡婦女為研究對(duì)象。干預(yù)前通過(guò)結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷調(diào)查、婦科體檢和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行RTI感染情況基線(xiàn)調(diào)查，并采用單因素、多因素Logistic回

6、歸分析RTI的主要危險(xiǎn)因素，制訂干預(yù)措施，然后實(shí)施RTI綜合性干預(yù)措施。干預(yù)措施包括：①通過(guò)多種形式(VCD、廣播、發(fā)放宣傳材料、舉辦學(xué)習(xí)班)宣傳RTI防治知識(shí)，②促進(jìn)性衛(wèi)生用品使用、健康衛(wèi)生行為建立和衛(wèi)生設(shè)施改進(jìn)，⑧對(duì)基線(xiàn)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的RTI患者進(jìn)行隨訪(fǎng)治療。干預(yù)一年后進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查，比較干預(yù)實(shí)施前后研究人群RTI知識(shí)、態(tài)度、行為以及RTI的患病率等方面的變化以評(píng)價(jià)干預(yù)效果。在調(diào)查中通過(guò)統(tǒng)一檢查方法、采集標(biāo)本部位、檢驗(yàn)試劑和判斷標(biāo)準(zhǔn)(常

7、見(jiàn)RTI疾病的診斷，按人民衛(wèi)生出版社第五版《婦科學(xué)》中RTI疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn))、培訓(xùn)調(diào)查人員，制訂統(tǒng)一的調(diào)查表格等措施進(jìn)行質(zhì)量控制。 2 第二部分 多重PCR篩查RTI病原體方法建立 應(yīng)用分子生物學(xué)方法，通過(guò)正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)，對(duì)NG、CT、UU與Gv檢測(cè)的多重PCR體系中的引物濃度、模板DNA的量、Mg<'2+>與dNTP濃度、熱循環(huán)參數(shù)等條件進(jìn)行優(yōu)化，并通過(guò)與單一PCR擴(kuò)增結(jié)果比較以及對(duì)臨床標(biāo)本的檢測(cè)，評(píng)價(jià)其靈敏度與特異度

8、，建立上述四種RTI常見(jiàn)病原體檢測(cè)的多重PCR體系。 采用FOXPRO進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與整理，應(yīng)用SPSS 100.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要統(tǒng)計(jì)分析方法包括描述性單因素分析、卡方檢驗(yàn)和Logistic回歸模型分析等。 研究結(jié)果 第一部分 山東省農(nóng)村已婚育齡婦女RTI干預(yù) 1調(diào)查對(duì)象的基本情況：4個(gè)縣市基線(xiàn)調(diào)查共調(diào)查已婚育齡婦女5408人，干預(yù)1年后普查，參加全程觀(guān)察資料完整用于分析的為4482人，隨訪(fǎng)率為86.

9、04％。 2干預(yù)對(duì)婦女衛(wèi)生知識(shí)知曉率的影響分析干預(yù)前36.3％的人不知道避孕套具有預(yù)防疾病作用，干預(yù)后僅有6.9％的人不知道此作用；干預(yù)一年后，知道清洗會(huì)陰好處的有原來(lái)的79.9％上升到97.8％，知道性病具有傳染的由原來(lái)的57.7％上升為92.8％。 3干預(yù)對(duì)婦女個(gè)人衛(wèi)生、性衛(wèi)生習(xí)慣的影響 干預(yù)后婦女經(jīng)期使用衛(wèi)生巾或消毒衛(wèi)生紙的比例較干預(yù)前增加了約20％，清洗會(huì)陰部方法正確的由干預(yù)前的54.2％提高為79

10、.0％。干預(yù)后有70.2％人愿意使用避孕套，而實(shí)際只有9.7％的人比原來(lái)更多的使用了避孕套。干預(yù)后有65.8％和70.8％的婦女表示患病后能進(jìn)行定期檢查和治療。 4干預(yù)對(duì)農(nóng)村已婚育齡婦女RTI患病率的影響 RTI總的患病率由干預(yù)前的46.6[％]下降為29.8％，下降了36.1％。其中同時(shí)患有二種RTI的患病率19．53％，三種RTI疾病患病率3.05％。念珠菌性陰道炎的患病率干預(yù)后下降了80.2％，細(xì)菌性陰道病的患

11、病率下降了28.0％，宮頸炎患病率下降了77.8％。。經(jīng)過(guò)一年隨訪(fǎng)治療，其中68.0％～96.0％的RTI疾病治愈。 已婚育齡婦女RTI病原體陽(yáng)性檢出率中，滴蟲(chóng)由3.7％下降為2.56％，白色念珠菌由7.O％下降為1.93％，線(xiàn)索細(xì)胞由10.4％下降為3.57％。 5 RTI的影響因素分析 在調(diào)整學(xué)歷、年齡和人均年收入后，分析發(fā)現(xiàn)與滴蟲(chóng)、白色念珠菌和細(xì)菌性陰道病有關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素為，初婚年齡、初次懷孕年齡、足月

12、產(chǎn)數(shù)、性病知識(shí)知曉。 對(duì)于宮頸糜爛，初婚年齡、初次懷孕年齡20歲以下分別與26歲及以上比較，調(diào)整的OR及OR95％CI分別為3.60(1.42～9.10)和5.64(1.27～24.96)。丈夫結(jié)婚次數(shù)2次及以上調(diào)整的OR及0A95％CI為2.47(1.42～4.29)。 人工流產(chǎn)史與RTI有關(guān)聯(lián)，OR為1.23，OR值的95％可信區(qū)間為1.06～1.43，并且隨著人工流產(chǎn)次數(shù)增多，RTI患病的危險(xiǎn)性也增加。

13、 第二部分 多重PCR篩查NG、CT、UU與Gv的方法建立 采用L<,16>(4<'4>，2<'3>)進(jìn)行正交實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，研究的影響因素包括：引物配比(4個(gè)水平)、Mg<'2+>濃度(4個(gè)水平)、dNTP用量(4個(gè)水平)、DNA模板量(4個(gè)水平)、退火溫度(2個(gè)水平)、退火時(shí)間(2個(gè)水平)和延伸時(shí)間(2個(gè)水平)。 1 引物濃度、模板DNA的量 NG、CT、UU與Gv在多重PCR體系中的最佳引物濃度比率為：4：5

14、：6：3，當(dāng)模板DNA在40μL的反應(yīng)體系中增加為8μL時(shí)，擴(kuò)增效果理想。 2 Mg<'2+>與dNTP濃度、熱循環(huán)參數(shù) 在40μL的反應(yīng)體系中，當(dāng)Mg<'2+>濃度為40mM、dNTP濃度為每種300μM時(shí)，采用94℃變性，54℃退火與10分鐘的延伸時(shí)間結(jié)果最好。 3 多重PCR特異性與靈敏度 經(jīng)多重PCR擴(kuò)增后，可見(jiàn)NG、Gv、UU、CT相應(yīng)的633bp、433bp、360bp、210bp預(yù)期的特異性

15、擴(kuò)增片段，具有高的特異性。單一PCR和多重PCR在同一數(shù)量的擴(kuò)增結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，其結(jié)果一致，混合感染的標(biāo)本兩法均能檢測(cè)到同一稀釋度，為0.5pg。 應(yīng)用單一PCR與多重PCR分別對(duì)48例臨床單純與混合感染標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)單純、雙重、三重與四重感染的標(biāo)本，兩法的符合率分別為100％、100％、91.7％、91.7％。 結(jié)論 1 通過(guò)本次基線(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)山東省農(nóng)村已婚育齡RTI疾病患病率為46.6％，病原體總的檢出率為36

16、.86％，其中居前三位的是滴蟲(chóng)、白色念珠菌和線(xiàn)索細(xì)胞。 2 綜合干預(yù)一年后，農(nóng)村已婚育齡婦女RTI患病率下降了36.05％，滴蟲(chóng)、白色念珠菌和細(xì)菌性陰道病的病原體檢出率分別下降30.81％、72.42％和65.7％，顯示干預(yù)效果非常明顯。 3 由于NG、UU、CT檢查費(fèi)用高，而滴蟲(chóng)、白色念珠菌和細(xì)菌性陰道病檢出方便，價(jià)格便宜。在農(nóng)村開(kāi)展以衛(wèi)生宣教、婦科檢查和滴蟲(chóng)、白色念珠菌和線(xiàn)索細(xì)胞鏡檢相結(jié)合的綜合防治方法是經(jīng)濟(jì)和可行的

17、。為了使廣大農(nóng)村婦女參與，保障RTI綜合防治持續(xù)發(fā)展，整合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和計(jì)劃生育服務(wù)系統(tǒng)資源十分必要。 4 通過(guò)對(duì)RTI病原體引物的比例、模板DNA量、Mg<'2+>與dNTP濃度、熱循環(huán)參數(shù)等組分的優(yōu)化，建立了多重PCR檢測(cè)NG、Gv、UU、CT的方法。 意義與創(chuàng)新 本課題參照國(guó)家計(jì)生系統(tǒng)RTI工程方案，設(shè)計(jì)了山東省RTI干預(yù)工程，包括基線(xiàn)調(diào)查和干預(yù)方案，經(jīng)專(zhuān)家論證，統(tǒng)一問(wèn)卷、臨床檢查和實(shí)驗(yàn)方法的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)

18、一培訓(xùn)，資料樣本復(fù)核等質(zhì)量控制措施，總投資經(jīng)費(fèi)150萬(wàn)元，在山東省農(nóng)村四個(gè)縣市為試點(diǎn)地區(qū)，通過(guò)基線(xiàn)調(diào)查掌握了農(nóng)村已婚育齡婦女RTI的感染狀況及其危險(xiǎn)因素。然后對(duì)農(nóng)村已婚育齡婦女進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)、性衛(wèi)生知識(shí)和避孕措施等宣教，對(duì)經(jīng)體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等發(fā)現(xiàn)的RTI病例進(jìn)行系統(tǒng)、正規(guī)的診療等綜合干預(yù)，一年后，干預(yù)效果非常明顯。該研究表明將基層計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有機(jī)結(jié)合是防治RTI的有效模式，必須將農(nóng)村目前計(jì)劃生育服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)分離的體系整合，