不同劑量螺內(nèi)酯治療老年慢性心力衰竭的臨床研究.pdf

1、目的：中國已進入老齡化社會。隨著對心血管疾病治療方法的改進和人口壽命的延長，心力衰竭的發(fā)生率逐年增加，己成為主要的公共衛(wèi)生問題。心衰主要是一個老年人的疾病，65歲人群中大約10％患有心衰，是一種常見、花費高、致殘甚至可能致死性的疾患。老年患者經(jīng)?！岸嗖⊥肌?，對老年心血管病患者的診療方式不能等同于年輕患者，既往有關(guān)評估心衰治療方法的有效性和安全性的大規(guī)模臨床試驗的研究結(jié)論不能夠完全代表老年人。所以應(yīng)有專門針對老年人群的循證醫(yī)學的評價。近

2、年來醛固酮受體拮抗劑對心力衰竭的治療作用得以重新評估。RALES試驗等國內(nèi)外臨床試驗已經(jīng)證實，在常規(guī)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、強心劑和β-腎上腺素能受體阻滯劑基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用不同劑量的螺內(nèi)酯能夠有效降低病死率，并改善嚴重慢性心力衰竭的心功能。螺內(nèi)酯價格低廉，療效和價格比非常優(yōu)越。本研究目的是探討螺內(nèi)酯在治療老年慢性心力衰竭中的作用。探索在治療老年慢性心力衰竭時療效最顯著、用藥安全性好的靶點劑量；研究不同劑量間的療效

3、和安全性是否存在差別。 方法：選擇我院2007年1月～2008年1月老年病科和心內(nèi)科慢性心力衰竭患者111例，年齡大于65歲。其中男性61例，女性50例，年齡在65-91歲。采用隨即數(shù)字表隨機分為三個組，小劑量組、中等劑量和大劑量組。入選前15天未用過螺內(nèi)酯，心功能(NYHA)分級Ⅲ-Ⅳ級，左心室射血分數(shù)(INEF)＜45％，心梗后有左室收縮功能障礙和心衰跡象和糖尿病的心衰患者。排除嚴重肝腎功能不全(血肌酐＞250μmol/L)

4、、血鉀＞5.0mmol/L、不穩(wěn)定性心絞痛伴有胰島素依賴型糖尿病、急性心肌梗死半年以內(nèi)、服用非甾體類抗炎藥、類固醇激素或有其他危及生命的嚴重疾病者(如惡性腫瘤等)。由于藥物不良反應(yīng)中止、改用其它藥物、不按時復查或失訪者剔除。在常規(guī)藥物利尿劑、β-受體阻滯劑(美托洛爾)、ACEI(依那普利)、鈣拮抗劑、硝酸酯類、地高辛、阿司匹林腸溶片及他汀類(洛伐他汀)治療基礎(chǔ)上，小劑量組加螺內(nèi)酯0.25mg/kg、中等劑量組0.5mg/kg、大劑量組1

5、.0mg/kg，均每日1次。為了使患者能堅持用藥，入選患者出院后電話隨訪。由專人負責，安排患者接受入院時和治療后1個月、6個月在我院全面檢查，包括一般項目(身高、體重)、心功能分級、分期；心電圖、超聲心動圖、6分鐘步行試驗、血生化(包括肝功、腎功、血糖、血脂)及血電解質(zhì)(每月復查一次電解質(zhì))、血漿腦鈉肽(BNP)、服藥情況、藥物不良反應(yīng)。其中1個月復查時評估心功能改善情況。超聲心動圖機固定專人操作，分別于患者入院后1周內(nèi)和1個月、6個月

6、用標準方法記錄心臟長軸、短軸及心尖四腔和兩腔位圖像，測定左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮期末內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張期末容積(INEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)和左心室射血分數(shù)(LVEF)等。所有患者超聲圖像均用磁光盤保存，用于前后對比。 所用數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計。計量資料指標均進行正態(tài)性及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(￣x±s)表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分數(shù)表示

7、。研究前的組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料樣本采用x2檢驗。研究前后變化的組間比較采用重復測量設(shè)計的方差分析。以P＜0.05為差異具有顯著性。結(jié)果： 1、大劑量組的平均用量54.26±16.00mg/d；中劑量組的平均用量29.28±5.98mg/d；小劑量組的平均用量17.08±3.08mg/d。中劑量組接近RALES試驗中螺內(nèi)酯用量(平均26mg/d)，故可視為標準對照。 2、試驗前三組在性別、年齡、LVEF、B

8、NP、6分鐘步行數(shù)等各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。(見附表1)3、觀察結(jié)束時小劑量組死亡2人，1例死因為左股動脈栓塞致循環(huán)衰竭，1例為慢性阻塞性肺疾病晚期呼吸衰竭；中劑量組死亡1人，為窒息至缺氧性腦病呼吸衰竭；大劑量組失訪2人。 4、治療1、6個月時，ALT、Glu、TC、TG、Cr均無明顯改變。治療1月時，中、小劑量組血鉀較治療前無升高，大劑量組血鉀升高，與治療前比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療6月時，大劑量

9、組血鉀升高，與治療前比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但未超過正常高線，中劑量組升高但無統(tǒng)計學意義，小劑量組無升高；大、小劑量組有明顯差別P=0.048，大、中及中、小劑量組無差別(P＞0.05)。(見附表2)5、治療1月時，三組6分鐘步行數(shù)、LVEF值均較治療前有明顯改善(P＜0.05)，中劑量組、大劑量組BNP較治療前水平降低，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療6月時，三組的LVEF、6分鐘步行數(shù)較治療前明顯升高，LVEDV、

10、LVESV、BNP較治療前明顯降低(P＜0.01)。組間變化的比較：1月時6分鐘步行數(shù)、LVEF中劑量組較小劑量組變化明顯(P＜0.05)，其他組間比較無明顯差異；6月時6分鐘步行數(shù)、LVEF、LVEDV、LVESV、BNP在中、大劑量組較小劑量組均變化明顯(P＜0.05)，中、大劑量組間無明顯差別。(見附表3) 結(jié)論：醛固酮拮抗劑一螺內(nèi)酯是繼ACEI和β-受體拮抗劑后第三個能降低心衰患者病死率的藥物，它具有明顯的抗心肌纖維化、逆轉(zhuǎn)心室