基于MDS的我國民營醫(yī)院醫(yī)療服務建模與政策研究.pdf

1、胡錦濤總書記在十七大報告中指出：“鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系，醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”。新醫(yī)改方案中明確提出發(fā)展非公醫(yī)療和多元化醫(yī)療格局的決心，并推動部分公立醫(yī)院向民營醫(yī)院的轉制工作，將非公醫(yī)療機構的發(fā)展作為完善醫(yī)療服務體系的一項工作繼續(xù)深化。為社會資本參與衛(wèi)生事業(yè)建設，維護人群健康指明了方向，堅定了信心。但是文獻回顧、現(xiàn)況調(diào)查和專家訪談表明：我

2、國民辦衛(wèi)生服務未成體系，遇到的政策問題很多，民營醫(yī)療機構自身問題也很突出，沒有真正起到對公立醫(yī)療服務系統(tǒng)的有效補充作用。因此尋找社會辦醫(yī)提供衛(wèi)生服務的制約因素，獲得系統(tǒng)的發(fā)展規(guī)律和內(nèi)部驅動機制，探索高敏感性和可操作性的政策“杠桿點”，既可為社會資本衛(wèi)生資源配置、投資水平和模式的相關政策制定提供理論支撐與方法學依據(jù)，又可推動多元化辦醫(yī)格局更快更好地發(fā)展，改善人群利用衛(wèi)生服務的公平與效率，對維護和促進人群健康具有重要的現(xiàn)實意義和學術價值。

3、 本研究受國家自然科學基金重點項目《基于人群健康的醫(yī)學服務管理研究》(項目批準號：70333002)資助。 本研究旨在完善醫(yī)療服務系統(tǒng)(MDS)模型的民營醫(yī)療服務子塊，依據(jù)衛(wèi)生服務研究、政策研究理論和復雜科學建模技術，以現(xiàn)場調(diào)查資料、公用資料以及專家咨詢?yōu)榛A，采取定性研究與定量研究、描述性分析與模型量化研究相結合的方式，綜合運用文獻歸納法、系統(tǒng)分析法、單因素與多因素統(tǒng)計分析及實證研究等方法，通過分析民營醫(yī)療服務發(fā)展現(xiàn)況，

4、總結焦點問題，明確發(fā)展的制約因素，歸納出系統(tǒng)主要政策靶點；通過對民營醫(yī)療服務進行邏輯定性分析，界定系統(tǒng)邊界和主體，建立概念模型與邏輯模型，明確系統(tǒng)主要反饋回路，劃分系統(tǒng)主要模塊，明確系統(tǒng)行為間的主要決定指標，并進行相關分析，定性揭示問題產(chǎn)生的深層次原因；通過構建民營醫(yī)院SD模型，進行模型模擬，獲得系統(tǒng)行為規(guī)律特征，預測系統(tǒng)未來發(fā)展趨勢，并進行干預實驗，探索具有實證意義的政策杠桿點以及干預方式與干預強度，提出相應政策建議。 現(xiàn)有資

5、料包括歷年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，1993年、1998年以及2003年三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告和第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結果；S市2000-2006公立醫(yī)療機構衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)；衛(wèi)生改革文件等資料200余份；查閱國內(nèi)外關于非營利性與營利性醫(yī)療服務、醫(yī)療產(chǎn)權制度改革、醫(yī)療保險、醫(yī)療服務績效評價、衛(wèi)生資源配置、復雜科學研究和系統(tǒng)動力學建模的各類文獻400余篇，并對文獻進行歸納薈萃；課題組前期現(xiàn)場調(diào)查全國95個縣(區(qū))的衛(wèi)生、經(jīng)濟指標相關數(shù)據(jù)。

6、 現(xiàn)場調(diào)查和問卷調(diào)查相結合，參與政府對民辦醫(yī)療機構管理工作，現(xiàn)場專家訪談60余次，參加相關研討會20余次；圍繞S市的民營醫(yī)院為主體進行調(diào)查，通過問卷收集數(shù)據(jù)；發(fā)放市民問卷1000余份，就醫(yī)患者問卷700余份，醫(yī)務工作者問卷100余份，管理者60余份，掌握了第一手資料。 研究方法：運用描述性統(tǒng)計分析和系統(tǒng)分析方法，分析民營醫(yī)療服務現(xiàn)況以及影響因素，并進行國內(nèi)外相關比較；在邏輯定性分析中，運用實體．聯(lián)系(E-R)方法構建了社會資本

7、醫(yī)療服務系統(tǒng)概念模型；運用多因素分析、系統(tǒng)分析及主體關聯(lián)分析法構建了民營醫(yī)療服務的系統(tǒng)邏輯模型；綜合運用系統(tǒng)動力學、直線相關與回歸、專家咨詢、現(xiàn)場調(diào)研等多種方法，以Vensim軟件為平臺，構建社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)SD模型，并進行模擬和干預實驗。 主要研究結果如下： 現(xiàn)況研究：(1)國內(nèi)民辦醫(yī)療服務的發(fā)展沿革，營利性醫(yī)療服務體系發(fā)展現(xiàn)況，具有代表性的典型案例分析。(2)醫(yī)療服務體系不完善，公立醫(yī)院占居壟斷地位，系統(tǒng)資源規(guī)劃不足

8、，民營醫(yī)療發(fā)展呈無序狀態(tài)，沒有起到市場競爭作用，未能有效補充人群健康服務需求。(3)民營醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的經(jīng)營績效不佳，政策壁壘多，整體服務利用效率低。(4)民營醫(yī)療服務系統(tǒng)的自身問題突出，醫(yī)療技術水平和服務層次不高，醫(yī)療行為不夠規(guī)范，公信度不夠。部分社會資本醫(yī)療服務機構過分追求短期利潤回報，使醫(yī)療服務趨同于純粹的商業(yè)買賣，淡化了衛(wèi)生服務公益性。 邏輯定性分析結果：系統(tǒng)主體為人群、民營醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和政府，三類主體間相互關聯(lián)與

9、作用決定了民營醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)的存在和發(fā)展，為模型構建進行了主體類別劃分，并闡釋了問題產(chǎn)生的途徑和機制，明確起主要作用的回路，聚焦了系統(tǒng)問題的深層原因：(1)人群的就醫(yī)選擇行為受政策和醫(yī)療保障制度影響較大，不利于民營醫(yī)療服務系統(tǒng)的發(fā)展；(2)淘汰與準入機制不完善，監(jiān)管功能不健全；(3)依靠項目收費的補償渠道單一性，導致不良醫(yī)療服務行為的惡性循環(huán)；(4)系統(tǒng)內(nèi)的機構主體層次不清晰，缺乏等級評審制度，影響相應的服務操作規(guī)程。 SD

10、模型模擬結果：直觀地描述了民營醫(yī)療服務系統(tǒng)的快速發(fā)展情況，證實了民營醫(yī)療機構數(shù)量多、規(guī)模小、利用率低的艱難生存現(xiàn)狀。在系統(tǒng)規(guī)制、結構及投入水平不變的情況下，民營醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)發(fā)展受到抑制，進而影響醫(yī)療供方的服務行為，并制約了人群的就醫(yī)選擇；醫(yī)保等政策的不公平待遇，致使在全民醫(yī)保體系日趨完善的大環(huán)境下，醫(yī)療服務功能會更加萎縮；嚴重的稅負促使衛(wèi)生服務中急功近利行為的出現(xiàn)，增加了建設成本，制約提高醫(yī)療服務質(zhì)量；評審制度不完善，不利于醫(yī)療資源

11、的規(guī)范建設，使部分高水平醫(yī)療機構在利益回報中蒙受經(jīng)濟損失。 SD模型干預實驗結果：(1)民營醫(yī)療服務對政策具有高敏感性，政府完善醫(yī)療保障、稅收、醫(yī)師執(zhí)業(yè)等制度，能有效促進系統(tǒng)快速發(fā)展。(2)加強機構監(jiān)管、嚴格審批制度和衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，能夠降低醫(yī)療機構總量，改變?nèi)巳簩ι鐣Y本醫(yī)療機構的就醫(yī)選擇。(3)而對于其他政策性手段，如等級評審，采取平價藥品、平價服務等評估尚需進一步研究。 促進民營醫(yī)療服務快速發(fā)展的主要政策建議：第一

12、，更新思想、轉變觀念，避免歧視，公平對待社會資本醫(yī)療機構；第二，將民辦醫(yī)療機構特別是民營醫(yī)院納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，避免重復建設和資源浪費，與公立醫(yī)療系統(tǒng)形成多元化辦醫(yī)的良性格局；第三，加快公立醫(yī)院產(chǎn)權制度改革，將部分機構的國有產(chǎn)權退出來，優(yōu)良社會資本引進去，形成非公系統(tǒng)籌資和公立醫(yī)療系統(tǒng)技術實力的資源良性互補；第四，加快民辦醫(yī)療機構納入醫(yī)療保障體系的評審，將有資格的醫(yī)療機構及時納入醫(yī)療保障體系；第五，針對民營醫(yī)院制定合理稅收標準，適當降低納

13、稅標準，或給予一定的獎勵激勵政策(延長3年免稅期等)，并拓寬如商業(yè)醫(yī)療保險等對民營醫(yī)療的資金補償作用；第六，提高準入門檻、嚴格淘汰機制，改變過度市場化、甚至商業(yè)化的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)模式，凈化民營醫(yī)療服務市場；第七，完善醫(yī)院等級評審制度，對不同級別水平的醫(yī)保醫(yī)院重新劃定醫(yī)保項目收費，建立行業(yè)指導價，保證經(jīng)營者得到合理經(jīng)濟回報；第八，給予從業(yè)技術人員的職稱評定、科研申報等平等權利，有利于穩(wěn)定人才隊伍建設；第九，強化監(jiān)管、積極指導、依法治理，加強衛(wèi)生

14、行業(yè)業(yè)務管理和商業(yè)行政管理的聯(lián)合執(zhí)法；第十，適當放寬大型醫(yī)療設備準入條件，對專項技術準入要給予公平對待。 本研究探索了復雜系統(tǒng)科學建模方法在宏觀衛(wèi)生服務研究中的應用，并對系統(tǒng)的服務績效和衛(wèi)生資源進行了基本量化，獲得了社會資本醫(yī)療服務系統(tǒng)模型，在政策實驗工具研究上實現(xiàn)突破，并經(jīng)模擬和干預，總結提煉了系統(tǒng)行為特征，篩選了政策建議。 本研究是系統(tǒng)動力學在社會資本醫(yī)療服務系統(tǒng)中的首次建模嘗試，由于模型數(shù)據(jù)量大、方程眾多，工作量巨