解剖性與功能性檢查參考標(biāo)準(zhǔn)下的完全-不完全再血管化治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的預(yù)后研究.pdf

1、由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。┑脑傺芑委熃?jīng)常出現(xiàn)治療不充分的現(xiàn)象（不完全再血管化治療），目前已有不少研究評(píng)價(jià)完全/不完全再血管化治療下冠心病患者的結(jié)局預(yù)后。有研究顯示完全再血管化治療的臨床預(yù)后要好于不完全再血管化治療，但也有研究顯示兩者的治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此該課題需要更全面深入的予以評(píng)價(jià)。
　　另一方面，由于冠狀動(dòng)脈（以下簡(jiǎn)稱冠脈）病變與局部心肌缺血之間的關(guān)聯(lián)度不佳，使得現(xiàn)階段單純以冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（以下簡(jiǎn)

2、稱冠脈造影、或冠造）為標(biāo)準(zhǔn)的再血管化治療亟需做必要的革新和突破。有研究顯示在以糾正心肌缺血為目標(biāo)的治療下，冠心病患者的預(yù)后要好于以糾正血管病變?yōu)槟繕?biāo)的患者，而是否糾正心肌缺血也是影響患者預(yù)后的重要因素。不過以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（Single Photon Emission Computed Tomography， SPECT）心肌灌注顯像(Myocardial Perfusion Imaging，MPI)檢查為標(biāo)準(zhǔn)的完全/不完全再

3、血管化治療冠心病的研究目前尚未見諸報(bào)道。
　　因此，本課題以冠脈造影檢查及SPECT-MPI檢查為標(biāo)準(zhǔn)，回顧性的納入本院門診的冠心病患者，評(píng)價(jià)完全/不完全再血管化治療冠心病的臨床效果。
　　研究目的:
　　1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)并薈萃分析既往已有的關(guān)于冠心病內(nèi)外科完全或不完全再血管化治療的已發(fā)表的論著或大會(huì)發(fā)言，比較兩種治療方法對(duì)患者預(yù)后的影響;
　　2、回顧性分析我院完成SPECT-MPI檢查及冠脈造影檢查，同時(shí)完成了內(nèi)

4、科介入治療的冠心病患者，比較SPECT-MPI標(biāo)準(zhǔn)下和冠脈造影標(biāo)準(zhǔn)下，完全再血管化治療與不完全再血管化治療對(duì)患者預(yù)后的影響，并分析預(yù)測(cè)不同影像技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)判斷全因死亡和主要負(fù)性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子;
　　3、回顧性分析我院完成SPECT-MPI檢查及冠脈造影檢查，同時(shí)完成了外科搭橋術(shù)、內(nèi)科介入術(shù)或保守藥物治療的冠心病患者的預(yù)后情況，比較在SPECT-MPI標(biāo)準(zhǔn)下完全/不完全再血管化治療與藥物治療間、以及輕中度或重度心肌缺血等情況下

5、對(duì)的患者預(yù)后的影響，并分析預(yù)測(cè)全因死亡和主要負(fù)性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。
　　資料與方法:
　　1、設(shè)定“Incomplete Revascularization”、“Complete Revascularization”、“Angioplasty, Balloon，Coronary”和“Coronary Artery Bypass”等為檢索詞，在MEDLINE中篩選與研究目的相關(guān)的已發(fā)表論文或大會(huì)摘要，并對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)

6、后附的參考文獻(xiàn)做進(jìn)一步人工檢索查找可能符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，確定最終薈萃分析的入選文獻(xiàn)。初級(jí)終點(diǎn)事件定義為全因死亡，次級(jí)終點(diǎn)事件定義為心源性死亡;收集文獻(xiàn)數(shù)據(jù):納入研究的基本情況，設(shè)計(jì)方法;研究入選患者的基本特征;結(jié)果測(cè)量指標(biāo)，患者的預(yù)后，失訪人數(shù)及對(duì)失訪的處理;記錄各終點(diǎn)事件發(fā)生的次數(shù)或者發(fā)生率，如果試驗(yàn)標(biāo)示了SYNTAX積分，則相應(yīng)記錄，但不作為研究入選的必須項(xiàng);反映研究質(zhì)量的指標(biāo)。比較各個(gè)研究間的異質(zhì)性、并根據(jù)異質(zhì)性大小采用不同的效應(yīng)模

7、型。采用RevMan5.0及Stata12.0等統(tǒng)計(jì)軟件完成相關(guān)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　2、通過病歷查找2007年11月至2009年12月間，阜外醫(yī)院門診診斷冠心病可疑，完善負(fù)荷/靜息SPECT-MPI檢查及冠脈造影檢查的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):SPECT負(fù)荷顯像提示存在心肌缺血;冠狀動(dòng)脈左主干或主要分支血管存在顯著的狹窄病變;SPECT-MPI檢查后3個(gè)月內(nèi)接受了內(nèi)科介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn):8周內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死;不穩(wěn)定性心絞痛;已接受內(nèi)

8、科介入術(shù)治療或外科搭橋術(shù)治療的患者;合并心臟瓣膜病的患者。如果患者的心肌缺血分(SDS)≥2即視為存在心肌缺血;并根據(jù)SDS為3分、7分、10分、14分的界線將患者分為5個(gè)亞組。根據(jù)SPECT-MPI以及冠脈造影（Coronary Angiography，CAG）不同標(biāo)準(zhǔn)判斷下的完全/不完全再血管化治療(Complete/Incomplete Revascularization，CR/IR)將患者分為四組（組1:CR-MPI+CR-CA

9、G;組2:IR-MPI+ CR-CAG;組3:CR-MPI+ IR-CAG;組4:IR-MPI+ IR-CAG）;比較四組間患者的臨床預(yù)后。初級(jí)終點(diǎn)事件設(shè)定為全因死亡，次級(jí)終點(diǎn)事件設(shè)定為主要負(fù)性心血管事件（Major Adverse Cardiac Event，MACE）。MACE由全因死亡、非致死性心肌梗死、目標(biāo)血管再血管化治療等構(gòu)成。累積生存率采用Kaplan-Meier法估計(jì)，并用時(shí)序檢驗(yàn)作組間比較。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析模型

10、分析全因死亡和MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS15.0。
　　3、患者入選標(biāo)準(zhǔn)在參考第2點(diǎn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)納入同一時(shí)間段內(nèi)接受冠脈搭橋術(shù)治療或保守藥物治療的患者;排除標(biāo)準(zhǔn)不變。心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)同第二部分;并將SDS≥7（相當(dāng)于心肌缺血面積≥10％）定義為重度心肌缺血?；颊呤紫雀鶕?jù)是否接受單純藥物治療分為再血管化治療組和藥物治療組（SPECT-MPI檢查與再血管化治療間隔超過3個(gè)月的患者被視為接受單純藥物治療，相應(yīng)的再血管化治

11、療則被視為心臟事件）;再根據(jù)SPECT-MPI標(biāo)準(zhǔn)下是否完全再血管化分為完全/不完全再血管化治療組;最后根據(jù)是否存在重度心肌缺血分為輕中度心肌缺血組和重度心肌缺血組。對(duì)以上3種分組情況進(jìn)行亞組分析，比較各組冠心病患者間的預(yù)后。初級(jí)、次級(jí)終點(diǎn)事件定義同第2點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及統(tǒng)計(jì)軟件同第2點(diǎn)。
　　結(jié)果:
　　1、共有26篇文獻(xiàn)最終入選薈萃分析。不完全再血管化治療組的全因死亡率大于完全再血管化治療組[RR=1.43;95％ CI(

12、1.28，1.59); P＜0.001];內(nèi)科介入亞組[RR=1.53;95％CI(1.31，1.79); P=0.02]和外科搭橋亞組[RR=1.31;95％CI(1.12，1.52); P=0.002]的結(jié)果均呈同樣的表現(xiàn)。不完全再血管化治療組的心源性死亡率也要大于完全再血管化治療組[RR=2.12;95％ CI(1.72，2.67); P=0.012]。
　　2、共計(jì)170例患者入選研究，其中共有92例(54％)為冠脈造影標(biāo)

13、準(zhǔn)下的不完全再血管化治療(IR-CAG)，84例(49％)為SPECT-MPI標(biāo)準(zhǔn)下的不完全再血管化治療(IR-MH)。死亡率(log rank P=0.048)和MACE發(fā)病率(log rankP=0.025)在CR-MPI組低于IR-MPI組，但累積生存率在CR-CAG組與IR-CAG組間無(wú)差別(log rank P=0.081)?；颊叩念A(yù)后以冠脈造影與SPECT-MPI為標(biāo)準(zhǔn)下均未接受完全再血管化治療時(shí)最差，而兩種標(biāo)準(zhǔn)下均完全再血

14、管化治療時(shí)患者的預(yù)后最好(log rank P=0.047)。多元Cox回歸分析示，“IR-CAG與IR-MPI間的交互作用”是預(yù)測(cè)全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(P=0.025)。
　　3、再血管治療組患者與藥物治療組患者的累積生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(log rankP=0.158)。完全再血管化治療組患者的預(yù)后優(yōu)于不完全再血管化治療組的患者與藥物治療組的患者（累積生存率: log rank P=0.019;累積無(wú)MACE生存率:log r

15、ank P＜0.001）。該差異主要表現(xiàn)于存在重度心肌缺血的患者中（累積生存率:log rank P=0.034;累積無(wú)MACE生存率:log rank P＜0.001）。多元Cox回歸分析示SDS與IR-MPI是預(yù)測(cè)全因死亡和MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。
　　結(jié)論:
　　與SPECT-MPI標(biāo)準(zhǔn)下完全再血管化治療的冠心病患者相比，接受不完全再血管化治療患者潛在的死亡率和MACE發(fā)生率更高;當(dāng)冠脈造影和SPECT-MPI標(biāo)準(zhǔn)下均

16、未實(shí)現(xiàn)完全再血管化治療時(shí)，患者的死亡率和MACE發(fā)生率最高。相反，當(dāng)冠脈造影和SPECT-MPI標(biāo)準(zhǔn)下均實(shí)現(xiàn)完全再血管化治療時(shí)，冠心病患者的中遠(yuǎn)期預(yù)后最好。同時(shí)，接受完全再血管化治療的冠心病患者，其預(yù)后明顯優(yōu)于接受藥物治療的患者。這一優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在重度心肌缺血（≥10％心肌缺血）的患者中。接受不完全再血管化治療患者的預(yù)后，與接受藥物治療患者的預(yù)后相似，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　本課題的研究驗(yàn)證了完全再血管化治療冠心病的臨床意義，并提