大劑量螺內(nèi)酯對(duì)充血性心力衰竭患者電解質(zhì)、肌酐及心功能影響的研究.pdf

1、目的： 心力衰竭是21世紀(jì)的流行病，盡管心力衰竭治療有了很大進(jìn)展，但是嚴(yán)重心力衰竭死亡率仍居高不下，年死亡率高達(dá)50％左右，探討新的改善預(yù)后的措施具有重要價(jià)值。RALES試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，在常規(guī)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、強(qiáng)心劑和β-腎上腺素能受體阻滯劑基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用小劑量螺內(nèi)酯(平均26mg/d)能夠有效降低病死率，并改善嚴(yán)重慢性心力衰竭的心功能。大劑量螺內(nèi)酯(≥60mg/d)搶救嚴(yán)重心力衰竭，我們已取得了初

2、步成功的經(jīng)驗(yàn)，而同時(shí)螺內(nèi)酯的副作用卻沒有顯著的增多。本研究擬通過大、小劑量螺內(nèi)酯分別干預(yù)，觀察用藥前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)改變，并測(cè)定血、尿電解質(zhì)、腎功能指標(biāo)變化，以期觀察大劑量螺內(nèi)酯對(duì)左心室重構(gòu)和心功能的影響，并為應(yīng)用大劑量螺內(nèi)酯的安全性提供依據(jù)。 方法： 選擇我院2005-2～2006-9心內(nèi)科住院治療收縮性心力衰竭患者(NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)LVEF<35％)49例，且左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>55mm、血清鉀<5.0

3、mmol/L、血肌酐<2.5mg/dL。其中，男性29例，女性20例，年齡57-80歲，平均69.5±7.6歲。除外急性冠脈綜合征(急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛)，嚴(yán)重惡性室性心律失常、原發(fā)性肝衰竭、惡性腫瘤及其它威脅生命的疾病、先天性心臟病、原發(fā)性瓣膜性心臟病、在第一劑研究藥物開始應(yīng)用前30天應(yīng)用過其它保鉀利尿劑、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和肺心病。所有患者入選前均接受強(qiáng)心劑、利尿劑、ACEI、和β-受體阻滯劑等常規(guī)治療，病情穩(wěn)定2周以上，采用

4、隨機(jī)數(shù)字表將受試者隨機(jī)分為小劑量螺內(nèi)酯組(24名)，大劑量螺內(nèi)酯組(25名)。所有病人入選前均未曾使用任何醛固酮拮抗劑，小劑量組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯(≤40mg/d)，大劑量組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯(≥60mg/d)。兩組均可視液體潴留及血鉀濃度情況加用呋噻米或補(bǔ)鉀治療，大劑量組適當(dāng)加大利尿劑的劑量。入選患者于治療前及治療3個(gè)月時(shí)檢測(cè)各項(xiàng)心功能指標(biāo)。治療前及治療后第1、2、3天、1、3周檢測(cè)尿電解質(zhì)、肌酐，治療前及治療后第1、

5、2、3周、第1、3個(gè)月均監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能一次。檢測(cè)中如血鉀升高5.3mmol/L≤K<'+><6.0mmol/L，首先加大排鉀利尿劑劑量(例如：氫氯噻嗪用量加倍或加用20mg呋噻米等)，并根據(jù)情況調(diào)整螺內(nèi)酯劑量(大劑量組螺內(nèi)酯最低可調(diào)至60mg/d，小劑量組最低可調(diào)至20mg/d)；一周后復(fù)查血鉀，如血鉀依然升高5.3mmol/L≤K<'+><6.0mmol/L，則根據(jù)病人情況繼續(xù)加大排鉀利尿劑劑用量，直至血鉀降至<5.0mmol/

6、L，若依然未降至此標(biāo)準(zhǔn)則停用螺內(nèi)酯。檢測(cè)中如發(fā)現(xiàn)血肌酐≥2.5mg/dl，男性患者如出現(xiàn)不能耐受的乳房發(fā)育、乳房疼痛，女性患者如出現(xiàn)乳房疼痛、月經(jīng)失調(diào)等癥狀，則把大劑量組螺內(nèi)酯減至60mg/d，小劑量組減至20mg/d，如血肌酐仍≥2.5mg/dl或上述癥狀無緩解則停用螺內(nèi)酯。最終對(duì)用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)為了容易評(píng)估ACEI的劑量，每個(gè)病人的ACEI劑量通過ACC/AHA心衰指南中建立的指定相等的每種ACEI推薦的每天最大劑量轉(zhuǎn)換成與它相等

7、的卡托普利的毫克數(shù)，即150mg卡托普利與40mg衣那普利、40mg福辛普利、40mg賴諾普利、40mg喹那普利、10mg雷米普利相等。 所用數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用X<'2>檢驗(yàn)，其他兩樣本比較用wilcoxon秩和檢驗(yàn)。電解質(zhì)數(shù)據(jù)應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析，各組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異

8、。 結(jié)果： 1 大劑量組螺內(nèi)酯平均用量101.60±38.70mg/d；小劑量組螺內(nèi)酯平均用量28.33±9.17mg/d，與RALES試驗(yàn)中螺內(nèi)酯目標(biāo)用量(平均26mg/d)相近，故可視為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照。 2 試驗(yàn)過程中，小劑量組患者1例因心衰惡化退出試驗(yàn)；大劑量組高血鉀(>5.5mmol/L)1例，血肌酐>2.5mg/dl 1例；因其他原因兩組各有1例失訪；兩組均無死亡病例。 3 兩組間治療前基線年齡、性

9、別、血壓、心功能分級(jí)、LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI、血鉀、血鎂、血肌酐、尿鉀、尿鎂、尿肌酐等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值>0.05)，兩組數(shù)據(jù)均衡，具有可比性(見附表1)。 4 兩組的基線用藥情況：大、小劑量組平均ACEI用量無差別；大劑量組氫氯噻嗪、呋塞米平均用量或應(yīng)用百分比高于小劑量組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(見附表2)。 5 與治療前相比治療第3周時(shí)，尿鉀、尿鎂、尿肌酐等指標(biāo)均無明顯改變，

10、兩組間比較無明顯差異(P>0.05)(見附表3)。用藥1周后，大、小劑量組血鈉指標(biāo)均有所下降，兩組與治療前相比均有顯著性差異(P<0.05)，兩組間比較大劑量組血鈉下降更為顯著(P<0.05)，但3個(gè)月后均基本返回到治療前水平(見附表4)。與治療前相比治療第3個(gè)月時(shí)，血鉀、血鎂、血肌酐等指標(biāo)，兩組均有所升高，兩組與治療前相比均有顯著性差異(P值均<0.05)，兩組間比較大劑量組血鎂升高更為顯著(P<0.05) (見附表4)。大劑量螺內(nèi)酯

11、組有2名男性患者發(fā)生乳房發(fā)育，但均可耐受，小劑量組未觀察到此現(xiàn)象，兩組比較無差異(P>0.05)。 6 治療3個(gè)月時(shí)，兩組LvEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI均較治療前有明顯改善，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均<0.01)；但治療3個(gè)月時(shí)，上述指標(biāo)組間同期比較，大劑量組改善更為顯著(P值均<0.05)(見附表5)。 結(jié)論： 大劑量螺內(nèi)酯能夠有效改善慢性心衰患者的左室功能，且與小劑量螺內(nèi)酯相比，其逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)及