低劑量照射區(qū)體積與放射性肺損傷關(guān)系前瞻性研究.pdf

1、目的:通過(guò)臨床非隨機(jī)前瞻性研究,了解V5對(duì)于放射性肺損傷的意義,確定對(duì)中國(guó)人合理的V5參考標(biāo)準(zhǔn),從而使治療計(jì)劃更加完善,放療的實(shí)施更為安全可靠。
　　 方法:
　　 2008年11月4日至2009年8月23日在天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科收治的Ⅲ-Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC,non-smallcelllungcancer)患者,共50例入組,排除標(biāo)準(zhǔn)排除4例,皆為放療科首次治療的病人。按照V5不同將入組樣本非隨機(jī)分為

2、3組:V5≤45％、V5為45％-55％及V5>55％。采集NSCLC放射性肺損傷危險(xiǎn)因素采集表,主要內(nèi)容可分三部分:1、一般臨床資料,包括:①年齡、性別、卡氏評(píng)分、吸煙史、影響肺功能相關(guān)疾病史、腫瘤位置、病理類型、診斷及分期。②選擇的放療方法:三維適形放療(3DCRT)、適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)。③化療史、是否使用紫杉醇類藥物。④肺功能如通氣功能、彌散功能、殘氣量、通氣儲(chǔ)備的指標(biāo):VC、FVC、FEV1、FVE/FEV1、DLCO等。

3、
　　 2、收集患者放療前、放療30Gy-40Gy時(shí)(放療中)、放療結(jié)束后1個(gè)月(放療后)的清晨空腹靜脈EDTA抗凝血離心凍存血漿,進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)來(lái)檢測(cè)放療前、放療中、放療后時(shí)段血清細(xì)胞因子的表達(dá)水平變化。包括:炎癥因子IL-1、IL-6,血管相關(guān)因子ACE。
　　 3、通過(guò)對(duì)放療計(jì)劃、劑量體積直方圖等分析,獲得放射物理學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù):全肺V5、V20、V30、MLD、PTV的體積,放療的總劑量、單次劑

4、量、分割情況等。
　　 4、按照CTCAE3.0急性放射性肺炎和慢性肺損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),隨訪觀察所有患者發(fā)生急性放射性肺損傷的情況,并作詳細(xì)記錄、分級(jí),并予相應(yīng)治療。
　　 結(jié)果:
　　 1、放射性肺損傷發(fā)生情況:本組患者最后的隨訪截止日期至2010年3月12日,最短隨訪時(shí)間為6個(gè)月,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為13.5個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為7個(gè)月,無(wú)失訪病例。不同V5三組之間不同級(jí)別的急性放射性肺損傷發(fā)生率明顯不同(X2=37.

5、510,P=0.000)。隨著V5的升高,≥2級(jí)的放射性肺損傷顯著增高,分別是38.9％、64.2％與57.1％。0-1級(jí)放射性肺損傷分別是61.1％,35.7％與42.9％；2級(jí)放射性肺損傷分別是33.3％,21.4％及21.4％；3-4級(jí)放射性肺損傷分別是5.6％,41.9％及35.7％。嚴(yán)重放射性肺損傷(≥3級(jí))有上升趨勢(shì)。
　　 2、三組患者在性別(X2=10.535,P=0.005)、KPS評(píng)分(X2=6.895,P=

6、0.032)、肺功能(X2=10.471,P=0.005)、具體分葉(X2=6.330,P=0.042)、V30(％)(F=9.693,P=0.000)、MLD(Gy)(F=5.520,P=0.007)、射野數(shù)(F=5.539,P=0.007)多方面臨床資料存在不均勻性,分層分析性別(X2=8.863,P=0.003)、V30(X2=10.501,P=0.001)、肺功能(X2=19.942,P=0.000)三項(xiàng)與放射性肺損傷有明顯關(guān)系

7、,而V20則沒(méi)有明顯關(guān)系(X2=1.565,P=0.211)。將以上三項(xiàng)在進(jìn)一步進(jìn)行BinaryLogistic回歸分析,性別(P=0.229)、V30(P=0.813)兩項(xiàng)均為混雜因素因素,而肺功能情況(P=0.034)為危險(xiǎn)因素(Exp(B)=3.733),肺功能降低能增加急性放射性肺損傷的發(fā)生。把肺功能能正常者按V5不同分為三組,三組放射性肺損傷發(fā)生顯著不同(X2=40.299,P=0.000),主要是由于V5不同引起的,與肺功能

8、沒(méi)有顯著關(guān)系。0-1級(jí)急性放射性肺損傷發(fā)生率三組分別為:72.7％、50％、50％；2級(jí)急性放射性肺損傷發(fā)生率三組分別為27.3％、16.7％、20％；3級(jí)急性放射性肺損傷發(fā)生率三組分別為0％、33.3％、30％。即隨著V5增高,≥2級(jí)放射性肺損傷發(fā)生率顯著增高,嚴(yán)重放射性肺損傷(3級(jí))有明顯升高。
　　 3、放療過(guò)程中生物因子變化情況單獨(dú)分析3組中24例發(fā)生放射性肺損傷的患者的療前、療中及療后IL-1、IL-6及ACE含量變化

9、:IL-1的含量在3組動(dòng)態(tài)變化沒(méi)有明顯變化,但有逐漸增高趨勢(shì)；其含量并沒(méi)有隨著V5的升高而升高；IL-6的含量隨著V5增高在放療過(guò)程呈增高趨勢(shì),在V5>55％組放射性肺損傷患者療前、療中及療后IL-6有明顯區(qū)別(P=0.003),含量明顯增高；ACE在放療過(guò)程中變化沒(méi)有明顯區(qū)別,沒(méi)有隨著V5的增高而增高。在V5≤45％組其含量沒(méi)有隨著放療過(guò)程的進(jìn)展呈增高趨勢(shì)；而在45％55％組ACE隨著治療過(guò)程的進(jìn)行有逐漸增高的趨

10、勢(shì)。
　　 結(jié)論:
　　 1、不同V5急性放射性肺損傷的發(fā)生率不同,隨著V5的增高嚴(yán)重的急性放射性肺損傷(≥3級(jí))的發(fā)生率有逐漸增高的趨勢(shì)；臨床上將低照射肺的劑量分散到大體積中去是不安全的,容易引起急性放射性肺損傷,可能危及患者生命。因此,筆者建議在運(yùn)用IMRT或3DCRT技術(shù)做胸部放療時(shí)應(yīng)慎重；低劑量照射區(qū)體積大小可能是放射性肺損傷發(fā)生更為重要的影響因素之一。
　　 2、控制放射性肺損傷最安全的途徑是降低正常肺