政府醫(yī)療管制模式重構(gòu)研究.pdf

1、本文在吸收和借鑒前人研究成果的基礎(chǔ)上，把研究的范圍定格在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域(狹義醫(yī)療衛(wèi)生)的政府管制模式重構(gòu)問題上，并堅持從一般到特殊，從理論到實踐的基本分析思路，運用規(guī)范分析與實證分析相結(jié)合、理論構(gòu)筑與理論應(yīng)用相結(jié)合的基本分析方法，始終以醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域為什么以及如何改革和重構(gòu)政府管制模式為主題展開研究。力圖形成一個較為完整的醫(yī)療管制模式改革與重構(gòu)理論框架，為中國醫(yī)療管制模式改革提供理論和政策參考。 本文的基本內(nèi)容和結(jié)構(gòu)安排如下：

2、 第1章，緒論。包括相關(guān)概念和研究范圍界定、相關(guān)文獻綜述、研究主題、研究思路與方法以及邏輯結(jié)構(gòu)安排等內(nèi)容。 第2章，理論與實踐的回顧與反思。本章在對主流管制理論和實踐進行回顧與反思的基礎(chǔ)上，借助新制度經(jīng)濟學(xué)的產(chǎn)權(quán)理論和“公共領(lǐng)域”范疇形成了一個有關(guān)政府管制模式重構(gòu)的一般性理論假說和基本分析框架，即：“公共領(lǐng)域管制”假說和“范圍界定—方式選擇—機制設(shè)計”分析框架。 (1)“公共領(lǐng)域管制”假說?！肮差I(lǐng)域”是指產(chǎn)權(quán)沒有得到

3、界定，因而使市場機制無法發(fā)揮作用的領(lǐng)域。“公共領(lǐng)域”范疇是解釋各種市場失靈和政府管制邊界的一致性理論基礎(chǔ)，也是管制模式重構(gòu)中管制方式選擇和管制機制設(shè)計的重要依據(jù)?！肮差I(lǐng)域”的范圍與邊界決定了政府管制的范圍與邊界。理解管制模式重構(gòu)的基本邏輯是：產(chǎn)權(quán)清晰—非公共領(lǐng)域—放松(或取消)管制；產(chǎn)權(quán)不清(模糊)—公共領(lǐng)域—強化或重構(gòu)管制。 (2)政府管制模式重構(gòu)：“范圍界定—方式選擇—機制設(shè)計”分析框架。本文將“公共領(lǐng)域”區(qū)分為“非公共領(lǐng)

4、域”(私人領(lǐng)域)、“不確定性公共領(lǐng)域”和“確定性公共領(lǐng)域”三類。通過分析認為，針對不同的“公共領(lǐng)域”，可分別選擇不同的管制方式及相應(yīng)的管制機制，以重構(gòu)管制模式及其制度體系。分析政府管制模式重構(gòu)的基本邏輯是：首先要確定政府管制的范圍和管制方式選擇的依據(jù)(公共領(lǐng)域)，然后根據(jù)管制方式的特點對管制方式進行選擇；最后選擇或設(shè)計與管制方式相對應(yīng)的具體管制機制。 第3章，管制范圍界定與管制方式選擇。通過分析醫(yī)療市場中的各種公共領(lǐng)域，界定政府

5、醫(yī)療管制的范圍；進而探討政府醫(yī)療管制模式所應(yīng)具有的管制方式組合。得出基本結(jié)論是：醫(yī)療市場是一個“非公共領(lǐng)域”、“不確定性公共領(lǐng)域”和“確定性公共領(lǐng)域”同時并存的特殊市場；相應(yīng)地，醫(yī)療市場的政府管制模式應(yīng)當(dāng)是一種由直接經(jīng)濟性醫(yī)療管制方式以外的各種間接經(jīng)濟性醫(yī)療管制方式和社會性醫(yī)療管制方式共同組成的有機整體，是一種政府與市場有機結(jié)合的“管制—競爭”型模式。 (1)醫(yī)療市場中的非公共領(lǐng)域是直接經(jīng)濟性醫(yī)療管制放松的重要依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)的私

6、人產(chǎn)品性質(zhì)決定了醫(yī)療市場中“非公共領(lǐng)域”的存在。“非公共領(lǐng)域”是醫(yī)療市場競爭的基礎(chǔ)。醫(yī)療市場的有效競爭在一定程度上有利于醫(yī)療信息傳遞和醫(yī)療機構(gòu)信譽的確立，具有抑制誘導(dǎo)需求行為、促進醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量提高的作用。而醫(yī)療服務(wù)的政府直接供給和直接價格與準入管制卻往往會導(dǎo)致行政性壟斷和價格機制僵化，從而抑制市場競爭，造成醫(yī)療服務(wù)供給不足、效率低下。更為重要的是，通過運用一個由價格和準入同時構(gòu)成的二元管制機制模型對直接經(jīng)濟性醫(yī)療管制機制所進行分析

7、表明，醫(yī)療市場的直接價格與準入管制機制具有不穩(wěn)定性，不僅難以消除醫(yī)療市場的逆向選擇和誘導(dǎo)需求行為，而且還有可能強化市這種不良行為，造成社會福利損失。因此，針對醫(yī)療市場的直接經(jīng)濟性管制應(yīng)當(dāng)放松甚至取消。 (2)在一定條件下，醫(yī)療市場中的“不確定性公共領(lǐng)域”可以通過間接管制方式(包括間接經(jīng)濟性和間接社會性管制方式)得以治理。直接經(jīng)濟管制的放松并不意味著醫(yī)療市場不需要政府管制。在醫(yī)療市場中，由于壟斷、信息不對稱等問題的存在，有可能發(fā)生

8、的濫用市場勢力行為、不完全契約風(fēng)險(如醫(yī)患糾紛)和道德風(fēng)險行為(如誘導(dǎo)需求)等。這將導(dǎo)致“不確定性公共領(lǐng)域”的產(chǎn)生?？紤]到間接管制方式既具有規(guī)范醫(yī)療市場準入，約束醫(yī)療服務(wù)行為，又有不直接干預(yù)微觀醫(yī)療服務(wù)活動，能夠保證市場有效競爭，維護市場秩序的特點。因此，在產(chǎn)權(quán)的界定成本和司法訴訟成本等交易成本較低的情況下，這種“不確定性公共領(lǐng)域”可以通過以法律制度為基礎(chǔ)的間接管制方式加以克服和消除。但是，在產(chǎn)權(quán)的界定成本和司法訴訟成本等交易成本較高的

9、情況下，這種“不確定性公共領(lǐng)域”就不再具有“不確定”的性質(zhì)，而是“確定性公共領(lǐng)域”。這是單純的間接管制方式所難以消除的。還需要選擇其他管制方式來補充間接管制方式的不足，以治理這種公共領(lǐng)域。 (3)醫(yī)療市場中的“確定性公共領(lǐng)域”是直接社會性管制的重要依據(jù)。在信息收集成本和司法訴訟成本等交易成本很高的情況下，醫(yī)療市場中的一些“不確定性公共領(lǐng)域”實質(zhì)上就是一種“確定性公共領(lǐng)域”。更為重要的是，由于醫(yī)療服務(wù)的外部性、疾病風(fēng)險的不確定性以

10、及醫(yī)療服務(wù)的公平和普遍服務(wù)要求等社會問題的存在，使得醫(yī)療市場中還存在著“確定性公共領(lǐng)域”。對于這種“確定性公共領(lǐng)域”，間接管制方式也是無能為力的，需要通過政府直接管制才能消除。然而，直接管制方式中的直接經(jīng)濟性管制又存在一系列弊端。而其中的直接社會性管制則具有“針對社會性問題而不是純粹經(jīng)濟問題”、“直接消除社會所不希望發(fā)生的事情”等特點。因此，對于醫(yī)療市場中的“確定性公共領(lǐng)域”，應(yīng)當(dāng)選擇直接社會性管制方式。 第4章，機制設(shè)計與制度

11、體系分析。本章研究主題是：對醫(yī)療市場的政府管制機制進行設(shè)計，并分析政府醫(yī)療管制所應(yīng)具備的制度體系和制度構(gòu)成。 (1)運用一個委托代理契約模型，分析了醫(yī)療價格與費用契約機制及其作用特點和構(gòu)成條件。 (2)基于標(biāo)尺競爭原理，設(shè)計了一個基于標(biāo)尺競爭模型的間接價格管制機制。這個間接價格機制的形成過程可以概括性地表述為：首先，各醫(yī)療保險機構(gòu)可以根據(jù)標(biāo)尺競爭原理并結(jié)合 DRGs—PPS付費制度，設(shè)計醫(yī)療價格或醫(yī)療費用支付合約，并選擇

12、其中相對最優(yōu)的價格與費用水平與各醫(yī)療機構(gòu)簽約；然后，管制機構(gòu)再根據(jù)標(biāo)尺競爭原理，在保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)所簽訂的各種價格與費用支付合約中，選擇相對最優(yōu)的價格與費用支付合約作為價格或費用管制標(biāo)尺：最后再以此價格或費用管制標(biāo)尺為依據(jù)，對醫(yī)療市場實施間接價格或費用管制。 (3)在分析醫(yī)療市場間接準入管制機制作用機理的基礎(chǔ)上，建立了一個簡單的數(shù)學(xué)模型，探討了如何確立醫(yī)療市場適度間接準入管制機制的基本準則。 (4)在社會性管制機制的選

13、擇與設(shè)計問題上，本文首先運用一個混合策略博弈模型分析和探討了實施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督管理的必要性及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機制的構(gòu)成條件，確立了一個以顧客滿意度為核心內(nèi)容的醫(yī)療質(zhì)量評價指數(shù)模型。其次，在分析醫(yī)療信息披露與傳遞機制的作用機理及其作用方式的基礎(chǔ)上，闡述了醫(yī)療信息披露與傳遞機制的局限性；分析了強制性醫(yī)療信息公開機制的必要性，探討了完善的醫(yī)療信息強制性公開機制所應(yīng)具有的制度內(nèi)容。最后，在分別分析醫(yī)療保險制度與疾病風(fēng)險分擔(dān)機制、醫(yī)療救助制度和醫(yī)療

14、服務(wù)守門人制度等制度機制的作用機理的基礎(chǔ)上，分別探討這些制度機制所應(yīng)具備的主要內(nèi)容及其實現(xiàn)途徑。 第5章，典型國家的實證分析。本章分析的主要內(nèi)容是：對政府主導(dǎo)型(英國)、市場主導(dǎo)型(美國)和政府與市場結(jié)合型(德國)這三種典型醫(yī)療管制模式的改革成因和具體措施進行實證考察，概括其特點和共同發(fā)展趨勢。 第6章，中國的問題分析。本章在考察和分析中國醫(yī)療管制改革進程及其特點的基礎(chǔ)上，重點分析中國現(xiàn)行醫(yī)療管制模式存在的問題。

15、 第7章，中國醫(yī)療管制模式重構(gòu)的路徑選擇。本章的主題是分析和探索中國醫(yī)療管制模式重構(gòu)的基本路徑?；居^點是：中國醫(yī)療管制模式改革與重構(gòu)的最終目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是構(gòu)建“管制—競爭”型模式。 基本思路是： (1)進一步放松直接經(jīng)濟管制，促進醫(yī)療市場有效競爭。具體措施主要包括：①改革現(xiàn)有醫(yī)院“混業(yè)”經(jīng)營模式為“純業(yè)”經(jīng)營模式，實施“分類供給、分別管制”。即對于整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)按照產(chǎn)業(yè)分類或產(chǎn)品屬性，使醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生和公共預(yù)防等分離出

16、來，分別設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)院，界定其業(yè)務(wù)范圍和服務(wù)供給模式，分別形成不同的市場；同時，對不同的市場采取不同的管制模式：對于分離出的醫(yī)療服務(wù)市場，逐步建立“管制—競爭”模式；對于像公共衛(wèi)生服務(wù)這類純公共產(chǎn)品行業(yè)和其他準公共產(chǎn)品行業(yè)，實施政府主導(dǎo)型管制模式。②深化公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，建立規(guī)范的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，形成醫(yī)療市場競爭主體。③取消扭曲性直接定價管制，消除政策性和制度性進入壁壘。同時實施不對稱管制，打破公立醫(yī)院壟斷，創(chuàng)造市場公平競爭環(huán)境

17、等。 (2)強化和優(yōu)化間接經(jīng)濟管制和社會性管制，保證醫(yī)療市場的效率與公平。主要措施是：①強化醫(yī)療管制立法，構(gòu)建完備的醫(yī)療管制法律制度體系，為政府實施間接管制提供法律基礎(chǔ)。②完善和優(yōu)化間接經(jīng)濟管制。包括建立基于標(biāo)尺競爭模型的醫(yī)療價格間接管制機制并實施較為嚴格的間接準入管制。③強化社會性管制。包括建立以顧客滿意度指數(shù)模型為核心的醫(yī)療質(zhì)量評估與監(jiān)督機制；建立醫(yī)療信息強制性公開機制；完善社會醫(yī)療保險制度和疾病風(fēng)險分擔(dān)機制：建立和完善的醫(yī)