蛛網(wǎng)膜與磁共振薄層掃描在微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛中的作用研究.pdf

1、背景:
　　三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)又叫痛性抽搐，是中老年人群的常見(jiàn)病，發(fā)病率為180/10萬(wàn)，臨床表現(xiàn)多以一側(cè)顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性撕裂樣劇痛為主要表現(xiàn)。TN疼痛多由一側(cè)上頜支(V2)或下頜支(V3)支開(kāi)始，逐漸擴(kuò)散到兩支，甚至三支，隨著病程的發(fā)展患者的臨床表現(xiàn)多由典型向不典型轉(zhuǎn)變，疼痛性質(zhì)多呈刀割、電擊、火燒、針刺樣，疼痛發(fā)作時(shí)劇烈難忍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量了。TN發(fā)病機(jī)制

2、未完全明確，治療方法多種多樣療效各異。
　　目前治療三叉神經(jīng)痛的方法主要有藥物治療、微血管減壓術(shù)(Microvasculardecompression，MVD)、三叉神經(jīng)根選擇性部分切斷術(shù)、經(jīng)皮三叉神經(jīng)毀損術(shù)等四大類(lèi)方法，其中藥物治療為基礎(chǔ)治療方式，主要以卡馬西平為主。自從1932年美國(guó)神經(jīng)外科大師Dandy教授提出血管壓迫三叉神經(jīng)導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的微血管壓迫學(xué)說(shuō)(neuro-vascular conflict，NVC)后，基于NV

3、C的MVD手術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用，是目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方法。同時(shí)，MVD術(shù)是唯一針對(duì)病因的治療方式，療效確切，有效率高達(dá)85％。然而，隨著術(shù)后隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，MVD術(shù)后復(fù)發(fā)率逐漸增加，Barker和Jannetta通過(guò)長(zhǎng)期隨訪1155例行MVD術(shù)患者療效并統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn):大部分行MVD術(shù)復(fù)發(fā)的患者都出現(xiàn)在術(shù)后的兩年內(nèi)，當(dāng)平均隨訪至6.2年時(shí)TN的復(fù)發(fā)率已經(jīng)達(dá)30％。并且對(duì)于部分靜脈壓迫、動(dòng)靜脈復(fù)合壓迫的患者術(shù)后效果較動(dòng)脈壓迫

4、的患者差，隨訪術(shù)后更容易復(fù)發(fā)。TN術(shù)后復(fù)發(fā)已經(jīng)成為影響MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一大挑戰(zhàn)，那么如何減少?gòu)?fù)發(fā)提高M(jìn)VD手術(shù)的治愈率是擺在各位神經(jīng)外科醫(yī)師面前的一大難題。Matsushima研究復(fù)發(fā)TN患者后發(fā)現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根周?chē)刖W(wǎng)膜的粘連是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。蛛網(wǎng)膜的異常在復(fù)發(fā)TN患者中已經(jīng)得到充分認(rèn)識(shí)，那么在首次接受MVD術(shù)中蛛網(wǎng)膜情況是否跟患者M(jìn)VD術(shù)后的療效、復(fù)發(fā)情況存在相關(guān)性，及TN患者三叉神經(jīng)根周?chē)鷺蛐∧X角池(cerebel

5、lopontine angle cistern，CPA)蛛網(wǎng)膜的厚度和蛛網(wǎng)膜內(nèi)的膠原纖維情況至今未有文獻(xiàn)報(bào)道，本研究的第一、二章將對(duì)蛛網(wǎng)膜對(duì)TN患者復(fù)發(fā)的影響和TN患者蛛網(wǎng)膜纖維化進(jìn)行詳細(xì)的研究以明確蛛網(wǎng)膜在TN發(fā)病機(jī)制和預(yù)后中的作用。
　　蛛網(wǎng)膜的異常變化如增厚粘連，三叉神經(jīng)根周?chē)哪X池變化是否也能通過(guò)術(shù)前的影像學(xué)檢測(cè)出來(lái)呢？近年來(lái)，隨著磁共振影像學(xué)的發(fā)展，尤其是磁共振薄層掃描的三維高分辨MRI(three-dimensiona

6、l MRI，3D-MRI)序列如三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(3D fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA).高分辨率三維腦血管成像(3D MR angiography，3D MRA)、三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序列(3D constructive interference in steady state，3D CISS)和三維損毀梯度回波(3D spoiled gradie

7、nt recalled，3D SPGR)序列技術(shù)的不斷完善的使用，能夠清晰顯示顱內(nèi)腦池的大小和周?chē)芎腿嫔窠?jīng)的位置關(guān)系。對(duì)于強(qiáng)化3D-MRI序列和3D-TOF MRA，一方面，強(qiáng)化3D-MRI序列有較高的軟組織分辨率，能夠清晰的顯示三叉神經(jīng)及其周?chē)难埽▌?dòng)脈和靜脈，另一方面，3D-TOFMRA可以選擇性的顯示快速流動(dòng)的血液，并且能夠清晰的顯示神經(jīng)及動(dòng)脈，但是此序列的缺點(diǎn)是不能顯示靜脈因此兩者的結(jié)合可以滿足我們準(zhǔn)確的區(qū)分REZ區(qū)

8、責(zé)任血管為動(dòng)脈或者是為靜脈的需求。并且能夠通過(guò)軟件重建技術(shù)對(duì)腦池和神經(jīng)根大小、角度、長(zhǎng)度等進(jìn)行精確的定量計(jì)算。通過(guò)高分辨磁共振薄層掃描來(lái)研究TN的發(fā)病機(jī)制目前已經(jīng)成為T(mén)N研究中的一大熱點(diǎn)課題。
　　MVD術(shù)前的磁共振薄層掃描目前已經(jīng)成為MVD術(shù)前的一項(xiàng)常規(guī)檢查，磁共振薄層掃描既能夠排除繼發(fā)性的三叉神經(jīng)痛，也能夠顯示周?chē)芘c神經(jīng)根的關(guān)系。通過(guò)術(shù)前磁共振薄層掃描圖片信息來(lái)計(jì)算腦池大小和神經(jīng)根大小、移位、角度、長(zhǎng)度及神經(jīng)與血管的壓迫位

9、置方向與MVD術(shù)后的療效關(guān)系對(duì)預(yù)測(cè)TN患者M(jìn)VD術(shù)后效果、指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇和提高TN的治愈率有重要意義。本研究的第三、四章將通過(guò)三叉神經(jīng)痛術(shù)前磁共振薄層掃描來(lái)計(jì)算橋小腦角池大小和神經(jīng)根大小、角度、長(zhǎng)度及神經(jīng)血管的相對(duì)壓迫位置關(guān)系等與MVD術(shù)后療效關(guān)系來(lái)闡釋影響TN患者M(jìn)VD術(shù)后的影像學(xué)因素。
　　第一部分原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的研究
　　目的:探討原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。
　

10、　方法:回顧性分析2000年1月～2011年10月11年間資料完整并首次在南方醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)微血管減壓術(shù)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床和預(yù)后資料，包括術(shù)前治療方式、臨床特征、術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后第1周時(shí)的療效，并分析隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。
　　結(jié)果:147例患者均隨訪2年以上，17例(11.6％)復(fù)發(fā);復(fù)發(fā)的單因素分析顯示:病程(P=0.016)，臨床特征(P=0.026)，責(zé)任血管(P＜0.001)，壓迫程度(P=0.003)，減

11、壓程度(P＜0.001)，外層蛛網(wǎng)膜(P＜0.001)，蛛網(wǎng)膜系帶卡壓(P＜0.001)，蛛網(wǎng)膜粘連(P＜0.001)是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素;Logistic多因素回歸分析顯示:復(fù)發(fā)與外層蛛網(wǎng)膜(P=0.033)，蛛網(wǎng)膜系帶卡壓(P=0.008)，責(zé)任血管類(lèi)型(P=0.002)，減壓程度(P=0.004)相關(guān)。
　　結(jié)論:三叉神經(jīng)血管減壓術(shù)仍然是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛主要方式，蛛網(wǎng)膜因素可能在三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)中具有重要意義

12、。
　　第二部分原發(fā)性三叉神經(jīng)痛橋小腦角池蛛網(wǎng)膜纖維化的研究
　　目的:觀察三叉神經(jīng)痛患者橋小腦角池蛛網(wǎng)膜存在膠原纖維的異常變化，為三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制提供新的依據(jù)。
　　方法:收集2013年1月-2014年12月間在南方醫(yī)院神經(jīng)外科首次接受微血管減壓術(shù)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者與同時(shí)期作為正常對(duì)照組的后顱窩外傷手術(shù)患者橋小腦角池蛛網(wǎng)膜標(biāo)本。兩組標(biāo)本分別經(jīng)HE染色和苦味酸-天狼腥紅染色后在顯微鏡下觀察測(cè)量?jī)山M患者的蛛網(wǎng)膜

13、形態(tài)厚度和偏振光下膠原纖維厚度，并進(jìn)行比較和統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果:21例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者和22例正常對(duì)照組納入研究，三叉神經(jīng)痛組橋小腦角池蛛網(wǎng)膜全層厚度為87.86±9.34μm膠原纖維厚度為53.95±8.90μm正常對(duì)照組橋小腦角池蛛網(wǎng)膜全層厚度為62.55±1.55μm膠原纖維厚度33.50±3.60μm。三叉神經(jīng)痛組與正常對(duì)照組蛛網(wǎng)膜全層厚度(P＜0.001)和膠原纖維厚度(P＜0.001)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

14、>　　結(jié)論:三叉神經(jīng)痛患者橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜存在以膠原纖維增多導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜纖維化增厚現(xiàn)象。
　　第三部分原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)前MRI特征與微血管減壓術(shù)后短期療效關(guān)系的研究
　　目的:探討微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛圍手術(shù)期療效與術(shù)前MRI相關(guān)因素的關(guān)系。
　　方法:分析我院經(jīng)MVD治療的103例三叉神經(jīng)痛患者的術(shù)前MRI薄層增強(qiáng)掃描資料與圍手術(shù)期療效的關(guān)系;MRI相關(guān)因素包括:橋小腦角面積比、三叉神經(jīng)根截面積比、TG

15、N長(zhǎng)度比、壓迫點(diǎn)距離和方位、基底動(dòng)脈位置、責(zé)任血管類(lèi)型;手術(shù)療效分為:疼痛消失、緩解、無(wú)效。
　　結(jié)果:單因素統(tǒng)計(jì)分析顯示:壓迫方位(P=0.017)、壓迫點(diǎn)距離(P＜0.001)、責(zé)任血管類(lèi)型(P=0.016)、TGN截面積比(P＜0.001)是影響MVD圍手術(shù)期療效的因素，Logistic多因素回歸分析顯示:責(zé)任血管類(lèi)型(P=0.002)，TGN截面積比(P=0.020)是MVD圍手術(shù)期療效的預(yù)測(cè)因子。
　　結(jié)論:術(shù)前M

16、RI掃描顯示責(zé)任血管是動(dòng)脈、神經(jīng)根無(wú)萎縮的患者M(jìn)VD后圍手術(shù)期療效更好。
　　第四部分三叉神經(jīng)痛影像學(xué)特征與MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究
　　目的:觀察原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)(MVD)術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影像學(xué)特征。
　　方法:分析在我院接受MVD治療的107例患者臨床資料和術(shù)前MRI影像學(xué)資料與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。三叉神經(jīng)影像學(xué)因素包括:CPA面積比、TGN截面積比、TGN長(zhǎng)度比、TGN夾角比、壓迫點(diǎn)距離和方位、基底動(dòng)脈位

17、置、責(zé)任血管類(lèi)型。
　　結(jié)果:Kaplan-Meier單因素篩選分析顯示:病程(P=0.039)、臨床特征(P=0.049)CPA面積比(P=0.003)、責(zé)任血管類(lèi)型(P=0.000)、TGN截面積比(P=0.036)壓迫點(diǎn)距離(P=0.045)與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān); COX回歸分析:病程(P=0.002)、CPA面積比(P=0.049)、責(zé)任血管類(lèi)型(P=0.000)、TGN截面積比(P=0.019)是影響MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。