腎癌合并靜脈癌栓手術(shù)治療及Fascin蛋白在腎癌中的表達(dá)及臨床意義.pdf

1、1、研究背景與目的
　　 1.1、研究背景
　　 腎細(xì)胞癌(renalcellcarcinoma，RCC)又稱腎腺癌，是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤。在我國泌尿系統(tǒng)惡性瘤中發(fā)病率高居第二位。我國每年約有10萬惡性腫瘤患者因腎癌而死亡。腎癌細(xì)胞具有組織多樣性，對放療和化療均不敏感。目前腎癌的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，腎癌發(fā)病率極高，發(fā)病的速度每年都有明顯增長。腎癌早期不易被發(fā)現(xiàn)，大約30％的腎癌患者在確診時已經(jīng)發(fā)生淋

2、巴結(jié)、肺、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)根治的機(jī)會。所以對腎癌早期診斷至關(guān)重要。淋巴轉(zhuǎn)移是腎癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位是區(qū)域淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍依次是腎門淋巴結(jié)、腔靜脈周圍淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移性腎癌的生存率很低，5年的生存率不到10％，平均生存期半年左右。腎癌在發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移之前有手術(shù)根治的機(jī)會，目前公認(rèn)的手術(shù)方法是腎癌根治術(shù)。淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之后即使進(jìn)行手術(shù)治療預(yù)后也不會很好[1]，但是通過手術(shù)能夠提高患者的生活質(zhì)量。以往認(rèn)

3、為腎癌伴靜脈癌栓的患者已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會，但是隨著外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)技巧的提高，合并靜脈癌栓的局限性腎癌患者，接受手術(shù)治療的病例越來越多。有研究表明，合并腎靜脈和（或）腔靜脈癌栓的腎癌患者，腎癌根治并切除癌栓可取得良好的療效。不同分期、不同病理類型的腎癌預(yù)后有顯著差異。T1N0M0期腎癌根治術(shù)后5年生存率可達(dá)到90％以上，術(shù)后的復(fù)發(fā)率在20％～40％。中晚期腎癌即使行腎癌根治術(shù)5年生存率也明顯下降，平均生存率在50％左右。中晚期腎癌患

4、者中腎靜脈及下腔靜脈發(fā)生癌栓的機(jī)率為4％～10％[1]，靜脈癌栓首先侵犯腎靜脈，隨著癌栓的生長，癌栓逐漸向腔靜脈延伸，部分患者會完全阻塞腔靜脈，靜脈循環(huán)完全靠側(cè)枝循環(huán)建立來完成，靜脈癌栓甚至可達(dá)右心房。對于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌患者積極進(jìn)行外科手術(shù)治療，并徹底切除腎靜脈和下腔靜脈以及心房中的癌栓，能提高生活質(zhì)量，其中約半數(shù)病人可延長無瘤生存期[2]。腎靜脈和腔靜脈以及心房內(nèi)癌栓取栓，尤其是高位癌栓手術(shù)出血多、風(fēng)險大，需要多學(xué)科醫(yī)師的協(xié)作。因

5、此，大多數(shù)病人放棄手術(shù)治療。經(jīng)過臨床大量的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)腎癌細(xì)胞對放療和化學(xué)藥物均不敏感，進(jìn)行腫瘤放療和化療治療效果均差，副作用明顯。臨床上只在腫瘤晚期為緩解痛苦才會采取相應(yīng)的放療和化療方案。研究還發(fā)現(xiàn)腎癌細(xì)胞對于免疫治療有一定療效，所以白介素-2(interleukin2，IL-2)和干擾素在臨床上得以應(yīng)用。腎癌根治手術(shù)后配合免疫治療可使腎癌5年生存率明顯提高，生存期延長最多可超過18個月[2]。但是免疫治療也會帶來一系列毒副作用，包括

6、患者不能耐受、肝、腎功能異常、血細(xì)胞減少、肺水腫等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著人們對分子生物學(xué)的進(jìn)一步了解，對腫瘤基因研究的不斷深入，近年來基礎(chǔ)和臨床科研工作者一直在尋找新的治療方法，力求在分子水平治療腫瘤。隨著研究的深入靶點(diǎn)阻斷藥物相繼問世，美國先后批準(zhǔn)了舒尼替尼(sunitinib)和索拉非尼(sorafenib)在臨床上的應(yīng)用。靶點(diǎn)藥物的應(yīng)用為轉(zhuǎn)移性腎癌的治療找到了另一種有效的方法，是對免疫治療的有效的補(bǔ)充。所以如何對腎癌進(jìn)行綜合治療，

7、如何能夠減輕患者痛苦，延長無瘤生存期，提高患者生存率一直是臨床醫(yī)生和科研工作者研究的一項(xiàng)重要課題。
　　 腎癌患者死亡的最主要原因是腫瘤轉(zhuǎn)移后所引起的一系列臨床癥狀，最終導(dǎo)致全身臟器衰竭、死亡。惡性腫瘤共有的一個特性是容易早期轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的原因和腫瘤細(xì)胞本身的特性有關(guān)。腫瘤細(xì)胞分化不一，形態(tài)各異，這些異常增生的細(xì)胞運(yùn)動、增殖、遷徙的能力明顯增強(qiáng)。腫瘤細(xì)胞的遷徙能力決定了腫瘤惡性程度的高低，遷徙能力越強(qiáng)，分子內(nèi)部基因改變越大，突變越

8、明顯惡性程度越高。細(xì)胞中一些關(guān)鍵基因在腫瘤轉(zhuǎn)移和遷徙中起著關(guān)鍵作用，改變這些基因的分布就能改變腫瘤的特性。通過研究這些蛋白分子的基因特性后發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞膜骨架蛋白fascin(束蛋白)是改變腫瘤生物學(xué)特性的關(guān)鍵蛋白，是細(xì)胞骨架之間的捆綁蛋白，在細(xì)胞內(nèi)外信號傳遞過程中發(fā)揮重要作用，F(xiàn)ascin蛋白主要在細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)中陽性表達(dá)[3]。Fascin蛋白參與多種腫瘤細(xì)胞的遷徙，在腫瘤發(fā)展、浸潤、轉(zhuǎn)移的過程中起關(guān)鍵的作用[4]。不同腫瘤fascin

9、基因的陽性表達(dá)率也不相同。正常生理狀態(tài)下，F(xiàn)ascin能維持細(xì)胞極性、參與細(xì)胞運(yùn)動、伸展。Fascin蛋白是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移過程中必須的下游分子，F(xiàn)ascin蛋白磷酸化會引起腫瘤細(xì)胞運(yùn)動能力增強(qiáng)，腎癌并靜脈癌栓患者fascin蛋白明顯高表達(dá)，證明fascin蛋白與腎癌的臨床預(yù)后和病理分期密切相關(guān)。
　　 1.2、研究目的
　　 通過對腎癌并靜脈癌栓手術(shù)的研究，希望能夠應(yīng)用規(guī)范的外科手術(shù)操作，多學(xué)科聯(lián)合，最大限度降低手術(shù)風(fēng)險，

10、延長術(shù)后生存期。Fascin蛋白是腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白，靜脈癌栓患者腎癌細(xì)胞中fascin蛋白明顯高表達(dá)，通過研究探討fascin蛋白表達(dá)與靜脈癌栓形成之間的相關(guān)性，做到腎癌的早期防治，探尋治療腎癌的新的基因靶點(diǎn)。
　　 2、材料和方法
　　 2.1、靜脈癌栓手術(shù)治療的材料和方法
　　 本組16例，女7例，男9例。年齡24～76歲，平均年齡50歲，無臨床癥狀6例，血尿6例，患側(cè)腰部間斷疼痛8例，腰部及下腹部可觸及明顯

11、包塊3例，有腎癌三聯(lián)癥2例，長期發(fā)熱5例。16例患者血沉、堿性磷酸酶均顯著升高。B超檢查見腎靜脈或腔靜脈內(nèi)異常回聲，彩超檢查見血管內(nèi)血流受阻、異常回聲，增強(qiáng)CT見靜脈內(nèi)部明顯腫物，DSA檢查可明確診斷靜脈內(nèi)癌栓的大小和長度，但并不作為常規(guī)的檢查手段。16例患者中右側(cè)腎癌12例，左側(cè)腎癌4例。根據(jù)2009年AJCC的TNM分期，本組病例臨床分期為T3-T4N0-2M0。所有患者均無腔靜脈完全梗阻的臨床癥狀。根據(jù)美國梅約醫(yī)學(xué)中心的五級分類法

12、對腎癌癌栓患者分類:0級共6例患者，該型患者靜脈癌栓局限在腎靜脈，未進(jìn)入腔靜脈平面內(nèi)，手術(shù)操作相對簡單，方法與腎癌根治相同。Ⅰ型患者共4例，該型患者癌栓進(jìn)入腔靜脈，未完全阻塞腎靜脈和腔靜脈，靜脈癌栓的遠(yuǎn)端在腎靜脈水平以上2cm以內(nèi)。手術(shù)中要防止癌栓脫落。Ⅱ型患者共2例，該型患者癌栓遠(yuǎn)端平面在腎靜脈水平以上超過2cm，癌栓最遠(yuǎn)端未超過肝門部下腔靜脈的水平，手術(shù)操作較困難，經(jīng)腹路徑視野較差。Ⅲ型患者本組共1例，該型患者癌栓遠(yuǎn)端平面超過肝門部

13、下腔靜脈平面水平，但癌栓在膈肌平面以下，經(jīng)腹腔途徑手術(shù)困難，往往需要胸腹聯(lián)合手術(shù)。Ⅳ型患者共3例，該型患者癌栓超過膈肌平面水平進(jìn)入右心房，手術(shù)需要多學(xué)科聯(lián)合，體外循環(huán)下進(jìn)行操作。
　　 2.2、fascin蛋白腎癌細(xì)胞中表達(dá)及意義的材料和方法
　　 本組40例腎癌細(xì)胞標(biāo)本和20例腎臟細(xì)胞標(biāo)本，根據(jù)2009年AJCC對腎癌的TNM分期將腫瘤分組，本組包括T1—T4NxMx。制備組織芯片，進(jìn)行免疫組化染色，提取fascinR

14、NA。Fascin蛋白在不同腎癌病理分期中出現(xiàn)不同的免疫組化染色結(jié)果，F(xiàn)ascin蛋白陽性表達(dá)呈棕黃色細(xì)顆粒狀，陽性表達(dá)于胞漿及胞膜，根據(jù)陽性細(xì)胞著色強(qiáng)度和陽性細(xì)胞數(shù)賦分。顯微鏡下連續(xù)觀察五個高倍鏡視野，陽性細(xì)胞數(shù)少于5％為0分，5％～25％為1分，26％～50％為2分，51％～75％為3分，超過75％為4分;著色強(qiáng)度無著色為0分，淺黃色為1分，黃色或淺棕色為2分，棕褐色為3分;將兩項(xiàng)積分相乘為最終賦分。應(yīng)用PCR方法測定研究各組fas

15、cinRNA表達(dá)量。進(jìn)一步證實(shí)不同病理分期腎癌中fascin基因的表達(dá)差異，探討fascin基因與腫瘤遷徙和轉(zhuǎn)移的關(guān)系。
　　 3、結(jié)果
　　 3.1、常規(guī)的B超和彩色超聲以及CT和增強(qiáng)CT檢查就可對腎癌靜脈癌栓作出正確的診斷，MRI在判斷癌栓范圍方面優(yōu)于B超和CT。DSA不作為常規(guī)檢查手段。沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靜脈癌栓患者應(yīng)該行積極外科手術(shù)治療，手術(shù)方式依據(jù)癌栓范圍而確定。
　　 3.2、Fascin蛋白陽性表達(dá)于細(xì)

16、胞膜和細(xì)胞漿
　　 Fascin蛋白陽性表達(dá)于細(xì)胞膜和細(xì)胞漿，不同病理級別腎癌中fascin蛋白的表達(dá)各不相同，F(xiàn)ascin蛋白的表達(dá)與年齡、性別、病理類型無關(guān)，與腫瘤分期、有無淋巴轉(zhuǎn)移、有無靜脈癌栓形成、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。fascinmRNA在各實(shí)驗(yàn)組均有表達(dá)，腎組織、腎癌組織、淋巴轉(zhuǎn)移腎癌組織、腔靜脈瘤栓形成腎癌組織中fascinmRNA的表達(dá)量依次增加。靜脈瘤栓組和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組之間的fascin蛋白陽性表達(dá)無明顯差異。