后腹膜腔二氧化碳?xì)飧箤Ω巍⒛I功能影響的實(shí)驗(yàn)與臨床研究.pdf

1、研究背景 自90年代初期，腹腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于泌尿外科。由于泌尿系統(tǒng)臟器位于腹膜后，不通過腹膜腔的“后腹腔鏡”技術(shù)較經(jīng)腹腹腔鏡有明顯的優(yōu)勢，它可以直接到達(dá)后腹膜臟器，對機(jī)體創(chuàng)傷小、對病人生理狀況干擾小、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦少，減少了腹腔臟器感染、損傷及腫瘤細(xì)胞播散的機(jī)會，在泌尿外科得到廣泛應(yīng)用。同經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)一樣，術(shù)中需要持續(xù)灌注CO2以維持“后腹膜腔”操作空間，后腹膜腔壓力的升高及CO2吸收對機(jī)體呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的血流動力學(xué)影響已

2、引起廣泛關(guān)注，但由此引起機(jī)體肝、腎功能的變化目前國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見系統(tǒng)報道。 目的 觀察后腹膜腔CO2氣腹前后肝、腎功能的變化，探討后腹膜腔壓力升高及CO2吸收引起肝、腎功能變化的機(jī)制，為臨床開展后腹腔鏡手術(shù)提供實(shí)驗(yàn)和臨床依據(jù)。 資料與方法 1.1臨床研究 1.1.1臨床資料 擇期行泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)患者30例，其中男19例，女11例，年齡21～64歲，平均45歲。其中輸尿管上段結(jié)石9例，

3、單純腎囊腫7例，多囊腎4例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤6例，嗜鉻細(xì)胞瘤4例。術(shù)前心電圖、心肺功能檢查正常，ASAⅠ～Ⅱ級，肝、腎功能檢驗(yàn)均在正常范圍，排除有高血壓、冠心病、慢性肝炎、慢性腎小球腎炎等病史。 1.1.2研究方法 全部患者均在氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻下行后腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)用氣腹機(jī)自動完成氣腹，設(shè)定CO2氣腹壓力為1.87KPa，術(shù)中調(diào)節(jié)分鐘通氣量，保持呼氣末CO2濃度(PETCO2)在正常范圍，連續(xù)監(jiān)測BP、HR、ECG和S

4、pO2。手術(shù)過程順利，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，氣腹時間為30～90min，平均53±21min。所有患者均分別于術(shù)前1d及術(shù)后1、3d抽取周圍靜脈血3ml，檢測血清肝、腎功能，包括以下項(xiàng)目：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)，采用貝克曼全自動生化分析儀測定(試劑由貝克曼公司提供)，并計算尿素氮、肌酐比值(BUN/CR)。 1.2實(shí)驗(yàn)研究 1.2.1實(shí)

5、驗(yàn)材料 新西蘭白兔20只，由南方醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動物中心提供，隨機(jī)分為2kPa1h組、2kPa2h組、4kPa1h組、4kPa2h組。 1.2.2實(shí)驗(yàn)方法 兔耳緣靜脈注入戊巴比妥鈉(1mL/kg)麻醉后，取側(cè)臥位，捆綁固定，背部剪毛、酒精消毒，于身體背部正中尾側(cè)2cm中線左側(cè)2cm處作一1cm長縱形切口，用血管鉗交叉鈍性分離肌層，穿透腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，插入14F雙腔氣囊導(dǎo)尿管1條，氣囊注入空氣30mL擴(kuò)張3min，

6、建立后腹膜人工腔隙，然后氣囊予留空氣5mL以固定，放出其余氣體，尿管連接氣腹機(jī)自動完成氣腹，注入CO2，設(shè)定CO2氣腹壓力分別為2.0、4.0kPa，持續(xù)時間分別設(shè)定為1.0、2.0h。結(jié)束后經(jīng)尿管排除氣體，關(guān)閉切口。分別于氣腹前、氣腹后1、3、5d經(jīng)兔耳中央動脈穿刺抽血3mL，做肝、腎功能測定，包括以下項(xiàng)目：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)，采用貝克曼全自動生化分析儀測定

7、(試劑由貝克曼公司提供)，并計算尿素氮、肌酐比值(BUN/CR)。 1.3統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用重復(fù)測量的方差分析，同一組別及氣腹后同一時間點(diǎn)的比較采用完全隨機(jī)設(shè)計資料的方差分析，多組均數(shù)間的多重比較采用最小有意義差異t檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 2.1臨床研究 30例患者術(shù)前肝、腎功能檢查均在正常范圍內(nèi)，術(shù)后1、3d肝、腎功能檢

8、驗(yàn)指標(biāo)亦均在正常范圍，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析各指標(biāo)變化均無顯著性差異(P＞0.05)，提示常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)腹膜后CO2氣腹不會引起機(jī)體肝、腎功能明顯降低。 2.2實(shí)驗(yàn)研究 2.2.1肝功能肝功能指標(biāo)中的ALT在2KPa1hr組未見明顯變化，在2KPa2hr、4KPa1hr、4KPa2hr組氣腹后第1d較術(shù)前明顯升高，氣腹后第3d雖有降低，但仍較術(shù)前明顯升高，氣腹后5d恢復(fù)至氣腹前水平；AST在2KPa1hr組未見明顯變化，在2K

9、Pa2hr、4KPa1hr、4KPa2hr組氣腹后第1d較術(shù)前明顯升高，氣腹后第3d與氣腹前比較，已無顯著性差異，氣腹后第5d恢復(fù)至氣腹前水平；TBIL在4KPa2hr組氣腹后第1d較術(shù)前明顯升高，氣腹后第3d恢復(fù)至氣腹前水平，其余各組均未見明顯變化。統(tǒng)計學(xué)分析表明，上述各指標(biāo)變化與分組即不同氣腹壓力及氣腹持續(xù)時間有關(guān)，隨著氣腹壓力的升高，作用時間的延長，這種改變愈加明顯。 2.2.2腎功能腎功能指標(biāo)中BUN在2KPa1hr、2

10、KPa2hr、4KPa1hr組均未見明顯改變，4KPa2hr組氣腹后1d明顯升高，氣腹后第3d恢復(fù)至氣腹前水平；CR在2KPa1hr、2KPa2hr組未見明顯變化，在4KPa1hr組氣腹后第1d有所升高，但不明顯，氣腹后第3d明顯升高，氣腹后第5d恢復(fù)至氣腹前水平，4KPa2hr組氣腹后1、3d均明顯升高，氣腹后第5d恢復(fù)至氣腹前水平；BUN/CR在4KPa1hr、4KPa2hr組出現(xiàn)明顯改變，表現(xiàn)為氣腹后1、3d明顯降低，氣腹后第5d

11、恢復(fù)至氣腹前水平，2KPa1hr、2KPa2hr組未見明顯變化。氣腹后腎功能變化與氣腹持續(xù)時間及氣腹壓力相關(guān)，低氣腹壓力及短氣腹持續(xù)時間不會引起腎功能明顯減低，隨著氣腹壓力的升高，氣腹持續(xù)時間的延長，可出現(xiàn)一過性腎清除功能的減低。統(tǒng)計學(xué)分析表明術(shù)后腎功能變化與氣腹壓力和氣腹持續(xù)時間明顯相關(guān)。 結(jié)論 常用壓力下常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)是相對安全的，不會引起機(jī)體肝、腎功能明顯減低，對于肝、腎功能正常的患者不至于造成嚴(yán)重?fù)p傷，較經(jīng)腹入