神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)下射頻治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的解剖及臨床學(xué)研究.pdf

1、國際疼痛研究學(xué)會(huì)將原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia）定義為一種“局限于三叉神經(jīng)分布區(qū)的突發(fā)性，反復(fù)發(fā)作的，短暫的，陣發(fā)性劇痛”，該病的發(fā)病率為每年3-5/1000，00人，其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。三叉神經(jīng)痛多于中年后發(fā)病，平均發(fā)病年齡在67歲左右，男性多于女性，疼痛常位于單側(cè)，右側(cè)多見，雙側(cè)者少見。疼痛發(fā)作部位以三叉神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)最為常見，第Ⅰ支發(fā)病者少見。 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷主要依靠典型的臨床

2、表現(xiàn)，而無客觀的實(shí)驗(yàn)室及病理學(xué)方面的改變，各種影像學(xué)檢查也無明顯的與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變，臨床上也不表現(xiàn)陽性的神經(jīng)系統(tǒng)體征。 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方法有多種?？贵@厥藥卡馬西平為首選的保守治療藥物，但長期服用卡馬西平會(huì)出現(xiàn)耐藥及難以忍受的副作用，其他用于治療神經(jīng)性疼痛的抗驚厥藥也各有其相應(yīng)的副作用，所以許多病人最后不得不選擇外科治療方法。 治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方法較多，包括乙醇、丁醇三叉神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，微血管減壓術(shù)，

3、周圍神經(jīng)切斷術(shù)，經(jīng)皮微球囊三叉神經(jīng)節(jié)壓迫術(shù)，三叉神經(jīng)分支或三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，立體定向γ刀放射治療術(shù)等。各種術(shù)式均有一定療效，也各有其優(yōu)缺點(diǎn)。 射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的作用原理是三叉神經(jīng)細(xì)小、無髓鞘的痛覺纖維Aδ和C纖維較傳導(dǎo)觸覺的Aα、Aβ纖維耐受的溫度低，利用射頻產(chǎn)生的熱效應(yīng)對(duì)疼痛神經(jīng)進(jìn)行熱凝達(dá)到治療效果，而觸覺和運(yùn)動(dòng)纖維功能得以保留。 盡管經(jīng)皮穿刺射頻治療三叉神經(jīng)痛在某種程度上會(huì)影響三叉神經(jīng)的功能，但因?yàn)樵撌中g(shù)

4、方式相對(duì)簡單、安全，且重復(fù)治療往往有效而易于為患者接受，同時(shí)由于射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛可選擇性治療三叉神經(jīng)某一分支而使其并發(fā)癥相應(yīng)減少，所以該方法成為許多神經(jīng)外科醫(yī)生的首選。 卵圓孔的精確定位是決定射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛成功的關(guān)鍵。最初，有學(xué)者在X線透視輔助下定位卵圓孔，因?yàn)椴荒艹掷m(xù)照射，卵圓孔定位往往不夠精確，相應(yīng)的并發(fā)癥也屢見報(bào)道。隨后CT及立體定向下定位卵圓孔大大提高了穿刺的準(zhǔn)確性，從而減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 作

5、為一種簡單、快捷的定位工具，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的出現(xiàn)拓寬了立體定向神經(jīng)外科的治療領(lǐng)域，大大促進(jìn)了神經(jīng)外科的發(fā)展。它是經(jīng)典立體定向技術(shù)、計(jì)算機(jī)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、人工智能技術(shù)與微侵襲技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，在虛擬的數(shù)字化三維影像與實(shí)際神經(jīng)外科解剖結(jié)構(gòu)之間建立起動(dòng)態(tài)的聯(lián)系，已逐漸成為微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)的重要組成部分。理論上，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下可實(shí)現(xiàn)靶點(diǎn)的可視化及實(shí)時(shí)監(jiān)控手術(shù)徑路，為精確定位卵圓孔提供了可能。 但在臨床實(shí)踐中，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是否能精確地反

6、映特定個(gè)體的解剖學(xué)特征，其性能穩(wěn)定性如何也一直困擾著神經(jīng)外科醫(yī)生。 該研究從解剖學(xué)入手，對(duì)25例50側(cè)成人尸頭進(jìn)行相關(guān)解剖，對(duì)卵圓孔及相關(guān)參數(shù)分別進(jìn)行實(shí)際標(biāo)本、CT工作站影像、導(dǎo)航系統(tǒng)觀察、測(cè)量，評(píng)估神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)反應(yīng)個(gè)體解剖的精確性及穩(wěn)定性，同時(shí)選擇21例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，在導(dǎo)航輔助下行射頻熱凝治療，探討神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛射頻熱凝治療中的作用，以期為臨床射頻治療三叉神經(jīng)痛提供理論指導(dǎo)。 在基礎(chǔ)方面，選取福

7、爾馬林浸泡成人尸頭25例（50側(cè)）去掉顱項(xiàng)骨，清除腦組織，暴露顱底，充分顯示卵圓孔。對(duì)25例尸頭標(biāo)本行螺旋CT掃描獲取影像資料，將影像資料導(dǎo)入導(dǎo)航工作站進(jìn)行顱底重建。對(duì)25例尸頭分別進(jìn)行實(shí)際標(biāo)本、CT影像及導(dǎo)航系統(tǒng)下觀察卵圓孔大小、形態(tài)、對(duì)稱性，并分別測(cè)量卵圓孔的相關(guān)參數(shù)，包括卵圓孔長徑、寬徑、不同手術(shù)入路穿刺針進(jìn)針深度，將影像測(cè)量、導(dǎo)航測(cè)量結(jié)果分別與實(shí)際測(cè)量結(jié)果進(jìn)行配對(duì)資料檢驗(yàn)，評(píng)估三種測(cè)量方法的等效性及穩(wěn)定性。結(jié)果顯示：卵圓孔形態(tài)大

8、小個(gè)體差異較大，CT影像、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)能客觀顯示卵圓孔的個(gè)體解剖特征；CT影像測(cè)量、導(dǎo)航測(cè)量卵圓孔相關(guān)參數(shù)與實(shí)際測(cè)量結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0．2）；CT影像測(cè)量測(cè)得數(shù)據(jù)的變異系數(shù)較小。 在臨床方面，選取21例確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)前行顱腦薄層CT掃描獲取影像資料，并將影像資料輸入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，將卵圓孔等重要結(jié)構(gòu)標(biāo)記后行三維重建，在神經(jīng)導(dǎo)航下行卵圓孔穿刺后行射頻熱凝治療。在治療后1小時(shí)，治療后第7日，第3個(gè)月，第7個(gè)月記錄

9、疼痛強(qiáng)度評(píng)分（Numerical rating scale， NRS），生活質(zhì)量評(píng)分，計(jì)算NRS差值，觀察并記錄并發(fā)癥。結(jié)果顯示：導(dǎo)航下術(shù)中卵圓孔穿刺成功率達(dá)100％，治療后1小時(shí)，7天，3個(gè)月，7個(gè)月NRS值較術(shù)前明顯降低，治療后生活質(zhì)量較術(shù)前有較大提高，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論：1）卵圓孔形態(tài)、大小個(gè)體差異較大，術(shù)前行CT掃描可確定卵圓孔形態(tài)、大小，估計(jì)卵圓孔穿刺難易程度。2）神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)能精確反應(yīng)卵圓孔的個(gè)體解剖特征，且能