SDHD對MHD患者貧血及MBD影響.pdf

1、研究背景:
　　終末期腎臟病是原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟損害發(fā)展至腎衰竭的共同臨床綜合征。除慢性腎小球腎炎外，許多常見疾病如高血壓病、糖尿病、痛風、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等均可導致慢性腎臟病。而隨著上述這些疾病發(fā)病率增高，以及人口老齡化、環(huán)境污染等因素的影響，ESRD發(fā)病率逐漸上升，并已成為危害人類健康的主要殺手。美國腎臟病數(shù)據(jù)庫(the United States Renal Database，USRDS)的調(diào)查顯示，ESRD的發(fā)病率在1981

2、年為92.8例/百萬人，近年逐漸上升，2002年達到333.2例/百萬人，2006年達到360例/百萬人，并由此導致了嚴重的全球經(jīng)濟負擔。我國正步入老齡化社會，人口基數(shù)大，引起腎臟損害的原發(fā)疾病的發(fā)病率高，罹患ESRD的患者亦逐漸增多，預(yù)計到2020年，我國ESRD患者的患病率將達到每百萬人口1200例。ESRD現(xiàn)已成為臨床上的常見病、多發(fā)病，并需要進行腎臟替代治療。目前腎臟替代治療方式主要有腎移植(Renal Transplant)、

3、腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)及血液透析(hemodialysis，HD)。我國主要因腎源缺乏，治療費用昂貴，使腎移植不能廣泛開展;而腹膜透析中相關(guān)性腹膜炎發(fā)生、透析不充分、超濾失敗、管路問題、環(huán)境因素等因素制約了腹膜透析的發(fā)展。目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的是維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)。
　　MHD患者可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中貧血、礦物質(zhì)和骨異常(Mineral

4、and Bone Disorder,MBD;如高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進Secondary Hyperparathyroidism，SHPT）等是常見且危害性極大的并發(fā)癥。其發(fā)病機制復雜，不僅本身對患者產(chǎn)生損害，而且可引起多器官功能損害如組織器官缺血性損傷、缺血性心臟病、纖維囊性骨炎、骨痛和骨折、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周炎、肌病、自發(fā)性腱破裂以及骨骼畸形和生長遲緩、皮膚瘙癢、轉(zhuǎn)移性和骨外鈣化、高血壓、血管粥樣硬化、免疫功能紊亂等，可影響患者

5、住院率及病死率，嚴重影響患者生存質(zhì)量。
　　MHD早期透析模式為每周1次透析治療，后透析模式經(jīng)歷多年不斷的探索和改進，直到研究發(fā)現(xiàn)每周透析3次，每次透析4小時的治療模式能夠明顯提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，加之經(jīng)濟、方便等原因，使該模式成為常規(guī)血液透析最經(jīng)典的透析模式，并不斷在世界各地推廣，也是我國目前應(yīng)用最廣泛的常規(guī)血液透析的透析模式。但是，因為每隔1-2天進行一次透析，患者體液容量、生化參數(shù)及內(nèi)環(huán)境波動幅度較大，故該透析模式

6、并不符合人體生理學特點，且這種非生理性透析模式可能是導致透析并發(fā)癥的主要原因之一。
　　為了進一步改善透析患者臨床療效、提高其生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥、減少死亡率;國內(nèi)外醫(yī)學工作者通過不斷改變透析頻率、透析治療時間，不斷調(diào)整透析處方來提高透析效率，由此產(chǎn)生許多透析模式，短時每日血液透析(Short Daily Hemodialysis，SDHD)就是其中的一種。與常規(guī)血液透析(Conventional Hemodialysis，CHD

7、)相比，該透析模式最大的不同是將每周3次透析改為每周6次，將每次透析時間由4小時縮短為2小時。CHD患者透析后體內(nèi)各種毒素明顯下降，在間隔的2天中毒素再次蓄積并在下次透析時達到高峰，內(nèi)環(huán)境變化大
　　與之相比，SDHD每次透析后體內(nèi)毒素下降，且透析間隔時間短，體內(nèi)毒素蓄積峰值低，內(nèi)環(huán)境變化小，更接近人體正常生理狀態(tài)。
　　近年來國外對SDHD的研究更加深入，來自不同國家、不同時期的研究均證實SDHD可改善患者臨床表現(xiàn)，包括改

8、善MHD患者貧血、鈣磷代謝及SHPT、生活質(zhì)量，降低心血管事件、降低死亡率。而中國大陸地區(qū)對此研究極少，由于中國患者體重及透析模式等透析背景與國外不盡相同，因此SDHD能否改善中國MHD患者臨床表現(xiàn)仍未可知，為了得到SDHD應(yīng)用于國人后臨床效果的資料，評價SDHD能否成為治療我國MHD患者更好的治療模式，為SDHD在國內(nèi)應(yīng)用提供依據(jù)，并最終探索改善MHD患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后并提高其生活質(zhì)量的更高效、更符合生理情況、更切實可行的治療方法，我

9、們設(shè)計并進行了本項研究。
　　研究目的:
　　本課題將維持性血液透析的患者從CHD治療模式轉(zhuǎn)化為SDHD治療模式，利用自身對照及平行標準對照，探討SDHD治療:(1)是否對患者腎性貧血及rHuEPO需要量產(chǎn)生影響;(2)是否影響患者血磷、血鈣、鈣磷乘積及SHPT;(3)能否改善患者生活質(zhì)量;(4)是否在影響SHPT的同時影響腎性貧血變化，驗證SHPT是否在貧血的發(fā)病中起到一定作用;(5)能否在改善貧血、SHPT的同時改善患者

10、生活質(zhì)量，驗證改善貧血、SHPT是否能在患者生活質(zhì)量改善中起到一定作用;(6)透析充分性較CHD是否有變化;(7)能否成為治療我國ESRD患者的更高效的治療模式，為SDHD在國內(nèi)應(yīng)用提供依據(jù)。
　　研究對象與方法:
　　選擇確診為ESRD并長期行MHD的27例患者作為SDHD組，并選擇同時期行常規(guī)血液透析患者30例作為對照組(CHD組)，CHD組均為每周3次、每次4小時的透析方式，透析時間至少為8個月，患者本人有知情同意的能

11、力。透析通路為自體動靜脈內(nèi)瘺或半永久帶卡夫雙腔深靜脈置管(Tal Palindrome)?；颊吆炇鹬橥鈺?，即進入1個月的基線觀察期，此期仍進行CHD治療，1月時檢測血液各項指標，計算每周標準Kt/V(std Kt/V)值，并使用SF-36健康調(diào)查量表對患者生活質(zhì)量進行評價，SDHD組上述指標均記為SDHD0狀態(tài)值，CHD組上述指標則記為CHD0狀態(tài)值。隨后SDHD組患者進入SDHD治療階段，于治療后3月（記為SDHD1）及6月(記

12、為SDHD2)時檢測上述指標，CHD組則于記錄CHD0狀態(tài)值后3月（記為CHD1）及6月（記為CHD2）時檢測上述指標，所有患者于治療6月時使用SF-36健康調(diào)查量表對患者生活質(zhì)量進行評價，記為SDHD2或CHD2狀態(tài)值。
　　根據(jù)2007年K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病血液透析患者貧血治療指南，本研究中，血紅蛋白(Hb)目標值110-120g/L，血清鐵蛋白(SF)≥200ng/ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≥20％。為達到此目標

13、，藥物使用如下:予以重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)皮下注射治療，每周最多3次，補充鐵劑可經(jīng)口服或靜脈滴注，口服多糖鐵復合物膠囊為每日150-300mg，靜脈滴注補充蔗糖鐵注射液為每周50-150mg。記錄實驗過程中其他藥物（如葉酸、維生素12、碳酸鈣等）的用法用量。
　　血液透析機為Fresenius4008S，血流量為350-450ml/min，透析液流量為500ml/min，透析器為高通量聚砜膜透析器。本研究期間CHD及

14、SDHD各自處方及每周治療總時間相同。
　　結(jié)果采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差((x)±S)表示，計量資料采用配對t檢驗(Student's pairedt-test)或獨立樣本t檢驗(Independent samplet-test)分析，計數(shù)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(Wilcoxon test)分析，p＜0.05具有統(tǒng)計學意義。
　　研究結(jié)果:
　　本研究過程中，所有患者均能耐受SDHD或C

15、HD治療方案，無嚴重血液透析并發(fā)癥出現(xiàn)。在SDHD組27位患者中，有4位患者退出本研究，原因分別為:2位患者不能堅持每周6次到達醫(yī)院透析，1位患者接受腎移植治療從而結(jié)束透析治療，1位患者因經(jīng)濟原因退出SDHD治療方案;CHD組30例患者中，1位患者因接受腎移植治療而退出本研究。（見表1）
　　1.貧血相關(guān)指標
　　SDHD組患者轉(zhuǎn)為SDHD治療前后及同時期CHD組患者血中貧血相關(guān)指標變化見表2。血紅蛋白(Hb)濃度:SDHD

16、組，由SDHD0（CHD治療、SDHD治療前）時的107.4±7.9g/L上升至SDHD1時（SDHD治療3月時）的114.4±6.8g/L(p＜0.05)以及SDHD2時（SDHD治療6月時）的118.3±8.4g/L(p＜0.001)，其中SDHD1與SDHD2相比差異無統(tǒng)計學意義（見圖1、2）;CHD組，CHD0時（起始）、CHD1時（CHD治療3月時）、CHD2時(CHD治療6月時)變化差異無統(tǒng)計學意義（見圖3、4）;兩組間比較

17、:與CHD0時比較，SDHD0時變化差異無統(tǒng)計學意義;與CHD1（CHD治療3月）時的103.4±7.6g/L比較，SDHD1（SDHD治療3月）時的114.4±6.8g/L升高有統(tǒng)計學差異(p＜0.001)，與CHD2（CHD治療6月）時的106.9±11.2g/L比較，SDHD2（SDHD治療6月）時的118.3±8.4g/L升高有統(tǒng)計學差異(p＜0.001);與SDHD0比較，CHD1時及CHD2時變化均無統(tǒng)計學意義。（見圖5、6

18、）
　　重組人促紅細胞生成素(RecombinantHumanErythropoietin，rHuEPO)需要量:在SDHD組，SDHD0（CHD治療）時的6847.8±1057.3u/week減少到SDHD1時（SDHD治療3月）時的6358.7±1354.3u/week（變化無統(tǒng)計學意義）以及SDHD2（SDHD治療6月）時的5869.6±1094.6u/week（有統(tǒng)計學意義，p＜0.05）。而SDHD2雖較SDHD1減少，

19、但差異無統(tǒng)計學意義（見圖2、7）;在CHD組，CHD0時為6681.0±1170.5u/week、CHD1時為6422.4±1366.2u/week、CHD2時為6724.1±969.0u/week，組內(nèi)變化差異無統(tǒng)計學意義（見圖8）;兩組之間比較:SDHD0時與CHD0時比較、SDHD1時與CHD1時比較變化差異均無統(tǒng)計學意義，但CHD2（CHD治療6月）時的6724.1±969.0u/week與SDHD2時（SDHD治療6月時）的5

20、869.6±1094.6u/week比較，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05);與SDHD0比較，CHD1時及CHD2時變化均無統(tǒng)計學意義。（見圖9、10）
　　血清鐵蛋白:在SDHD組，SDHD0時的241.0±35.6ng/ml上升至SDHD1時的244.6±37.9ng/ml到SDHD2時的253.1±32.8ng/ml，組內(nèi)變化差異無統(tǒng)計學意義;在CHD組，CHD0、CHD1、CHD2時分別為243.4±39.3ng/ml、2

21、49.2±28.7ng/ml、239.4±40.7ng/ml，組內(nèi)變化差異無統(tǒng)計學意義;兩組間比較:SDHD0與CHD0、SDHD1與CHD1、SDHD2與CHD2比較差異均無統(tǒng)計學意義，與SDHD0比較，CHD1時及CHD2時變化亦無統(tǒng)計學意義。(見圖11)。本研究中，血清鐵蛋白始終大于200ng/ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度始終大于20％，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、葉酸及維生素B12在SDHD治療前后差異無統(tǒng)計學意義(見圖12-14)。
　　2

22、.血鈣、血磷、鈣磷乘積及血PTH變化
　　血磷濃度:SDHD組，與SDHD0時（SDHD初始）的2.54±0.32mmol/L相比，SDHD1時（SDHD治療3月時）下降至2.15±0.36mmol/L（差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.001），在SDHD2時（SDHD治療6月時）下降至1.97±0.33mmol/L（差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.001），其中SDHD1與SDHD2相比差異無統(tǒng)計學意義;CHD組，CHD0時（起始）為2.5

23、8±0.33mmol/L，在CHD1時（CHD治療3月時）為2.44±0.35mmol/L，在CHD2時（CHD治療6月時）為2.50±0.39mmol/L，組內(nèi)比較變化差異無統(tǒng)計學意義;兩組間比較:SDHD0與CHD0比較差異無統(tǒng)計學意義，SDHD1較CHD1降低(差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05)，SDHD2較CHD2降低（差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.001），與SDHD0比較，CHD1時及CHD2時變化均無統(tǒng)計學意義。（見圖15、16

24、）
　　血鈣濃度:SDHD組，SDHD0、SDHD1、SDHD2三個治療期間值分別為2.02±0.28mmol/L、1.97±0.24mmol/L、2.04±0.25mmol/L，組內(nèi)變化差異無統(tǒng)計學意義;在CHD組，CHD0、CHD1、CHD2時分別為2.07±0.25mmol/L、2.01±0.27mmol/L、1.95±0.26mmol/L，變化差異無統(tǒng)計學意義;兩組之間比較:SDHD0與CHD0、SDHD1與CHD1、SD

25、HD2與CHD2比較差異均無統(tǒng)計學意義，與SDHD0比較，CHD1時及CHD2時變化均無統(tǒng)計學意義。(見圖17、18)
　　鈣磷乘積:SDHD組，由SDHD0的5.18±1.24mmol2/L2明顯下降至SDHD1時的4.20±0.71mmol2/L2(p＜0.001)再下降至SDHD2時的4.02±0.83mmol2/L2(p＜0.001)，其中SDHD1與SDHD2相比差異無統(tǒng)計學意義;CHD組，CHD0時（起始）為5.32±

26、0.87mmol2/L2，CHD1時（CHD治療3月時）為4.90±0.90mmol2/L2，在CHD2時(CHD治療6月時)為4.88±1.04mmol2/L2，組內(nèi)比較變化差異無統(tǒng)計學意義;兩組之間比較:SDHD0與CHD0比較差異無統(tǒng)計學意義，SDHD1較CHD1明顯降低（差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05），SDHD2較CHD2明顯降低（差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05），與SDHD0比較，CHD1時及CHD2時變化均無統(tǒng)計學意義（見

27、圖19、20）。（見圖21、22）
　　血PTH水平:SDHD組，由SDHD0時的223.9±124.7pmol/L下降至SDHD1時的202.0±113.4pmol/L以及SDHD2時的196.3±101.3pmol/L，SDHD2與SDHD0相比差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，SDHD1與SDHD0及SDFD2相比差異無統(tǒng)計學意義（見圖23）;CHD組，CHD0時為228.9±141.5pmol/L，CHD1時為216.9±

28、136.1pmol/L，CHD2時為258.5±114.6pmol/L，組內(nèi)比較變化差異無統(tǒng)計學意義;兩組之間比較:SDHD0與CHD0比較差異無統(tǒng)計學意義，SDHD1較CHD1降低，但差異無統(tǒng)計學意義，SDHD2較CHD2降低，差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05（見圖24、25），與SDHD0比較，CHD1時及CHD2時變化均無統(tǒng)計學意義;降磷藥物在CHD及SDHD治療期間差異無統(tǒng)計學意義。（上述血液學指標變化見表3）
　　3.其它

29、血液學及透析相關(guān)指標
　　血白蛋白(Alb)濃度:SDHD組，由SDHD0時的30.4±3.5g/L明顯上升至SDHD1時的39.2±4.7g/L（差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.001）、SDHD2時的41.2±4.4g/L（差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.001），SDHD1與SDHD2相比差異無統(tǒng)計學意義;CHD組，CHD0時為29.7±3.6g/L，CHD1時為32.4±6.5g/L，CHD2時為31.3±4.4g/L，組內(nèi)兩兩比較變

30、化差異無統(tǒng)計學意義;兩組間比較:SDHD0與CHD0比較差異無統(tǒng)計學意義，SDHD1較CHD1升高，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.001)，SDHD2較CHD2升高，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.001)，與SDHD0比較，CHD1時及CHD2時變化均無統(tǒng)計學意義。（見圖26、27）
　　C反應(yīng)蛋白（CRP）:SDHD組，SDHD0、SDHD1、SDHD2三個治療期間值分別為6.2±3.3mg/L、5.6±2.1mg/L、5.8±2.7m

31、g/L，組內(nèi)變化差異無統(tǒng)計學意義;在CHD組，CHD0、CHD1、CHD2時分別為5.8±2.9mg/L、6.5±4.6mg/L、5.4±2.2mg/L，組內(nèi)變化差異無統(tǒng)計學意義;兩組間比較:CHD0與SDHD0、CHD1與SDHD1、CHD2與SDHD2比較差異均無統(tǒng)計學意義，與SDHD0比較，CHD1時及CHD2時變化均無統(tǒng)計學意義。(見圖28、29)
　　每周stdKt/V:SDHD組，SDHD0時為2.05±0.13，SD

32、HD1時上升至2.73±0.20，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.001);SDHD2時則上升至2.84±0.26，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.001);其中SDHD1與SDHD2相比差異無統(tǒng)計學意義（見圖30）。CHD組，CHD0時為2.11±0.25，CHD1時為2.08±0.18，CHD2時為2.15±0.26，組內(nèi)比較變化差異無統(tǒng)計學意義。兩組間比較:SDHD0與CHD0比較差異無統(tǒng)計學意義，SDHD1較CHD1升高，差異有統(tǒng)計學意義，

33、p＜0.001);SDHD2較CHD2升高，差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.001，與SDHD0比較，CHD1時及CHD2時變化均無統(tǒng)計學意義（見圖31、32）。（上述指標變化見表4）
　　4.生活質(zhì)量
　　采用SF-36對患者生活質(zhì)量各項指標進行評分結(jié)果見表5。
　　由CHD轉(zhuǎn)為SDHD治療后6月，SDHD組的軀體和心理健康評分均較前改善。一般健康狀況評分:SDHD組，由SDHD0時的26.22±11.84上升至SDHD2

34、時的37.43±15.51，有統(tǒng)計學意義(p＜0.05);CHD組，CHD0時的27.38±13.06與CHD2時的28.17±13.53相比差異無統(tǒng)計學意義;兩組間比較:SDHD0與CHD0及CHD2比較差異無統(tǒng)計學意義，SDHD2較CHD2升高，差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05（見圖33）。生理機能評分:SDHD組，由SDHD0時的50.65±13.51上升至SDHD2時的61.96±12.86(p＜0.05);而CHD組，CHD0時

35、的52.76±15.44與CHD2時的48.97±14.54相比差異無統(tǒng)計學意義;兩組間比較:SDHD0與CHD0及CHD2比較差異無統(tǒng)計學意義，而SDHD2較CHD2升高，差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05（見圖34）;軀體疼痛評分:SDHD組，由SDHD0時的52.57±16.89上升至SDHD2時的63.96±19.81(p＜0.05);而CHD組，CHD0時的49.79±21.54與CHD2時的51.72±20.05相比差異無統(tǒng)計學

36、意義;兩組間比較:SDHD0與CHD0及CHD2比較差異無統(tǒng)計學意義，SDHD2較CHD2升高，差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05（見圖35）;精力評分:由SDHD0時的31.09±12.79上升至SDHD2時的38.26±14.27，差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05;而CHD0時的28.79±12.51與CHD2時的30.34±11.72相比差異無統(tǒng)計學意義;SDHD0與CHD0及CHD2比較差異無統(tǒng)計學意義，SDHD2較CHD2升高，差異

37、有統(tǒng)計學意義，p＜0.05（見圖36）;精神健康評分:由SDHD0時的52.52±16.81上升至SDHD2時的63.48±18.50(p＜0.05);而CHD0時的56.69±16.39與CHD2時的50.21±16.37相比差異無統(tǒng)計學意義;SDHD0與CHD0及CHD2比較差異無統(tǒng)計學意義，SDHD2較CHD2升高，但差異無統(tǒng)計學意義（見圖37）;情感職能評分:在CHD0、SDHD0、CHD2、SDHD2時分別為52.88±18.

38、96、50.73±19.80、44.82±20.49、59.44±28.35，其中SDHD2與SDHD0、CHD2與CHD0及SDHD0分別與CHD0和CHD2比較差異無統(tǒng)計學意義，SDHD2較CHD2升高，差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.05（見圖38）;生理職能、社會功能評分差異無統(tǒng)計學意義（見圖39，40）。
　　結(jié)論:
　　1.成功建立短時每日血液透析的透析模式，并將其應(yīng)用于部分MHD患者并隨訪6月;
　　2.與CH

39、D治療時相比較，SDHD治療后貧血較前改善，而且患者維持Hb穩(wěn)定狀態(tài)下所需的rHuEPO劑量明顯減少;
　　3.SDHD治療可能是降低血磷的有效方式;
　　4.SDHD治療后患者鈣磷乘積明顯改善;
　　5.與CHD治療時相比較，患者血PTH水平在SDHD治療后降低，提示SDHD可能是除藥物及外科手術(shù)外有效改善SHPT的治療方式;
　　6.SDHD改善SHPT的同時改善貧血，進一步驗證了MHD患者體內(nèi)SHPT可能是