長(zhǎng)寧家庭醫(yī)生制度的政策實(shí)踐及其影響的分析——基于利用與供給的考察.pdf

1、2009年隨著新醫(yī)改的實(shí)施，“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”成為醫(yī)改工作的重心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入到新的改革與深化階段，探索建立家庭醫(yī)生制度是中國(guó)新醫(yī)改的一個(gè)重要基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生制度創(chuàng)新正是通過(guò)構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心、以社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)的有序、有效率的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“引導(dǎo)有序醫(yī)療、改善疾病管理、控制醫(yī)療費(fèi)用”的政策目標(biāo)，從而解決當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的三大基礎(chǔ)性問(wèn)題——需求與供給的結(jié)構(gòu)性失衡導(dǎo)致“看病難”問(wèn)題日益嚴(yán)重、過(guò)度就醫(yī)與誘導(dǎo)需求

2、導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和“看病貴”問(wèn)題加劇、慢性病高發(fā)和人口老齡化對(duì)醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)化提出要求。
　　2011年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，充分肯定了當(dāng)前建立健全家庭醫(yī)生制度的重要性和必要性，為深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革、建立家庭醫(yī)生制度指明了改革的方向和目標(biāo)。試點(diǎn)城市在此文件指導(dǎo)下逐步展開家庭醫(yī)生制度建設(shè)的探討和實(shí)踐，但是因?yàn)楦鞯厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展基礎(chǔ)不同，同時(shí)由于當(dāng)前針對(duì)家庭醫(yī)生制度建設(shè)缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性研究，導(dǎo)致各地在改

3、革實(shí)踐中對(duì)于推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)的政策目標(biāo)、政策價(jià)值、政策邏輯以及服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)模式、服務(wù)體系、動(dòng)力機(jī)制等政策設(shè)計(jì)問(wèn)題尚未有清晰的認(rèn)識(shí)和理解。因此，通過(guò)對(duì)家庭醫(yī)生制度建設(shè)展開理論和實(shí)證層面的梳理與總結(jié)，以形成典型模式的理論擴(kuò)散和經(jīng)驗(yàn)示范效應(yīng)就尤為重要。本文以長(zhǎng)寧區(qū)作為典型案例，通過(guò)政策經(jīng)驗(yàn)和實(shí)施效果的實(shí)證數(shù)據(jù)檢驗(yàn)政策理念和理論模型，為我國(guó)深入推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)提供可供借鑒和參考的制度模式，同時(shí)為制度實(shí)施提供相關(guān)政策建議。
　　首

4、先在長(zhǎng)寧實(shí)踐的基礎(chǔ)上對(duì)實(shí)施家庭醫(yī)生制度的政策邏輯和制度設(shè)計(jì)進(jìn)行理論梳理和總結(jié)。研究認(rèn)為長(zhǎng)寧區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革在經(jīng)歷了標(biāo)準(zhǔn)化形態(tài)建設(shè)和全科服務(wù)模式改革之后，通過(guò)提升服務(wù)需求在社區(qū)居民中奠定了一定的群眾基礎(chǔ)，通過(guò)轉(zhuǎn)變服務(wù)能力培養(yǎng)了一批具備基本全科知識(shí)和技能的全科醫(yī)師，完成家庭醫(yī)生制度建設(shè)政策邏輯路徑的第一和第二階段，為后期的家庭醫(yī)生制改革創(chuàng)新夯實(shí)基礎(chǔ)。在此之上，2009年底長(zhǎng)寧區(qū)開始探索家庭醫(yī)生制度建設(shè)，以家庭醫(yī)生提供有價(jià)值的簽約服務(wù)和居

5、民之間建立契約關(guān)系作為主要的政策工作和政策抓手，通過(guò)一個(gè)體系和兩個(gè)機(jī)制的構(gòu)建探索實(shí)現(xiàn)三大政策目標(biāo)?！耙粋€(gè)體系”即通過(guò)建設(shè)“家庭醫(yī)生工作室”和區(qū)域協(xié)同共享平臺(tái)構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，合理界定工作界限和責(zé)任范圍促使家庭醫(yī)生對(duì)有限服務(wù)人群全權(quán)負(fù)責(zé)，同時(shí)通過(guò)協(xié)同服務(wù)提供資源、信息、技能和服務(wù)等方面的共享支持，完成第三階段創(chuàng)新服務(wù)模式與第四階段搭建協(xié)同平臺(tái)的改革?！皟蓚€(gè)機(jī)制”即圍繞契約服務(wù)建立權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的選擇競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制以及按人頭

6、支付的考核與激勵(lì)機(jī)制，通過(guò)雙機(jī)制的共同作用形成一種動(dòng)力和激勵(lì)機(jī)制，即家庭醫(yī)生通過(guò)提供有價(jià)值的簽約服務(wù)吸引居民簽約并讓渡出自由就診權(quán)，從而實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)有序就醫(yī)、改善疾病管理和控制醫(yī)療費(fèi)用的三大政策目標(biāo)，同時(shí)，由醫(yī)保根據(jù)居民的選擇考核并支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，促使其產(chǎn)生進(jìn)一步提高服務(wù)價(jià)值的動(dòng)力，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革進(jìn)入良性循環(huán)的可持續(xù)發(fā)展軌道，而這也是家庭醫(yī)生制度建設(shè)所需經(jīng)歷的第五階段。
　　其次，通過(guò)機(jī)構(gòu)調(diào)查以及對(duì)社區(qū)居民和家庭醫(yī)生展

7、開調(diào)查對(duì)家庭醫(yī)生制度政策實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。調(diào)查顯示，家庭醫(yī)生制度實(shí)施一年內(nèi)簽約數(shù)量初具規(guī)模，簽約居民下沉社區(qū)和有序就醫(yī)已基本顯現(xiàn)，各類疾病醫(yī)療費(fèi)用低于同類非簽約居民，慢性病管理的開展程度和實(shí)施效果均明顯優(yōu)于非簽約居民，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革的三大政策目標(biāo)初顯成效。同時(shí)，家庭醫(yī)生整體在改革中對(duì)改革實(shí)施的預(yù)期信心尚可、參與改革的積極性較高，但個(gè)體差異明顯，而在個(gè)人—組織契合的三個(gè)維度中，能力自評(píng)得分較高、改革認(rèn)知水平一般、需求滿足程度較低

8、，尤其對(duì)工作回報(bào)最為不滿。
　　再次，基于簽約服務(wù)利用與供給的角度從社區(qū)居民和家庭醫(yī)生兩個(gè)層面驗(yàn)證檢驗(yàn)簽約服務(wù)開展的內(nèi)在動(dòng)力機(jī)制。通過(guò)對(duì)社區(qū)居民簽約意愿進(jìn)行回歸分析得出需求、知曉和評(píng)價(jià)是影響居民簽約的主要原因，而當(dāng)前簽約的發(fā)展空間較大。另一方面通過(guò)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證了通過(guò)提高家庭醫(yī)生的需求滿足和改革認(rèn)知水平可以借助工作預(yù)期的中介作用提高家庭醫(yī)生工作參與的積極性，而當(dāng)前需求滿足尤其是工作回報(bào)的提升空間最大。最后，將簽約服務(wù)的提供方