患者靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)下肢骨科手術(shù)患者胃腸道功能的影響.pdf

1、目的:術(shù)后疼痛是所有接受手術(shù)的患者最為關(guān)心的問(wèn)題之一,完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕術(shù)后患者的主觀痛苦和恐懼,還可以促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù),有效地預(yù)防術(shù)后慢性痛及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而降低醫(yī)療成本。但也有不少手術(shù)醫(yī)生報(bào)道術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)有很大影響,如腹脹、惡心、嘔吐等。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后胃腸道功能是否有影響尚存爭(zhēng)議。本課題擬比較目前常用的兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式即患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA patient-controlled intrav

2、enous analgesia)與硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA patient-controlled epidural analgesia)對(duì)下肢骨科手術(shù)患者胃腸道功能的影響。通過(guò)前瞻性研究,初步探討其影響機(jī)制。
　　 方法:本臨床研究為隨機(jī)、對(duì)照性研究。隨機(jī)選擇在全麻下?lián)衿谛邢轮强剖中g(shù)的病人80例,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),年齡18～45歲,體重于標(biāo)準(zhǔn)體重±10％范圍內(nèi),發(fā)育正常,心、肺、肝、腎等器官功能正常,無(wú)胃腸道疾病,無(wú)神經(jīng)精神疾病

3、,無(wú)內(nèi)分泌疾病,無(wú)長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史,無(wú)酗酒史,Hb>80g/L,凝血功能正常,符合以上條件的病例納入觀察。觀察時(shí)間內(nèi)因各種因?yàn)楦男衅渌樽砑盁o(wú)法行硬膜外穿刺的病例除外；術(shù)后肌注鎮(zhèn)痛藥及硬膜外導(dǎo)管脫落的病例除外。將80例病人分為4組,每組20例。Ⅰ組術(shù)后行病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),分兩亞組即:Ⅰ1組(鹽酸曲馬多+枸櫞酸芬太尼)、Ⅰ2組(鹽酸曲馬多+枸櫞酸芬太尼+鹽酸格拉司瓊),E組術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA),C組為空白對(duì)

4、照組不給任何鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛期間觀察記錄患者一般情況,鎮(zhèn)痛效果,患者夜間睡眠狀態(tài),胃腸道功能恢復(fù)情況(首次排氣時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、惡心嘔吐發(fā)生率)等項(xiàng)目。麻醉鎮(zhèn)痛實(shí)施:所有病人術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉100mg,阿托品0.5mg。入手術(shù)室前禁食10小時(shí),禁飲8小時(shí),入室后開(kāi)放靜脈通路給予復(fù)方乳酸林格氏液以20～30ml·Kg-1·h-1輸入,補(bǔ)充術(shù)前禁飲禁食欠缺的液體量。接Dash-4000監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧

5、飽和度及呼吸頻率的監(jiān)測(cè)。硬膜外鎮(zhèn)痛組病人先左側(cè)臥位,選擇相應(yīng)椎間隙穿刺,成功后向頭側(cè)置管3.5cm,先給2％鹽酸利多卡因3ml,5min后觀察:無(wú)腰麻現(xiàn)象、無(wú)局麻藥中毒早期反應(yīng)和出現(xiàn)麻醉平面后,行全麻插管。麻醉誘導(dǎo):咪唑安定0.04mg/kg,芬太尼2ug/kg,異丙酚2mg/kg,阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg依次靜脈注射快速誘導(dǎo),行氣管內(nèi)插管,用OHMEDA-7100型麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉維持:持續(xù)泵入異丙酚50-150μg·kg-1·m

6、in-1,瑞芬太尼0.05-0.2μg·kg-1·min-1,阿曲庫(kù)銨6μg·kg-1·min-1維持麻醉,并根據(jù)血壓和心率調(diào)節(jié)劑量。另外兩組按上面全麻步驟進(jìn)行。插管完成后即行手術(shù),麻醉及手術(shù)過(guò)程中心率(HR)低于55次/分給予阿托品0.3mg,收縮壓(SBP)低于80mmHg或低于麻醉前20％時(shí)視為低血壓給予麻黃素0.2mg/kg糾正。術(shù)中輸液以10～15ml·Kg-1·h-1的速度輸入乳酸林格氏液和6％羥乙基淀粉,晶膠比2:1。術(shù)后

7、鎮(zhèn)痛方法:術(shù)后Ⅰ組鎮(zhèn)痛液配方為:Ⅰ1組為鹽酸曲馬多20mg/kg+枸櫞酸芬太尼10ug/kg；Ⅰ2組為鹽酸曲馬多20mg/kg+枸櫞酸芬太尼10ug/kg+鹽酸格拉司瓊6mg,均用生理鹽水稀釋至150ml,行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),持續(xù)劑量(backgrounddose)為2ml/h,鎖定時(shí)間(lockouttime)15min,單次給藥劑量(bolus)0.5ml/次。于手術(shù)結(jié)束前30min給予負(fù)荷量曲馬多1.0mg/kg+鹽酸

8、格拉司瓊3mg；E組鎮(zhèn)痛液配方為:0.125％鹽酸羅派卡因+枸櫞酸芬太尼1ug/ml,溶液總量為150ml,稀釋液生理鹽水,行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA),持續(xù)劑量為2ml/h,鎖定時(shí)間15min,單次給藥劑量0.5ml/次。于手術(shù)結(jié)束前30min給予負(fù)荷量0.125％鹽酸羅派卡因4ml。C組為空白對(duì)照組,不給術(shù)后鎮(zhèn)痛。
　　 結(jié)果:1、四組患者術(shù)后的VAS評(píng)分的比較:術(shù)后第1、2天,各鎮(zhèn)痛組的VAS值明顯小于對(duì)照組,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)

9、意義,E組與Ⅰ1、Ⅰ2組的視覺(jué)模擬評(píng)分有顯著性的差異,E組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于Ⅰ1、Ⅰ2(P<0.01),而Ⅰ1、Ⅰ2組間視覺(jué)模擬評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后第3天,Ⅰ1、Ⅰ2組VAS值與對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P>0.05),E組與對(duì)照組及Ⅰ1、Ⅰ2組的VAS值有顯著性差異,鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于這三組(P<0.01)。而Ⅰ1、Ⅰ2組間視覺(jué)模擬評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。2、用X2分割法對(duì)四組患者夜間睡眠狀態(tài)進(jìn)行比較,C組術(shù)后

10、第1天的夜間睡眠狀態(tài)顯著差于其他三組(第1天X2=15.69,P<0.01)。其余各組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。第2天,第3天各組的夜間睡眠狀況均較好,無(wú)顯著差異(P>0.05)。3、四組患者術(shù)后胃腸道功能的比較:E組首次排氣時(shí)間較其他組顯著提前(P<0.01),Ⅰ2組首次排氣時(shí)間較Ⅰ1組和C組延后,差異有顯著性(P<0.01)。Ⅰ1組和C組首次排氣時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。E組胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較其他三組顯著提前(P<0.

11、01)。其余三組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。4、用X2分割法對(duì)四組患者的惡心、嘔吐率行兩兩比較,得出Ⅰ1組術(shù)后第1、2天的惡心嘔吐率顯著高于其他三組(P<0.01),其余各組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。第3天各組患者均無(wú)惡心嘔吐發(fā)生。
　　 結(jié)論:1、對(duì)于下肢骨科手術(shù)后患者,硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。2、硬膜外鎮(zhèn)痛能顯著的促進(jìn)下肢骨科手術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)。3、格拉司瓊能明顯減輕術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生,但延長(zhǎng)肛門(mén)首次排氣